提高国家退伍军人之家护理质量的实用试验 (TEAM EFFORT)

背景 VA 对一个急需帮助的苦苦挣扎的系统进行了大量投资：州立退伍军人之家。 州立退伍军人之家疗养院 (SVH) 照顾 51% 接受由 VA 支付的疗养院护理的退伍军人。 这 151 所房屋由各州拥有和经营，但由 65% 的 VA 资金建造，并由 VA 认证并提供大量财政支持。 入住率必须至少为 75% 的退伍军人；目前的平均入住率为 93% 退伍军人。 VA 在 2019 财年向 SVH 支付了 12 亿美元的每日津贴，预计到 24 财年将增加到 17 亿美元。 此外，自上次提交以来，退伍军人事务部宣布为 SVH 提供 10 亿美元的额外资金，以帮助应对这一流行病。 基于设施的护理现代化计划将 VA 领导的 SVH 监督整合到老年病学和扩展护理办公室内，每年额外增加 1300 万美元。 SVH 无疑是 VA 承诺照顾老年退伍军人的重要组成部分。

SVH 的居民人口比 VA 的社区生活中心或 VA 承包的社区疗养院的居民年龄大：几乎 50% 的 SVH 居民年龄在 84 岁以上（分别为 21% 和 24%）。 此外，78% 的 SVH 居民停留超过 100 天（相比之下，分别为 21% 和 30%）。 SVH 系统也不是中心化的。 SVH 缺乏与医院 QI 基础设施的联系，到目前为止，还缺乏与国家质量改进 (QI) 基础设施的联系。 然而，所有这些都遵循 VA SVH 的特定规定，并且很快将成为医疗保险和医疗补助认证中心。 国家级 SVH QI 也正在慢慢到来。

跌倒是一个关键的安全问题，而挤在一起作为一种干预措施很有希望。 这项研究的重点——任何类型的跌倒——代表了一项重要的质量和安全措施，这在 COVID 大流行期间也很有意义。 跌倒一直是向 VA 中央办公室报告最多的 SVH 相关问题简报。 在 2020 财年，75%（339 件中的 255 件）的内裤与跌倒有关。 对于老年人来说，跌倒是造成伤害和死亡的主要原因。 一项关于疗养院居民因外部原因过早死亡的大型数据库研究发现，82% 的人因跌倒而死。 跌倒是意外的，不是由于急性事件（癫痫发作、中风）或外力（推）造成的。 除了受伤之外，跌倒还会导致行动不便、功能下降和心理压力。 在疗养院，它们还会导致大量员工时间和成本增加。 然而，跌倒在很大程度上也是可以预防的，因此是干预的主要目标。

跌倒通常是由多种相互作用的因素引起的，例如年龄、认知障碍、慢性病、平衡障碍、下肢无力、药物和环境危害。 其中许多是可以修改的。 2020 年对疗养院跌倒预防干预措施的审查发现了一些有针对性的员工教育和多因素临床干预措施有效性的证据。 一项以员工为中心的干预措施在预防跌倒方面取得了成功，这就是挤作一团。 Huddles 是一种简短的站立式会议，旨在促进高效的信息交流。 疗养院和医院的研究已经通过使用跌倒后的聚会和一般的跌倒预防聚会来显着降低跌倒率。 例如，一项疗养院研究将跌倒率降低 37% 归因于引入定期以跌倒为重点的讨论会。 研究表明，这些聚在一起可以改善沟通和反思，增加护理和患者的参与度，并减少任务和协调错误。

SVH 的跌倒率很高。 这项研究的主要结果“护理期间跌倒”的 20 财年第三季度发生率为 55.4% 的居民，平均跨 4 个季度。 第 10 个到第 90 个百分位数范围很窄：44.4% 到 65.9%。 平均而言，SVH 中超过一半的居民每季度至少经历一次跌倒。

