Essai pragmatique pour améliorer la qualité des soins dans les foyers pour anciens combattants de l'État (TEAM EFFORT)

Contexte VA est fortement investi dans un système en difficulté qui a un besoin urgent d'aide : State Veterans Homes. Les maisons de retraite des anciens combattants de l'État (SVH) prennent en charge 51% de tous les anciens combattants recevant des soins en maison de retraite payés par VA. Ces 151 maisons sont détenues et exploitées par les États, mais construites avec un financement de 65% VA et certifiées et substantiellement soutenues financièrement par VA. L'occupation doit être d'au moins 75 % d'anciens combattants ; l'occupation moyenne actuelle est de 93 % d'anciens combattants. VA a versé 1,2 milliard de dollars au cours de l'exercice 2019 aux SVH en indemnités journalières, qui devraient augmenter d'ici l'exercice 24 pour atteindre 1,7 milliard de dollars. De plus, depuis la soumission précédente, la VA a annoncé 1 milliard de dollars de financement supplémentaire pour SVH pour aider à répondre à la pandémie. Et le plan de modernisation des soins en établissement consolide la surveillance SVH dirigée par VA au sein du Bureau de la gériatrie et des soins prolongés, avec 13 millions de dollars supplémentaires par an. Les SVH sont sans aucun doute un élément essentiel de l'engagement de VA à prendre soin des anciens combattants âgés.

La population résidente de SVH est plus âgée que celle des centres de vie communautaire de VA ou des maisons de soins infirmiers communautaires sous contrat avec VA : près de 50 % des résidents de SVH ont plus de 84 ans (contre 21 % et 24 %, respectivement). De plus, 78 % des résidents de SVH séjournent plus de 100 jours (contre respectivement 21 % et 30 %). Le système SVH n'est pas non plus centralisé. Les SVH manquent de connexion aux infrastructures hospitalières d'AQ et, jusqu'à présent, d'une infrastructure nationale d'amélioration de la qualité (AQ). Pourtant, tous suivent les réglementations spécifiques à VA SVH et deviendront bientôt des centres certifiés Medicare et Medicaid. Un QI SVH national arrive également lentement.

Les chutes sont un problème de sécurité critique et les rassemblements sont prometteurs en tant qu'intervention. L'objectif de cette étude - les chutes de tout type - représente une mesure de qualité et de sécurité importante qui est également significative pendant la pandémie de COVID. Les chutes sont systématiquement le dossier sur les problèmes liés à la SVH le plus signalé au bureau central de VA. Au cours de l'exercice 2020, 75 % (255 sur 339) des mémoires concernaient des chutes. Pour les personnes âgées, les chutes sont une des principales causes de blessures et de décès. Une vaste étude de base de données sur les décès prématurés de résidents de maisons de soins infirmiers dus à des causes externes a révélé que 82% étaient dus à des chutes. Les chutes ne sont pas intentionnelles et ne sont pas dues à des événements aigus (convulsion, accident vasculaire cérébral) ou à des forces externes (poussée). En plus des blessures, les chutes entraînent une mobilité réduite, un déclin fonctionnel et un stress psychologique. Dans les maisons de retraite, elles entraînent également des augmentations substantielles du temps du personnel et des coûts. Pourtant, les chutes sont également largement évitables et représentent donc une cible privilégiée pour les interventions.

Les chutes sont généralement causées par de multiples facteurs en interaction, tels que l'âge, les troubles cognitifs, les maladies chroniques, les troubles de l'équilibre, la faiblesse des membres inférieurs, les médicaments et les risques environnementaux. Beaucoup d'entre eux sont modifiables. Une revue de 2020 des interventions de prévention des chutes dans les maisons de retraite a trouvé des preuves de l'efficacité de certaines interventions ciblées de formation du personnel et d'interventions cliniques multifactorielles. Une intervention axée sur le personnel avec un historique de succès dans la prévention des chutes est le caucus. Les caucus sont de brèves réunions debout pour faciliter un échange d'informations efficace. Des études dans des maisons de soins infirmiers et des hôpitaux ont permis de réduire considérablement les taux de chute grâce à des réunions post-chute et à des réunions générales de prévention des chutes. Une étude sur les maisons de soins infirmiers, par exemple, a attribué une réduction de 37 % des taux de chute à l'introduction de caucus réguliers axés sur les chutes. Des études indiquent que ces caucus améliorent la communication et la réflexion, augmentent la participation des soins infirmiers et des patients et réduisent les erreurs de tâche et de coordination.

