Pragmatický pokus o zvýšení kvality péče ve státních domovech pro veterány (TEAM EFFORT)

Pozadí VA má velké investice do bojujícího systému, který naléhavě potřebuje pomoc: State Veterans Homes. Domovy s pečovatelskou službou pro státní veterány (SVH) pečují o 51 % všech veteránů, kteří dostávají pečovatelskou péči hrazenou VA. Těchto 151 domů je vlastněno a provozováno státy, ale postaveno s 65% financováním VA a certifikováno a významně finančně podporováno VA. Obsazenost musí být alespoň 75 % veteránů; aktuální průměrná obsazenost je 93 % veteránů. VA zaplatila ve fiskálním roce 19 SVH 1,2 miliardy dolarů v denních platbách, přičemž se očekává, že ve fiskálním roce 24 vzrostou na 1,7 miliardy dolarů. Kromě toho, od předchozího předložení, VA oznámila 1 miliardu dolarů v dodatečném financování pro SVH na pomoc s reakcemi na pandemii. A Plán modernizace péče na základě zařízení konsoliduje dohled nad SVH vedený VA v rámci Úřadu geriatrie a rozšířené péče s dodatečnými 13 miliony USD ročně. SVH jsou nepochybně kritickou součástí závazku VA pečovat o starší veterány.

Populace obyvatel SVH je starší než populace v komunitních centrech VA nebo v komunitních pečovatelských domech s VA: téměř 50 % obyvatel SVH je starších 84 let (ve srovnání s 21 % a 24 %). Kromě toho 78 % obyvatel SVH zůstává déle než 100 dní (ve srovnání s 21 % a 30 %). Systém SVH také není centralizovaný. SVH postrádají napojení na infrastrukturu QI nemocnic a dosud ani infrastrukturu pro zlepšování kvality (QI). Přesto všechny dodržují předpisy specifické pro VA SVH a brzy se stanou certifikovanými Centers for Medicare a Medicaid. Pomalu přichází také národní SVH QI.

Pády jsou kritickým bezpečnostním problémem a shluky jsou slibné jako zásah. Zaměření této studie – ať už jde o jakýkoli typ – představuje důležité opatření v oblasti kvality a bezpečnosti, které je také smysluplné během pandemie COVID. Pády jsou trvale nejčastěji hlášeným problémem souvisejícím se SVH, který byl zaslán centrále VA. Ve fiskálním roce 20 se 75 % (255 z 339) slipů týkalo pádů. U starších dospělých jsou pády hlavní příčinou zranění a smrti. Velká databázová studie předčasných úmrtí obyvatel pečovatelských domů z vnějších příčin zjistila, že 82 % bylo způsobeno pády. Pády jsou nezamýšlené, nejsou způsobeny akutními událostmi (záchvat, mrtvice) nebo vnějšími silami (tlačení). Kromě zranění mají pády za následek sníženou pohyblivost, funkční pokles a psychický stres. V domovech pro seniory také vedou k podstatnému zvýšení času personálu a zvýšení nákladů. Pádům se však také dá do značné míry předejít, a proto představují primární cíl pro intervence.

Pády jsou obvykle způsobeny více vzájemně se ovlivňujícími faktory, jako je věk, kognitivní poruchy, chronické stavy, poruchy rovnováhy, slabost dolních končetin, léky a environmentální rizika. Mnohé z nich jsou modifikovatelné. Přehled intervencí v oblasti prevence pádů v domovech pro seniory z roku 2020 našel důkazy o účinnosti některých cílených školení personálu a multifaktorových klinických intervencí. Jednou intervencí zaměřenou na personál s historií úspěchu v prevenci pádů je choulení. Pokec jsou krátké, samostatné schůzky, které usnadňují efektivní výměnu informací. Studie v pečovatelských ústavech a nemocnicích dosáhly významného snížení četnosti pádů pomocí schoulení po pádu a obecných pomůcek pro prevenci pádu. Jedna studie v pečovatelském domě například připisovala 37% snížení četnosti pádů zavedení pravidelných shybů zaměřených na pád. Studie naznačují, že tyto shluky zlepšují komunikaci a reflexi, zvyšují zapojení ošetřovatelů a pacientů a snižují chyby v úkolech a koordinaci.

SVH mají vysokou míru pádu. Primární výsledek této studie „pokles během epizody péče“ měl míru FY20 Q3, v průměru za 4 čtvrtletí, 55,4 % rezidentů. Rozsah 10. až 90. percentilu byl úzký: 44,4 % až 65,9 %. V průměru více než polovina obyvatel v SVH zažije alespoň jeden pád za čtvrtletí.