LOCK 计划是解决关键临床问题的循证解决方案。 LOCK 计划避免依赖国家甚至强大的地方现有 QI 基础设施。 相反，LOCK 计划本身教授基本的 QI 结构和过程，并帮助每个疗养院创建自己的 QI 结构和过程。 LOCK 代表 (1) 从亮点中学习，(2) 观察，(3) 小规模协作，以及 (4) 保持小规模，以小规模协作为基本要素。 LOCK 计划基于 4 项循证实践。 (1) 基于优势的学习：通过确定现有的解决方案（亮点）来克服障碍并取得成功，从而识别并从卓越表现（积极偏差）中学习。 (2) 观察：使用观察来研究工作系统内的人为因素并收集数据。 (3) 基于关系的团队：通过改变组织实践和使用一线员工挤在一起的关系动态来改善医疗保健结果。 (4) 效率：保持沟通的重点、直接和简短，并使变革工作的要素保持可管理。 该计划帮助多学科一线员工团队（护理、医生、家政、物理治疗等）共同识别和讨论风险因素，并使用快速循环 QI 技术来试点和监控他们的行动。 工作人员可能采取的行动因居民而异，可能包括药物审查、职业治疗、锻炼、社交和许多其他选择。

关系协调是实现持久改进的关键因素 关系协调是一个以证据为基础的框架，强调所有工作类型的员工必须通过高质量的互动和支持性关系联系起来，以创造一个让团队取得改进成果的环境。 具有高度关系协调的医疗保健组织（包括疗养院）可以获得更好的临床结果：更高的护理质量、更短的住院时间、更低的疼痛和更高的功能。 对于在医院和疗养院工作的员工，高度的关系协调与更高的工作满意度、更高的工作投入度和更少的倦怠相关。

目标 这项为期 4 年的混合（类型 2）有效性实施研究在 8 个 SVH 中使用实用的阶梯楔形随机试验设计，并依赖于关系协调理论和 RE-AIM 框架。

目标 1：本研究将使用主要和次要数据收集来调查 LOCK 计划在改善居民跌倒和其他居民临床结果（流动性、药物变化、约束和警报使用）以及工作人员的工作过程结果（工作满意度、工作投入、倦怠）。

目标 2：为了支持项目的成功实施，本研究将使用可复制的有效项目框架和多模式实施促进策略。 该计划的范围、采用和实施将使用混合方法进行评估。

目标 3：本研究将采用混合方法来评估干预后 3 个月、6 个月和 12 个月的项目维持（维护）程度以及各地点的维持可变性。

学习规划

复制有效的项目框架 本研究将使用复制有效的项目框架来检查特定地点的学习环境和实施障碍，重点放在实施前和实施阶段。 实施前侧重于实施准备和获得广泛支持。 它包括裁剪、定向、规划、培训和技术援助。 实施包括持续的支持、培训、评估和反馈。

招聘方式

SVH 招募和资格 该研究小组将与国家退伍军人之家协会 (NASVH) 合作招募 SVH。 NASVH 领导层将向 SVH 发送一封电子邮件，描述该研究。 研究团队将向 SVH 管理员发送一封后续电子邮件，邀请他们参与。 研究团队将继续发送电子邮件，直到达到至少 14 个 SVH 的池，研究团队将从中选择 8 个 SVH 的样本。

员工招聘 SVH 员工将通过研究团队成员的电子邮件、实地考察期间的亲自招聘以及使用研究人员编写的脚本在员工会议上招聘参与调查和定性访谈。

调查招募 研究团队将邀请参与调查的8家SVH中的所有SVH工作人员完成在线调查。 这项调查将在四个时间点进行：干预前、基线、干预后、6 个月和 12 个月的随访。

定性访谈招募 LOCK 计划实施访谈：研究团队将招募 LOCK 计划领导团队成员以及参与 huddles 的一线员工样本，在基线和干预后两个时间点参与半结构化定性访谈.