Les SVH ont des taux élevés de chute. Le critère de jugement principal de cette étude, à savoir "chute pendant l'épisode de soins", avait un taux de 55,4 % des résidents pour l'exercice 20 au troisième trimestre, en moyenne sur 4 trimestres. La fourchette du 10e au 90e centile était étroite : 44,4 % à 65,9 %. En moyenne, plus de la moitié des résidents d'une SVH subissent au moins une chute par trimestre.

Le programme LOCK est une solution fondée sur des données probantes pour résoudre les problèmes cliniques critiques. Le programme LOCK évite de dépendre d'une infrastructure d'amélioration de la qualité préexistante nationale ou même locale solide. Au lieu de cela, le programme LOCK lui-même enseigne les structures et les processus fondamentaux de l'AQ et aide chaque foyer de soins à créer les siens. LOCK signifie (1) Apprendre des points lumineux, (2) Observer, (3) Collaborer dans les caucus et (4) Garder la taille d'une bouchée, avec la collaboration en caucus comme élément fondamental. Le programme LOCK est basé sur 4 pratiques fondées sur des preuves. (1) Apprentissage basé sur les forces : identification et apprentissage à partir de performances exceptionnelles (déviance positive) en identifiant des solutions déjà existantes (points positifs) pour surmonter les obstacles et réussir. (2) Observation : utiliser l'observation pour étudier les facteurs humains au sein d'un système de travail et recueillir des données. (3) Équipes basées sur les relations : améliorer les résultats des soins de santé en modifiant les pratiques organisationnelles et la dynamique relationnelle grâce au regroupement du personnel de première ligne. (4) Efficacité : garder une communication ciblée, directe et brève et garder les éléments d'un effort de changement gérables. Le programme aide les équipes multidisciplinaires du personnel de première ligne (infirmières, médecins, femmes de ménage, physiothérapeutes, etc.) à travailler ensemble pour identifier et discuter des facteurs de risque et à utiliser des techniques d'AQ à cycle rapide pour piloter et surveiller leurs actions. Les mesures que le personnel pourrait prendre sont individualisées pour le résident et peuvent inclure l'examen des médicaments, l'ergothérapie, l'exercice, la socialisation et une foule d'autres options.

La coordination relationnelle représente l'ingrédient essentiel pour parvenir à une amélioration durable La coordination relationnelle est un cadre fondé sur des preuves soulignant que le personnel de tous les types d'emploi doit être connecté par des interactions de haute qualité et des relations de soutien pour créer un environnement dans lequel les équipes obtiennent de meilleurs résultats. Les organisations de soins de santé, y compris les maisons de retraite, avec une coordination relationnelle élevée obtiennent de meilleurs résultats cliniques : une meilleure qualité de soins, une durée de séjour plus courte, moins de douleur et un meilleur fonctionnement. Pour le personnel travaillant dans les hôpitaux et les maisons de soins infirmiers, une coordination relationnelle élevée est associée à une plus grande satisfaction au travail, un plus grand engagement au travail et moins d'épuisement professionnel.

Objectifs Cette étude hybride efficacité-mise en œuvre de 4 ans (Type 2) utilise une conception pragmatique d'essai randomisé en gradins dans 8 SVH et s'appuie sur la théorie de la coordination relationnelle et le cadre RE-AIM.

Objectif 1 : Cette étude utilisera la collecte de données primaires et secondaires pour étudier l'efficacité du programme LOCK à améliorer les chutes des résidents et d'autres résultats cliniques des résidents (mobilité, changements de médicaments, contention et utilisation d'alarmes) et les résultats des processus de travail pour le personnel (travail satisfaction, engagement au travail, épuisement professionnel).

