Pragmatisk försök för att öka kvaliteten på vården i statliga veteranhem (TEAM EFFORT)

Bakgrund VA är mycket investerat i ett kämpande system i akut behov av hjälp: statliga veteranhem. Statens veteranhemsvårdhem (SVH) vårdar 51 % av alla veteraner som får sjukhemsvård bekostad av VA. Dessa 151 hem ägs och drivs av stater men byggda med 65 % VA-finansiering och certifierade och väsentligen ekonomiskt stödda av VA. Beläggningen måste vara minst 75 % veteraner; nuvarande genomsnittliga beläggning är 93% veteraner. VA betalade 1,2 miljarder USD under FY19 till SVHs i dagpengar, vilket förväntas öka med FY24 till 1,7 miljarder USD. Sedan föregående inlämning tillkännagav VA dessutom 1 miljard dollar i ytterligare finansiering för SVH för att hjälpa till med svar på pandemin. Och den anläggningsbaserade vårdmoderniseringsplanen konsoliderar VA-ledd SVH-tillsyn inom Office of Geriatrics and Extended Care, med ytterligare 13 miljoner USD årligen. SVH: er är utan tvekan en kritisk komponent i VA:s engagemang för att ta hand om äldre veteraner.

SVH-befolkningen är äldre än den i VA:s Community Living Centers eller VA-kontrakterade vårdhem: nästan 50 % av SVH-invånarna är över 84 år (jämfört med 21 % respektive 24 %). Dessutom stannar 78 % av SVH-invånarna över 100 dagar (jämfört med 21 % respektive 30 %). SVH-systemet är inte heller centraliserat. SVH saknar koppling till sjukhusens QI-infrastruktur och hittills en nationell infrastruktur för kvalitetsförbättring (QI). Ändå följer alla VA SVH-specifika regler och kommer snart att bli Centers for Medicare och Medicaid-certifierade. En nationell SVH QI kommer också sakta.

Fall är en kritisk säkerhetsfråga, och krypningar visar lovande som ett ingripande. Fokus för denna studie - fall av alla slag - representerar en viktig kvalitets- och säkerhetsåtgärd som också är meningsfull under covid-pandemin. Fall är genomgående det mest rapporterade SVH-relaterade frågeformuläret till VA Central Office. Under räkenskapsåret 20 var 75 % (255 av 339) av underkläderna relaterade till fall. För äldre vuxna är fall en ledande orsak till skador och dödsfall. En stor databasstudie av äldreboendes förtida dödsfall av yttre orsaker fann 82 % på grund av fall. Fall är oavsiktliga, inte på grund av akuta händelser (kramper, stroke) eller yttre krafter (push). Förutom skador leder fall till nedsatt rörlighet, funktionsnedsättning och psykisk stress. På äldreboenden leder de också till betydande personaltid och kostnadsökningar. Men fall är också till stor del förebyggbara och utgör därmed ett främsta mål för insatser.

Fall orsakas vanligtvis av flera, interagerande faktorer, såsom ålder, kognitiv försämring, kroniska tillstånd, balansförsämring, svaghet i nedre extremiteter, mediciner och miljörisker. Många av dessa är modifierbara. En granskning 2020 av fallförebyggande interventioner på vårdhem fann bevis för effektiviteten av vissa riktade personalutbildningar och multifaktoriella kliniska interventioner. En personalfokuserad intervention med en historia av framgång i att förebygga fall är att krypa ihop sig. Huddles är korta, stand-up-möten för att underlätta effektivt informationsutbyte. Studier på vårdhem och sjukhus har uppnått betydande minskningar av fallfrekvensen med hjälp av kurar efter hösten och allmänna fallförebyggande kurar. En studie på vårdhem tillskrev till exempel en minskning av fallfrekvensen med 37 % till införandet av vanliga höstfokuserade huddles. Studier indikerar att dessa huddles förbättrar kommunikation och reflektion, ökar omvårdnad och patientengagemang och minskar uppgifts- och koordinationsfel.