Program LOCK je řešení založené na důkazech pro řešení kritických klinických problémů. Program LOCK se vyhýbá spoléhání se na národní nebo dokonce silnou místní již existující infrastrukturu QI. Místo toho samotný program LOCK učí základní struktury a procesy QI a pomáhá každému pečovatelskému domu vytvořit si vlastní. LOCK znamená (1) Učte se ze světlých míst, (2) Pozorujte, (3) Spolupracujte v pokecu a (4) Udržujte si to nabité, přičemž základním prvkem je spolupráce v pokecu. Program LOCK je založen na 4 praktikách založených na důkazech. (1) Učení založené na silných stránkách: identifikace a učení se z výjimečného výkonu (pozitivní odchylka) určením již existujících řešení (světlá místa) pro překonání překážek a dosažení úspěchu. (2) Pozorování: využití pozorování ke studiu lidských faktorů v rámci pracovního systému a sběru dat. (3) Týmy založené na vztazích: zlepšení výsledků zdravotní péče změnou organizačních postupů a dynamiky vztahů pomocí shlukování zaměstnanců v první linii. (4) Efektivita: udržování cílené, přímé a stručné komunikace a udržování zvládnutelných prvků úsilí o změnu. Program pomáhá multidisciplinárním týmům předních zaměstnanců (ošetřovatelství, lékař, úklid, fyzikální terapie atd.) spolupracovat při identifikaci a diskuzi o rizikových faktorech a používat techniky rychlého cyklu QI k pilotování a monitorování jejich činností. Opatření, která mohou zaměstnanci podniknout, jsou individuální pro klienta a mohou zahrnovat kontrolu léků, pracovní terapii, cvičení, socializaci a řadu dalších možností.

Vztahová koordinace představuje kritickou složku pro dosažení trvalého zlepšení Vztahová koordinace je rámec založený na důkazech zdůrazňující, že zaměstnanci všech typů pracovních míst musí být propojeni vysoce kvalitními interakcemi a podpůrnými vztahy, aby se vytvořilo prostředí, ve kterém týmy dosahují lepších výsledků. Zdravotnické organizace – včetně pečovatelských domů – s vysokou koordinací vztahů dosahují lepších klinických výsledků: vyšší kvality péče, kratší délky pobytu, nižší bolesti a lepší funkčnosti. Pro personál pracující v nemocnicích a pečovatelských domech je vysoká koordinace vztahů spojena s větší spokojeností s prací, větším pracovním nasazením a menším vyhořením.

Cíle Tato čtyřletá hybridní (Typ 2) studie efektivity-implementace využívá pragmatický návrh randomizované studie se stupňovitým klínem u 8 SVH a opírá se o teorii relační koordinace a rámec RE-AIM.

Cíl 1: Tato studie bude využívat primární a sekundární sběr dat ke zkoumání účinnosti programu LOCK při zlepšování rezidentních pádů a dalších rezidentských klinických výsledků (mobilita, změny léků, omezení a užívání alarmů) a výsledků pracovního procesu pro zaměstnance (pracovní pozice spokojenost, pracovní nasazení, syndrom vyhoření).

Cíl 2: Pro podporu úspěšné implementace programu bude tato studie využívat replikující se efektivní programový rámec a multimodální implementační facilitační strategie. Dosah, přijetí a implementace programu budou hodnoceny pomocí smíšených metod.

Cíl 3: Tato studie bude využívat smíšené metody k posouzení rozsahu udržení programu (údržby) 3, 6 a 12 měsíců po intervenci a variability udržení mezi lokalitami.

Studovat design

Replikování rámce efektivních programů Tato studie bude používat rámec replikujících se účinných programů k prozkoumání kontextu učení specifického pro dané místo a bariér implementace se zaměřením na předimplementační a implementační fáze. Předimplementace se zaměřuje na přípravu implementace a získání širokého buy-inu. Zahrnuje šití na míru, orientaci, plánování, školení a technickou pomoc. Implementace zahrnuje průběžnou podporu, školení, hodnocení a zpětnou vazbu.

Metody náboru

Nábor SVH a způsobilost Studijní tým bude spolupracovat s Národní asociací státních domovů veteránů (NASVH) na náboru SVH. Vedení NASVH zašle SVH e-mail s popisem studie. Studijní tým zašle následný e-mail administrátorům SVH a požádá je o účast. Studijní tým bude pokračovat v zasílání e-mailů, dokud nebude dosaženo fondu alespoň 14 SVH, ze kterého výzkumný tým vybere vzorek 8 SVH.