Objectif 2 : Pour soutenir la mise en œuvre réussie du programme, cette étude utilisera le cadre de programmes efficaces de reproduction et les stratégies de facilitation de la mise en œuvre multimodale. La portée, l'adoption et la mise en œuvre du programme seront évaluées à l'aide de méthodes mixtes.

Objectif 3 : Cette étude utilisera des méthodes mixtes pour évaluer l'étendue du maintien du programme (entretien) à 3, 6 et 12 mois après l'intervention et la variabilité du maintien entre les sites.

Étudier le design

Cadre de programmes efficaces reproduisant Cette étude utilisera le cadre de programmes efficaces reproduisant pour examiner le contexte d'apprentissage spécifique au site et les obstacles à la mise en œuvre, en se concentrant sur les phases de pré-mise en œuvre et de mise en œuvre. La pré-mise en œuvre se concentre sur la préparation de la mise en œuvre et l'obtention d'une large adhésion. Il englobe la confection, l'orientation, la planification, la formation et l'assistance technique. La mise en œuvre comprend un soutien continu, une formation, une évaluation et une rétroaction.

Méthodes de recrutement

Recrutement et éligibilité des SVH L'équipe de l'étude travaillera avec l'Association nationale des foyers d'anciens combattants de l'État (NASVH) pour recruter des SVH. La direction de NASVH enverra un e-mail aux SVH décrivant l'étude. L'équipe de l'étude enverra un e-mail de suivi aux administrateurs de SVH, leur demandant de participer. L'équipe d'étude continuera à envoyer des courriels jusqu'à ce qu'un groupe d'au moins 14 SVH soit atteint, à partir duquel l'équipe de recherche choisira un échantillon de 8 SVH.

Recrutement du personnel Les employés de SVH seront recrutés pour participer à l'enquête et aux entretiens qualitatifs par e-mails des membres de l'équipe d'étude, en personne lors des visites de site et lors des réunions du personnel à l'aide de scripts rédigés par le personnel de recherche.

Recrutement par sondage L'équipe de recherche invitera tout le personnel des SVH des 8 SVH participantes à répondre à des sondages en ligne. Cette enquête sera administrée à quatre moments : pré-intervention, ligne de base, post-intervention, suivi à 6 et 12 mois.

Recrutement d'entretiens qualitatifs Entretiens de mise en œuvre du programme LOCK : l'équipe de recherche recrutera les membres de l'équipe de direction du programme LOCK ainsi qu'un échantillon de membres du personnel de première ligne qui ont participé aux caucus pour participer à des entretiens qualitatifs semi-structurés à deux moments : au départ et après l'intervention. .

Entretiens de maintien du programme LOCK : En outre, aux points de suivi de 3 et 6 mois, l'équipe de l'étude mènera des entretiens téléphoniques qualitatifs semi-structurés avec le personnel clé de SVH impliqué dans l'intervention. Il s'agit notamment des membres de l'équipe de direction du programme LOCK et du personnel qui ont participé aux réunions du personnel de première ligne.

Recrutement des résidents À deux moments (initial et post-intervention), l'équipe de recherche mènera des entrevues semi-structurées avec des résidents vétérans cognitivement intacts vivant dans les SVH participantes qui ont des antécédents de chute.

Mise en œuvre des interventions

Phase de pré-intervention - Formation et mise en œuvre des caucus du personnel de première ligne : L'équipe de direction servira de facilitateurs internes de l'étude, responsables de diriger et de soutenir le personnel dans la mise en œuvre du programme LOCK pendant les périodes de pré-intervention et d'intervention. Dans la phase de pré-intervention, les enquêteurs utiliseront la vaste expérience VA de l'équipe des enquêteurs pour enseigner à l'équipe de direction comment développer et gérer des caucus de personnel de première ligne interdisciplinaires et coordonnés sur le plan relationnel.