SVH:er har höga fall av alla fall. Denna studies primära resultat av "fall under vårdepisoden" hade en FY20 Q3 rate, i genomsnitt över 4 kvartal, på 55,4% av invånarna. Den 10:e till 90:e percentilen var snäv: 44,4 % till 65,9 %. I genomsnitt upplever över hälften av de boende i en SVH minst ett fall per kvartal.

LOCK-programmet är en evidensbaserad lösning för att hantera kritiska kliniska problem. LOCK-programmet undviker beroende av en nationell eller till och med stark lokal redan existerande QI-infrastruktur. Istället lär själva LOCK-programmet ut de grundläggande QI-strukturerna och -processerna och hjälper varje vårdhem att skapa sina egna. LOCK står för (1) Lär dig från ljusa fläckar, (2) observera, (3) samarbeta i huddles och (4) Keep it bite-size, med huddle-samarbete som grundelementet. LOCK-programmet bygger på fyra evidensbaserade metoder. (1) Styrkorsbaserat lärande: identifiera och lära av exceptionella prestationer (positiv avvikelse) genom att lokalisera redan existerande lösningar (ljuspunkter) för att övervinna hinder och nå framgång. (2) Observation: använda observation för att studera mänskliga faktorer inom ett arbetssystem och samla in data. (3) Relationsbaserade team: förbättra hälsovårdens resultat genom att förändra organisatoriska rutiner och relationsdynamik med hjälp av frontlinjepersonal som kurar ihop sig. (4) Effektivitet: hålla kommunikationen fokuserad, direkt och kort och hålla delar av en förändringsarbete hanterbara. Programmet hjälper multidisciplinära frontlinjepersonalteam (omvårdnad, läkare, hushållning, sjukgymnastik, etc.) att arbeta tillsammans för att identifiera och diskutera riskfaktorer och använda snabbcykel-QI-tekniker för att styra och övervaka deras handlingar. Åtgärder som personal kan vidta är individuellt anpassade till den boende och kan inkludera läkemedelsgenomgång, arbetsterapi, träning, socialisering och en mängd andra alternativ.

Relationell samordning representerar den kritiska ingrediensen för att uppnå varaktiga förbättringar Relationell samordning är ett evidensbaserat ramverk som betonar att personal över alla jobbtyper måste kopplas samman av högkvalitativa interaktioner och stödjande relationer för att skapa en miljö där team uppnår förbättrade resultat. Sjukvårdsorganisationer – inklusive äldreboenden – med hög relationell koordination uppnår bättre kliniska resultat: högre vårdkvalitet, kortare vistelsetid, lägre smärta och högre funktionsförmåga. För personal som arbetar på sjukhus och vårdhem är hög relationell koordination förknippad med större arbetstillfredsställelse, större engagemang i arbetet och mindre utbrändhet.

Mål Denna 4-åriga hybrid (Typ 2) effektivitets-implementeringsstudie använder en pragmatisk steg-kil randomiserad studiedesign i 8 SVHs och bygger på relationell koordinationsteori och RE-AIM-ramverket.

Syfte 1: Den här studien kommer att använda primär och sekundär datainsamling för att undersöka effektiviteten av LOCK-programmet för att förbättra patientens fall och andra kliniska resultat (rörlighet, läkemedelsförändringar, fasthållning och larminvändning) och arbetsprocessresultat för personal (jobb) tillfredsställelse, arbetsengagemang, utbrändhet).

Mål 2: För att stödja ett framgångsrikt programimplementering kommer denna studie att använda ramverket för replikerande effektiva program och strategier för att underlätta genomförandet av flera olika moder. Programmets räckvidd, antagande och implementering kommer att utvärderas med hjälp av blandade metoder.

Syfte 3: Denna studie kommer att använda blandade metoder för att bedöma omfattningen av programmets uppehåll (underhåll) 3-, 6- och 12 månader efter intervention och underhållsvariabilitet mellan olika platser.

Studera design

Ramverket för replikerande effektiva program Denna studie kommer att använda ramverket för replikerande effektiva program för att undersöka det platsspecifika inlärningskontexten och implementeringshinder, med fokus på förimplementerings- och implementeringsfaserna. Pre-implementation fokuserar på implementeringsförberedelser och att få ett brett buy-in. Det omfattar skräddarsydd, orientering, planering, utbildning och teknisk assistans. Implementeringen omfattar löpande stöd, utbildning, utvärdering och återkoppling.