LOCK 计划维持访谈：此外，在 3 个月和 6 个月的跟进时间点，研究团队将对参与干预的主要 SVH 员工进行半结构化定性电话访谈。 其中包括 LOCK 计划领导团队成员和参与一线员工会议的员工。

居民招募 在两个时间点（基线和干预后），研究团队将对生活在参与的 SVH 中且有跌倒史的认知完整的退伍军人居民进行半结构化访谈。

干预实施

干预前阶段 - 培训和实施一线员工会议：领导团队将作为研究的内部促进者，负责在干预前和干预期间带头和支持员工实施 LOCK 计划。 在预干预阶段，调查人员将利用调查人员团队丰富的 VA 经验来教导领导团队如何开发和运行跨学科、关系协调的一线员工会议。

干预——以预防跌倒为重点的 LOCK 计划：干预从基线访视开始。 研究团队将为每个 SVH 的领导团队举办一次 4 小时的培训，内容涉及跌倒的风险因素，以及如何指导员工利用他们的一线员工小组不断识别跌倒风险最高的居民，探索居民的个人历史，并制定个性化的方案基于风险因素的行动计划。 工作人员将不断针对跌倒风险最高的居民进行流动的“观察”名单。 与复制有效计划框架一致，研究团队将指导团队教导员工使用持续 QI 方法来监控其行动计划的影响。 他们将使用观察和数据收集（包括环境评估）和跌倒后挤作一团来确定跌倒预防干预机会。

目标 1：主要数据收集、员工和居民员工调查：将通过电子邮件招募 SVH 员工进行研究调查。 将使用 VA 批准的在线调查门户电子数据捕获以电子方式管理调查。

住户聚在一起讨论：作为聚拢过程的一部分，工作人员将保留一份运行中的聚拢日志，其中包含讨论了哪些住户以及讨论原因的信息。 来自挤作一团日志的数据将用作过程度量，以确定如何使用挤作一团来关注可能有跌倒风险的居民。

居民访谈：研究小组的目标是在每个站点招募 3-5 名居民。 同意的居民将接受采访；录音将通过 IRB 批准的方法收集并逐字转录。

目标 2：数据收集工具 RE-AIM 评估概述 对于目标 2，LOCK 计划的实施将使用 RE-AIM 的前 4 个（范围、有效性、采用和实施）结构进行评估。

FRAME 为评估对干预措施的任何修改，研究人员在从站点获悉已进行修改时，将使用报告改编和修改增强框架 (FRAME) 检查表。

实施促进时间跟踪日志：该工具是通过 VA QUERI 拨款开发的，记录了实施促进工作中涉及的时间、活动和人员。 外部促进者将至少每周记录一次促进活动类型、沟通方式、与谁互动以及具体活动，从而收集有关调整和采用干预措施的信息。

关系协调调查：该调查要求参与者在关系协调的 7 个关键维度（沟通的频率、及时性、准确性和解决问题的性质；共同目标；共享知识；以及相互合作）上评价他们与自己和其他工作组的经历尊重）。

定性访谈：与领导团队和员工的 LOCK 计划实施访谈：研究团队开发了半结构化访谈指南，以关系协调和 RE-AIM 框架为基础。 该指南将评估参与者对 LOCK 计划的内容、结构和实施的印象；它如何影响员工互动；谁/没有参加，为什么；它如何影响居民结果，包括意外结果；实施它的障碍或促进因素；以及 SVH 如何维持它。

现场笔记：研究团队将在实地考察期间使用结构化模板收集现场笔记。 它捕捉非正式对话的一般印象以及物理布局和氛围、员工与员工互动、员工与居民互动、流程等的总体印象。

目标 2：主要数据收集，员工 LOCK 计划实施访谈：研究团队将招募 LOCK 计划领导团队成员以及参与会议的一线员工样本。 研究团队将使用以关系协调理论和 RE-AIM 为基础的半结构化定性访谈指南来检查实施和维持方面的差异，并分析障碍。

目标 3：其他特定于维持的工具 临床可持续性评估工具：为评估维持（维护），现场项目领导和研究团队成员将独立使用临床可持续性评估工具在干预前、基线、干预后和干预后 3、6 和 12 个月。

目标 3：数据收集 站点计划自我评估：每个站点都将完成一个自我评估工具，以评估团队在干预前、基线、干预后以及干预后 3、6 和 12 个月的表现。

LOCK 计划维持访谈：研究团队将对参与干预的关键 SVH 员工进行半结构化定性电话采访：现场领导团队成员和参与一线员工会议的员工 ..