Intervention - Programme LOCK axé sur la prévention des chutes : L'intervention débute à la visite de référence. L'équipe de recherche organisera une formation de 4 heures pour l'équipe de direction de chaque SVH sur les facteurs de risque de chute et sur la manière de guider le personnel pour qu'il utilise ses groupes de personnel de première ligne pour identifier en permanence les résidents les plus à risque de chute, explorer les histoires personnelles des résidents et développer des plans d'action en fonction des facteurs de risque. Le personnel ciblera en permanence une liste de « surveillance » fluide des résidents les plus à risque de chute. Conformément au cadre de programmes efficaces de reproduction, l'équipe de recherche guidera les équipes pour enseigner au personnel à utiliser des méthodes d'AQ continues pour surveiller l'impact de leurs plans d'action. Ils utiliseront l'observation et la collecte de données, y compris les évaluations environnementales, et le regroupement après une chute pour identifier les opportunités d'intervention de prévention des chutes.

OBJECTIF 1 : Collecte de données primaires, enquêtes auprès du personnel et des résidents : le personnel de SVH sera recruté pour des enquêtes de recherche par courrier électronique. Les sondages seront administrés par voie électronique à l'aide d'un portail de sondage en ligne approuvé par VA.

Résidents discutés dans les caucus : Dans le cadre du processus de caucus, le personnel tiendra un journal de caucus en cours d'exécution qui contient des informations sur les résidents qui font l'objet de discussions et pourquoi. Les données des journaux de caucus seront utilisées comme mesures de processus pour déterminer comment les caucus sont utilisés pour se concentrer sur les résidents potentiellement à risque de chute.

Entretiens avec les résidents : L'équipe chargée de l'étude visera à recruter 3 à 5 résidents par site. Les résidents consentants seront interviewés; les enregistrements audio seront collectés via des méthodes approuvées par la CISR et transcrits textuellement.

OBJECTIF 2 : Instruments de collecte de données Vue d'ensemble de l'évaluation RE-AIM Pour l'objectif 2, la mise en œuvre du programme LOCK sera évaluée à l'aide des 4 premiers concepts RE-AIM (portée, efficacité, adoption et mise en œuvre).

FRAME Pour évaluer toute modification apportée à l'intervention, le personnel de recherche utilisera une liste de contrôle FRAME (Cadre de notification des adaptations et modifications améliorées) lorsqu'il apprendra des sites que des modifications ont été apportées.

Journal de suivi du temps de facilitation de la mise en œuvre : cet outil, développé grâce à une subvention VA QUERI, documente le temps, les activités et le personnel impliqué dans les efforts de facilitation de la mise en œuvre. Les animateurs externes enregistreront, au moins une fois par semaine, le type d'événement d'animation, le mode de communication, avec qui ils ont interagi et les activités spécifiques, recueillant ainsi également des informations sur l'adaptation et l'adoption de l'intervention.

Enquête sur la coordination relationnelle : l'enquête demande aux participants d'évaluer leurs expériences avec leur propre groupe de travail et avec d'autres groupes de travail sur les 7 dimensions clés de la coordination relationnelle (fréquence, rapidité, précision et nature de la résolution de problèmes ; objectifs partagés ; connaissances partagées ; et collaboration mutuelle respect).

Entretiens qualitatifs : Entretiens de mise en œuvre du programme LOCK avec l'équipe de direction et le personnel : L'équipe de recherche a élaboré un guide d'entretien semi-structuré, en s'appuyant sur la coordination relationnelle et le cadre RE-AIM. Le guide évaluera les impressions des participants sur le contenu, la structure et la mise en œuvre du programme LOCK ; comment cela a affecté les interactions avec le personnel ; qui a/n'a pas participé et pourquoi; comment cela a affecté les résultats des résidents, y compris les résultats inattendus ; les obstacles ou les facilitateurs de sa mise en œuvre ; et comment la SVH l'a soutenu.