Rekryteringsmetoder

SVH-rekrytering och behörighet Studielaget kommer att samarbeta med Riksförbundet för statliga veteranhem (NASVH) för att rekrytera SVH:er. NASVH:s ledning kommer att skicka ett e-postmeddelande till SVH:er som beskriver studien. Studieteamet kommer att skicka ett uppföljande e-postmeddelande till SVH-administratörer och be dem att delta. Studiegruppen kommer att fortsätta att skicka e-post tills en pool på minst 14 SVH har nåtts, från vilken forskargruppen kommer att välja ett urval av 8 SVH.

Personalrekrytering SVH-anställda kommer att rekryteras för deltagande i enkäter och kvalitativ intervjudeltagande genom e-postmeddelanden från studieteammedlemmar, personligen under platsbesök och vid personalmöten med manus skrivna av forskarpersonal.

Enkätrekrytering Forskargruppen kommer att bjuda in all SVH-personal från de 8 deltagande SVH:erna att fylla i online-undersökningar. Denna undersökning kommer att administreras vid fyra tidpunkter: före-intervention, baslinje, post-intervention, 6- och 12-månadersuppföljning.

Kvalitativ intervjurekrytering LOCK-programimplementeringsintervjuer: Forskargruppen kommer att rekrytera LOCK-programmets ledargruppsmedlemmar samt ett urval av frontlinjepersonal som deltog i huddles för att delta i semistrukturerade kvalitativa intervjuer vid två tidpunkter: baslinje och efter intervention .

LOCK Program Sustainment-intervjuer: Dessutom, vid 3-månaders och 6-månaders uppföljningstider, kommer studieteamet att genomföra semistrukturerade kvalitativa telefonintervjuer med viktig SVH-personal som är involverad i interventionen. Dessa inkluderar LOCK-programmets ledargruppsmedlemmar och personal som deltog i frontlinjens personalhuddles.

Rekrytering av boende Vid två tidpunkter (baseline och post-intervention) kommer forskargruppen att genomföra semistrukturerade intervjuer med kognitivt intakta veteranbor som bor i de deltagande SVH:erna som har en historia av att falla.

Implementering av intervention

Förinterventionsfas - Utbildning och implementering av frontlinjepersonal-huddles: Ledarteamet kommer att fungera som studiens interna facilitatorer, ansvariga för att leda och stödja personalen i implementeringen av LOCK-programmet under både pre-intervention och interventionsperioder. I förinsatsfasen kommer utredarna att använda utredarteamets omfattande VA-erfarenhet för att lära ledarteamet hur man utvecklar och driver tvärvetenskapliga, relationellt koordinerade frontlinjepersonal-huddles.

Intervention - LOCK-program fokuserat på fallprevention: Interventionen börjar vid baslinjebesöket. Forskargruppen kommer att hålla en 4-timmars utbildning för varje SVH:s ledningsgrupp om riskfaktorer för att falla och hur man vägleder personal att använda sina frontlinjepersonal för att kontinuerligt identifiera invånare med störst risk att falla, utforska invånarnas personliga historia och utveckla individualiserad handlingsplaner baserade på riskfaktorer. Personalen kommer ständigt att rikta in sig på en flytande "bevakningslista" över boende med störst risk att falla. I överensstämmelse med ramverket för replikerande effektiva program kommer forskargruppen att vägleda teamen för att lära personalen att använda kontinuerliga QI-metoder för att övervaka effekten av deras handlingsplaner. De kommer att använda observation och datainsamling, inklusive miljöbedömningar, och krypa efter hösten för att identifiera fallförebyggande interventionsmöjligheter.

MÅL 1: Insamling av primärdata, personal och boende Personalundersökningar: SVH-personal kommer att rekryteras för forskningsundersökningar via e-post. Undersökningar kommer att administreras elektroniskt med hjälp av en VA-godkänd online-enkätportal elektronisk datainsamling.