Nábor zaměstnanců Zaměstnanci SVH budou přijímáni pro účast v průzkumu a zapojení do kvalitativních rozhovorů prostřednictvím e-mailů od členů studijního týmu, osobně během návštěv na místě a na schůzkách zaměstnanců pomocí skript napsaných výzkumnými pracovníky.

Nábor do průzkumu Výzkumný tým pozve všechny zaměstnance SVH z 8 zúčastněných SVH k vyplnění online průzkumů. Tento průzkum bude probíhat ve čtyřech časových bodech: před intervencí, základní stav, po intervenci, 6- a 12měsíční sledování.

Nábor na kvalitativní pohovor Rozhovory s implementací programu LOCK: Výzkumný tým přijme členy vedoucího týmu programu LOCK a také vzorek zaměstnanců v první linii, kteří se účastnili shluků, aby se zúčastnili polostrukturovaných kvalitativních rozhovorů ve dvou časových bodech: základní a po intervenci. .

LOCK Program Sustainment rozhovory: Kromě toho ve 3měsíčních a 6měsíčních následných časových bodech bude studijní tým provádět polostrukturované kvalitativní telefonické rozhovory s klíčovými pracovníky SVH zapojenými do intervence. Patří mezi ně členové vedoucího týmu programu LOCK a zaměstnanci, kteří se účastnili setkání zaměstnanců v první linii.

Nábor rezidentů Ve dvou časových bodech (základní a po intervenci) provede výzkumný tým polostrukturované rozhovory s kognitivně intaktními veterány žijícími v zúčastněných SVH, kteří mají v minulosti pád.

Implementace intervence

Fáze před intervencí – Školení a zavádění skupin zaměstnanců v první linii: Vedoucí tým bude sloužit jako interní facilitátoři studie, odpovědní za vedení a podporu personálu při zavádění programu LOCK během období před intervencí i intervencí. Ve fázi před intervencemi využijí vyšetřovatelé rozsáhlé zkušenosti VA týmu vyšetřovatelů k tomu, aby naučili vedoucí tým, jak rozvíjet a provozovat mezioborové, vztahově koordinované frontové skupiny zaměstnanců.

Intervence - LOCK program zaměřený na prevenci pádů: Intervence začíná na základní návštěvě. Výzkumný tým uspořádá 4hodinové školení pro každý vedoucí tým SVH o rizikových faktorech pádu a o tom, jak vést zaměstnance, aby využívali jejich shluky zaměstnanců v přední linii, aby neustále identifikovali obyvatele s nejvyšším rizikem pádu, prozkoumali osobní historii obyvatel a vyvinuli individualizované akční plány založené na rizikových faktorech. Zaměstnanci se budou neustále zaměřovat na proměnlivý „sledovací“ seznam obyvatel s nejvyšším rizikem pádu. V souladu s replikujícím se efektivním programovým rámcem bude výzkumný tým vést týmy k tomu, aby naučili zaměstnance používat kontinuální metody QI ke sledování dopadu jejich akčních plánů. Budou využívat pozorování a shromažďování dat, včetně hodnocení životního prostředí, a shlukování po pádu k identifikaci příležitostí k prevenci pádu.

CÍL 1: Primární sběr dat, personální a rezidentní Průzkumy zaměstnanců: Zaměstnanci SVH budou přijímáni pro výzkumná šetření prostřednictvím e-mailu. Průzkumy budou prováděny elektronicky pomocí elektronického sběru dat online průzkumného portálu schváleného VA.

Obyvatelé diskutující v pokecu: V rámci procesu shlukování budou zaměstnanci vést průběžný protokol pokecu, který obsahuje informace o tom, o kterých obyvatelích se diskutuje a proč. Data z protokolů shluků budou použita jako procesní opatření k určení toho, jak se shluky používají k zaměření na obyvatele potenciálně ohrožené pádem.

Rozhovory s rezidenty: Studijní tým se zaměří na nábor 3–5 rezidentů na místo. Obyvatelé se souhlasem budou dotazováni; zvukové nahrávky budou shromažďovány metodami schválenými IRB a přepsány doslovně.

CÍL 2: Nástroje sběru dat Přehled hodnocení RE-AIM Pro Cíl 2 bude implementace programu LOCK hodnocena pomocí prvních 4 konstruktů RE-AIM (dosah, efektivita, přijetí a implementace).

FRAME K posouzení jakýchkoli úprav zásahu použijí výzkumní pracovníci kontrolní seznam rámců pro hlášení adaptací a modifikací (FRAME), když se z webů dozví, že byly provedeny úpravy.