Notes de terrain : L'équipe de recherche recueillera des notes de terrain lors des visites de site à l'aide d'un modèle structuré. Il capture les impressions générales des conversations informelles et les impressions générales de la disposition physique et de l'atmosphère, des interactions personnel-personnel, des interactions personnel-résident, des processus, etc.

OBJECTIF 2 : Collecte de données primaires, entretiens avec le personnel pour la mise en œuvre du programme LOCK : L'équipe de recherche recrutera les membres de l'équipe de direction du programme LOCK ainsi qu'un échantillon du personnel de première ligne qui a participé aux caucus. L'équipe de recherche utilisera un guide d'entretien qualitatif semi-structuré informé par la théorie de la coordination relationnelle et RE-AIM pour examiner les variations dans la mise en œuvre et le maintien et pour l'analyse des obstacles.

OBJECTIF 3 : Instruments supplémentaires spécifiques au maintien Outil d'évaluation de la durabilité clinique : pour évaluer le maintien (maintenance), la direction du programme du site et les membres de l'équipe de recherche utiliseront l'outil d'évaluation de la durabilité clinique de manière indépendante pour évaluer les sites avant l'intervention, au départ, après l'intervention et 3, 6 et 12 mois après l'intervention.

OBJECTIF 3 : Collecte de données Auto-évaluation du programme du site : chaque site remplira un outil d'auto-évaluation pour évaluer les performances de l'équipe avant l'intervention, au départ, après l'intervention et 3, 6 et 12 mois après l'intervention.

Entrevues de maintien du programme LOCK : L'équipe de recherche mènera des entrevues téléphoniques qualitatives semi-structurées avec le personnel clé de SVH impliqué dans l'intervention : les membres de l'équipe de direction du site et le personnel qui a participé aux réunions du personnel de première ligne.

L'analyse des données

OBJECTIF 1 : Analyse quantitative des données Le principal critère de jugement des investigateurs sera mesuré à l'aide de l'indicateur MDS de « toute chute depuis l'admission/l'entrée ou la réentrée ou l'évaluation antérieure » pour les résidents en séjour de longue durée. Les chercheurs prédiront la probabilité de chute et testeront les différences de probabilité de chute compte tenu de la présence ou de l'absence de chutes antérieures. L'équipe de recherche évaluera l'évolution de la probabilité de chute, exprimée sous la forme d'une probabilité agrégée pour les SVH en termes de taux. Les données intra- et inter-cluster seront utilisées pour déterminer l'efficacité du programme LOCK au fil du temps.

Le niveau d'analyse sera le résident SVH individuel imbriqué dans SVH. L'équipe de recherche examinera les différences dans le résultat principal des enquêteurs entre la pré-intervention et les périodes de maintien en utilisant une approche de modèles mixtes à plusieurs niveaux et soit des modèles mixtes linéaires généralisés, soit des équations d'estimation généralisées. La probabilité globale de chutes ajustée au modèle sera rapportée au niveau SVH comme le taux de toute chute pour 100 résidents.

L'analyse principale sera une analyse partielle en intention de traiter utilisant le taux de participants ayant subi une chute au cours d'une période d'évaluation MDS comme résultat. Tous les résidents avec des évaluations pré-intervention seront inclus. Pour les résidents qui quittent le SVH pendant l'étude pour quelque raison que ce soit, une imputation multiple sera utilisée pour estimer les données manquantes à partir des données existantes des individus, en supposant qu'il n'y a pas de changement par rapport à leur dernière évaluation disponible et en incorporant une estimation de la variation aléatoire basée sur les données observées. L'équipe de recherche effectuera également une analyse de cas complète (personnes avec des données de toutes les périodes de mesure) pour tester la sensibilité des résultats de l'analyse primaire.

Les SVH participants seront traités comme des effets aléatoires avec des résidents regroupés au sein des SVH. L'analyse comprendra des estimations à l'aide de modèles non ajustés et ajustés. Les caractéristiques au niveau individuel et au niveau SVH seront utilisées dans les modèles ajustés et un taux d'erreur de type I de 5 % (< 0,05) pour identifier les associations statistiquement significatives.