数据分析

目标 1：定量数据分析 研究人员的主要结果将使用 MDS 指标“自入院/进入或再进入或先前评估以来的任何跌倒”对长期居住的居民进行测量。 调查人员将预测跌倒的可能性，并根据是否存在先前跌倒的情况来测试跌倒可能性的差异。 研究团队将评估跌倒可能性的变化，以比率表示为 SVH 的总可能性。 集群内和集群间数据将用于确定 LOCK 程序随时间推移的有效性。

分析级别将是嵌套在 SVH 中的单个 SVH 居民。 研究小组将使用多层次混合模型方法和广义线性混合模型或广义估计方程来检查研究人员在干预前到维持期间的主要结果的差异。 模型调整后的总跌倒可能性将在 SVH 级别报告为每 100 名居民跌倒的比率。

主要分析将是部分意向性治疗分析，使用参与者在 MDS 评估期间经历任何跌倒的比率作为结果。 所有接受过干预前评估的居民都将包括在内。 对于在研究期间出于任何原因离开 SVH 的居民，将使用多重插补来估计个人现有数据中的缺失数据，假设他们上次可用的评估没有变化，并结合基于观察数据的随机变异估计。 研究团队还将进行完整的案例分析（具有所有测量期间数据的个人）以测试主要分析结果的敏感性。

参与的 SVH 将被视为随机效应，居民聚集在 SVH 中。 分析将包括使用未调整和调整后模型的估计。 个人水平和 SVH 水平的特征将用于调整后的模型和 5% ( < .05) 的 I 类错误率，以识别统计上显着的关联。

将使用类似的方法来测试干预对次要结果的影响。 该分析将包括治疗效果分析的探索性异质性（差异分析中的差异），检查干预对有或没有谵妄和尿路感染的居民的相对影响。

目标 1：定性数据分析居民访谈：定性分析将包括由定性研究软件（例如 NVivo）促进的内容分析方法。 在居民访谈的情况下，主要分析师将首先通读 3 份文件，突出显示与相关关系协调结构相关的关键词和短语，因为它们与以下内容相关：(a) 与跌倒或差点跌倒相关的经历，( b) 与工作人员围绕跌倒和跌倒预防进行互动，(c) 跌倒和环境，(d) 住户感知的风险因素和跌倒预防促进因素，(e) 其他。

目标 2：关系协调调查数据分析 为了评估有效性，调查人员将使用在 3 个时间点收集的关系协调调查数据：干预前、干预结束后立即（干预后）和干预结束后 6 个月。 该研究将使用关系协调调查标准分析技术来计算 SVH 总分以及每个 SVH 工作组内部和之间的分数。

目标 2：定性数据分析 定性数据将使用定性研究软件（例如 NVivo）促进的内容分析方法进行分析。 一名定性团队成员将成为每个数据源的主要数据分析师。 主要分析师将首先阅读 3 份文件，突出显示与相关关系协调和 RE-AIM 结构相关的关键词和短语，因为它们与以下内容相关：(a) LOCK 程序的内容、结构或实施，(b ) 实施该计划的障碍或促进因素，(c) 系统级维持战略，(d) 改进建议，(e) 变革机制和调解人，以及 (f) 其他。 然后，主要分析师将创建这些数据的初步密码本。 第二位研究人员将使用相同的方法并创建类似的密码本。 分析完某个来源的所有数据后，主要分析师将创建一个内容分析汇总表。

目标 2：整合 研究团队将评估采用 RE-AIM 维度的实施情况，以将跨数据源的目标 2 发现汇总到站点之间的汇总矩阵中。

目标 3：数据分析 使用定量数据收集和访谈是对数据进行三角测量的重要机会。 评分者将站点级别的定性汇总表与定量结果相结合，以检查实施变化的模式和对有效性的影响。 研究团队将制定评级协议并进行全团队达成共识的讨论。 这将使研究人员能够在站点级别上整合有关 LOCK 程序随时间推移的进展的混合方法数据。 调查人员还将评估定量和定性结果之间的一致性，并寻找确认、扩展和不一致的领域。 主要目标是：1) 整合定量和定性研究结果，以确定维持的促进因素和障碍，以及 2) 以关系协调为指导，确定促进和阻碍实践。