Záznam sledování času usnadnění implementace: Tento nástroj, vyvinutý prostřednictvím grantu VA QUERI, dokumentuje čas, aktivity a personál zapojený do úsilí o usnadnění implementace. Externí facilitátoři budou alespoň jednou týdně zaznamenávat typ facilitační akce, způsob komunikace, s kým interagovali, a konkrétní aktivity, čímž také shromažďují informace o přizpůsobení a přijetí intervence.

Průzkum koordinace vztahů: Průzkum žádá účastníky, aby ohodnotili své zkušenosti s vlastními a jinými pracovními skupinami podle 7 klíčových dimenzí koordinace vztahů (frekvence, včasnost, přesnost a povaha komunikace při řešení problémů; sdílené cíle; sdílené znalosti; a vzájemný spolupracovník respekt).

Kvalitativní rozhovory: LOCK Rozhovory s vedoucím týmem a zaměstnanci při implementaci programu: Výzkumný tým vyvinul semistrukturovaného průvodce rozhovory s podporou vztahové koordinace a rámce RE-AIM. Průvodce posoudí dojmy účastníků z obsahu, struktury a implementace programu LOCK; jak to ovlivnilo interakce zaměstnanců; kdo se zúčastnil/nezúčastnil a proč; jak to ovlivnilo rezidentní výsledky, včetně neočekávaných výsledků; překážky nebo zprostředkovatelé jeho provádění; a jak to SVH udržela.

Poznámky z terénu: Výzkumný tým bude shromažďovat terénní poznámky během návštěv na místě pomocí strukturované šablony. Zachycuje obecné dojmy z neformálních rozhovorů a celkové dojmy z fyzického uspořádání a atmosféry, interakcí mezi zaměstnanci a zaměstnanci, interakcí mezi zaměstnanci a obyvateli, procesů atd.

CÍL 2: Primární sběr dat, rozhovory se zaměstnanci Programu LOCK Implementační rozhovory: Výzkumný tým přijme členy vedoucího týmu programu LOCK a také vzorek zaměstnanců v první linii, kteří se účastnili shluků. Výzkumný tým použije polostrukturovaného kvalitativního průvodce rozhovorem, který vychází z teorie vztahové koordinace a RE-AIM, aby prozkoumal variace v implementaci a udržení a pro analýzu bariér.

CÍL 3: Další nástroje specifické pro udržitelnost Nástroj klinického hodnocení udržitelnosti: K posouzení udržitelnosti (údržby) budou vedení programu na místě a členové výzkumného týmu nezávisle používat nástroj pro hodnocení klinické udržitelnosti k hodnocení míst před intervencí, základní linií, po intervenci a 3, 6 a 12 měsíců po intervenci.

CÍL 3: Sběr dat Sebehodnocení programu na místě: Každé pracoviště dokončí sebehodnotící nástroj k posouzení výkonu týmu před intervencí, základní linií, po intervenci a 3, 6 a 12 měsíců po intervenci.

Udržovací rozhovory v programu LOCK: Výzkumný tým provede polostrukturované kvalitativní telefonické rozhovory s klíčovými zaměstnanci SVH zapojenými do intervence: členy týmu vedoucího pracoviště a zaměstnanci, kteří se účastnili shluků zaměstnanců v první linii.

Analýza dat

CÍL 1: Kvantitativní analýza dat Primární výsledek vyšetřovatelů bude měřen pomocí ukazatele MDS „jakékoli pády od přijetí/vstupu nebo opětovného vstupu nebo předchozího hodnocení“ u dlouhodobě pobývajících rezidentů. Vyšetřovatelé budou předpovídat pravděpodobnost pádu a testovat rozdíly v pravděpodobnosti pádu vzhledem k přítomnosti nebo nepřítomnosti předchozích pádů. Výzkumný tým vyhodnotí změnu v pravděpodobnosti pádu, vyjádřenou jako souhrnná pravděpodobnost pro SVH z hlediska míry. K určení účinnosti programu LOCK v průběhu času budou použita data v rámci a mezi clustery.

Úroveň analýzy bude individuální rezident SVH vnořený do SVH. Výzkumný tým bude zkoumat rozdíly v primárních výsledcích vyšetřovatelů v průběhu období před intervencí prostřednictvím udržovacích období pomocí víceúrovňového přístupu smíšených modelů a buď zobecněných lineárních smíšených modelů, nebo zobecněných odhadových rovnic. Souhrnná modelově upravená pravděpodobnost pádů bude vykazována na úrovni SVH jako míra jakéhokoli pádu na 100 obyvatel.