Une approche similaire sera utilisée pour tester l'impact de l'intervention sur les résultats secondaires. L'analyse comprendra une analyse exploratoire de l'hétérogénéité des effets du traitement (analyse de la différence dans la différence) examinant l'effet relatif de l'intervention sur les résidents avec et sans délire et infection des voies urinaires.

OBJECTIF 1 : Analyse qualitative des données Entretiens avec les résidents : l'analyse qualitative comprendra une approche d'analyse de contenu facilitée par un logiciel de recherche qualitative (par exemple, NVivo). Dans le cas des entretiens avec les résidents, un analyste principal lira d'abord 3 documents, en soulignant les mots et expressions clés qui se rapportent aux concepts de coordination relationnelle pertinents en ce qui concerne les éléments suivants : (a) expériences liées à la chute ou à la quasi-chute, ( b) les interactions avec le personnel concernant les chutes et la prévention des chutes, (c) les chutes et l'environnement, (d) les facteurs de risque perçus par les résidents et les facilitateurs de la prévention des chutes, (e) autre.

OBJECTIF 2 : Analyse des données de l'enquête sur la coordination relationnelle Pour évaluer l'efficacité, les enquêteurs utiliseront les données de l'enquête sur la coordination relationnelle recueillies à 3 moments : avant l'intervention, immédiatement après la fin de l'intervention (post-intervention) et 6 mois après la fin de l'intervention. L'étude utilisera les techniques d'analyse standard de l'Enquête sur la coordination relationnelle pour calculer les scores totaux SVH ainsi que les scores au sein et entre chaque groupe de travail SVH.

OBJECTIF 2 : Analyse des données qualitatives Les données qualitatives seront analysées à l'aide d'une approche d'analyse de contenu facilitée par un logiciel de recherche qualitative (par exemple, NVivo). Un membre de l'équipe qualitative sera l'analyste de données principal pour chaque source de données. Un analyste principal lira d'abord 3 documents, en soulignant les mots et expressions clés qui se rapportent à la coordination relationnelle pertinente et aux constructions RE-AIM en ce qui concerne les éléments suivants : (a) le contenu, la structure ou la mise en œuvre du programme LOCK, (b ) obstacles ou facilitateurs de la mise en œuvre du programme, (c) stratégies au niveau du système pour le maintien, (d) suggestions d'améliorations, (e) mécanismes et médiateurs de changement, et (f) autres. L'analyste principal créera ensuite un livre de codes préliminaire de ces données. Un deuxième chercheur utilisera des méthodes identiques et créera un livre de codes similaire. Lorsque toutes les données ont été analysées pour une source, l'analyste principal crée un tableau récapitulatif d'analyse de contenu.

OBJECTIF 2 : Consolidation L'équipe de recherche évaluera la mise en œuvre en utilisant les dimensions RE-AIM pour résumer les résultats de l'objectif 2 à travers les sources de données dans une matrice récapitulative par et entre les sites.

OBJECTIF 3 : Analyse des données L'utilisation à la fois de la collecte de données quantitatives et des entretiens représente une opportunité clé pour trianguler les données. Les évaluateurs combineront les tableaux récapitulatifs qualitatifs au niveau du site combinés avec des résultats quantitatifs pour examiner les modèles de variation de la mise en œuvre et les impacts sur l'efficacité. L'équipe de recherche élaborera un protocole d'évaluation et mènera des discussions consensuelles en équipe complète. Cela permettra l'intégration des données des méthodes mixtes des enquêteurs sur les progrès du programme LOCK au fil du temps au niveau du site. Les enquêteurs évalueront également la cohérence entre les résultats quantitatifs et qualitatifs et rechercheront des zones de confirmation, d'expansion et de discordance. Les principaux objectifs seront de : 1) intégrer les résultats quantitatifs et qualitatifs pour identifier les facilitateurs et les obstacles au maintien et 2) identifier les pratiques facilitantes et gênantes en utilisant la coordination relationnelle comme guide.