Primární analýzou bude částečná analýza záměru k léčbě využívající jako výsledek míru účastníků, kteří zažili jakýkoli pád během období hodnocení MDS. Budou zahrnuti všichni obyvatelé s předintervenčním hodnocením. U rezidentů, kteří z jakéhokoli důvodu opustí SVH během studie, bude k odhadu chybějících dat ze stávajících dat jednotlivců použita vícenásobná imputace za předpokladu, že se od jejich posledního dostupného hodnocení nezmění, a začlení se odhad náhodné variace na základě pozorovaných dat. Výzkumný tým také provede kompletní případovou analýzu (jednotlivci s daty ze všech období měření), aby otestoval citlivost výsledků primární analýzy.

Zúčastněné SVH budou považovány za náhodné efekty s rezidenty seskupenými v rámci SVH. Analýza bude zahrnovat odhady pomocí neupravených i upravených modelů. Charakteristiky na úrovni jednotlivce a na úrovni SVH budou použity v upravených modelech a chybovost typu I 5 % (< 0,05) k identifikaci statisticky významných souvislostí.

Podobný přístup bude použit k testování dopadu intervence na sekundární výsledky. Analýza bude zahrnovat průzkumnou analýzu heterogenity účinků léčby (rozdíl v rozdílové analýze) zkoumající relativní účinek intervence na pacienty s deliriem a infekcí močových cest a bez nich.

CÍL 1: Kvalitativní analýza dat Rozhovory s rezidenty: Kvalitativní analýza bude zahrnovat přístup k obsahové analýze usnadněný kvalitativním výzkumným softwarem (např. NVivo). V případě rozhovorů s rezidenty si primární analytik nejprve přečte 3 dokumenty, zdůrazní klíčová slova a fráze, které se týkají příslušných konstruktů vztahové koordinace, protože se vztahují k následujícímu: (a) zážitky související s pádem nebo téměř pádem, ( b) interakce s personálem ohledně pádů a prevence pádů, c) pády a prostředí, d) rizikové faktory vnímané obyvateli a facilitátoři prevence pádů, e) jiné.

CÍL 2: Analýza dat relačního koordinačního průzkumu K posouzení účinnosti použijí vyšetřovatelé data z relačního koordinačního průzkumu shromážděná ve 3 časových bodech: před intervencí, bezprostředně po skončení intervence (po intervenci) a 6 měsíců po skončení intervence. Studie bude používat standardní analytické techniky Relational Coordination Survey pro výpočet celkových skóre SVH a také skóre pro každou pracovní skupinu SVH a mezi nimi.

CÍL 2: Kvalitativní analýza dat Kvalitativní data budou analyzována za použití přístupu obsahové analýzy, který umožňuje kvalitativní výzkumný software (např. NVivo). Jeden kvalitativní člen týmu bude primárním datovým analytikem pro každý datový zdroj. Primární analytik si nejprve přečte 3 dokumenty a zvýrazní klíčová slova a fráze, které se týkají příslušné vztahové koordinace a konstruktů RE-AIM, pokud se týkají následujícího: (a) obsahu, struktury nebo implementace programu LOCK, (b ) překážky nebo facilitátoři implementace programu, (c) strategie pro udržení na úrovni systému, (d) návrhy na zlepšení, (e) mechanismy a zprostředkovatelé změny a (f) jiné. Primární analytik pak vytvoří předběžný číselník těchto dat. Druhý výzkumník použije stejné metody a vytvoří podobnou kódovou knihu. Když byla všechna data analyzována pro zdroj, primární analytik vytvoří souhrnnou tabulku obsahové analýzy.

CÍL 2: Konsolidace Výzkumný tým posoudí implementaci s využitím dimenzí RE-AIM, aby shrnul zjištění Cíle 2 napříč datovými zdroji do souhrnné matice podle lokalit a mezi nimi.

CÍL 3: Analýza dat Použití kvantitativního sběru dat a rozhovorů představuje klíčovou příležitost k triangulaci dat. Hodnotitelé zkombinují kvalitativní souhrnné tabulky na úrovni lokality v kombinaci s kvantitativními výsledky, aby prozkoumali vzorce variací implementace a dopady na efektivitu. Výzkumný tým vypracuje protokol pro hodnocení a povede diskuse v celém týmu, aby bylo dosaženo konsensu. To umožní integraci dat smíšených metod vyšetřovatelů o průběhu programu LOCK v průběhu času na úrovni lokality. Vyšetřovatelé také posoudí koherenci mezi kvantitativními a kvalitativními výsledky a budou hledat oblasti potvrzení, rozšíření a nesouladu. Primárními cíli bude: 1) integrovat kvantitativní a kvalitativní zjištění k identifikaci facilitátorů a překážek udržení a 2) identifikace usnadňujících a omezujících praktik s využitím vztahové koordinace jako vodítka.