Invånare diskuteras i huddles: Som en del av huddling-processen kommer personalen att föra en löpande huddle-logg som innehåller information om vilka invånare som diskuteras och varför. Data från huddle-loggarna kommer att användas som processåtgärder för att bestämma hur huddles används för att fokusera på boende som potentiellt riskerar att falla.

Invånarintervjuer: Studiegruppen kommer att sträva efter att rekrytera 3-5 invånare per plats. Samtyckta boende kommer att intervjuas; ljudinspelningar kommer att samlas in via IRB-godkända metoder och transkriberas ordagrant.

AIM 2: Datainsamlingsinstrument RE-AIM utvärderingsöversikt För mål 2 kommer LOCK-programmets implementering att utvärderas med hjälp av RE-AIMs första 4 (räckvidd, effektivitet, antagande och implementering) konstruktioner.

FRAME För att bedöma eventuella ändringar av interventionen kommer forskarpersonalen att använda en checklista för rapportering av anpassningar och modifieringar (FRAME) när de får reda på från webbplatser att ändringar har gjorts.

Tidsspårningslogg för implementeringsfacilitering: Det här verktyget, utvecklat genom ett VA QUERI-anslag, dokumenterar tid, aktiviteter och personal som är involverad i implementeringsförenklade ansträngningar. Externa facilitatorer kommer att registrera, minst en gång i veckan, typ av faciliteringshändelse, kommunikationssätt, med vem de interagerade och specifika aktiviteter, och samlar därigenom också information om anpassning och användning av interventionen.

Relationell samordningsundersökning: Undersökningen ber deltagarna att betygsätta sina erfarenheter med sina egna och andra arbetsgrupper om de 7 nyckeldimensionerna av relationell koordinering (frekvens, aktualitet, noggrannhet och problemlösning av kommunikation; delade mål; delad kunskap; och ömsesidig medarbetare respekt).

Kvalitativa intervjuer: LOCK Intervjuer med programgenomförande med ledningsgrupp och personal: Forskargruppen utvecklade en semistrukturerad intervjuguide, med underlag från relationell koordinering och RE-AIM-ramverket. Guiden kommer att bedöma deltagarnas intryck av innehållet, strukturen och genomförandet av LOCK-programmet; hur det påverkade personalens interaktioner; vem som deltog/inte deltog och varför; hur det påverkade de boendes resultat, inklusive oväntade resultat; hinder för eller underlättar för genomförandet; och hur SVH upprätthöll det.

Fältanteckningar: Forskargruppen kommer att samla in fältanteckningar under platsbesök med hjälp av en strukturerad mall. Den fångar allmänna intryck från informella samtal och helhetsintryck av den fysiska layouten och atmosfären, personal-personal interaktioner, personal-boende interaktioner, processer, etc.

MÅL 2: Primär datainsamling, personal LOCK-program Implementeringsintervjuer: Forskargruppen kommer att rekrytera LOCK-programmets ledargruppsmedlemmar samt ett urval av frontlinjepersonal som deltog i huddles. Forskargruppen kommer att använda en semistrukturerad kvalitativ intervjuguide med information om relationell koordinationsteori och RE-AIM för att undersöka variation i implementering och upprätthållande och för analys av barriärer.

SYFTE 3: Ytterligare hållbarhetsspecifika instrument Verktyg för utvärdering av klinisk hållbarhet: För att bedöma hållbarhet (underhåll) kommer ledarskap och forskargruppmedlemmar att använda verktyget för utvärdering av klinisk hållbarhet oberoende för att bedöma platser vid före-intervention, baslinje, efter intervention och 3-, 6- och 12 månader efter intervention.

SYFTE 3: Datainsamling Självutvärdering av webbplatsens program: Varje plats kommer att slutföra ett självutvärderingsverktyg för att bedöma teamets prestation vid pre-intervention, baseline, post-intervention och 3, 6 och 12 månader efter intervention.

LOCK Programuppehållsintervjuer: Forskargruppen kommer att genomföra semistrukturerade kvalitativa telefonintervjuer med SVH-nyckelpersonal som är involverad i interventionen: medlemmar av platsledarteamet och personal som deltog i frontlinjens personalmöten.

Dataanalys

SYFTE 1: Kvantitativ dataanalys Utredarnas primära resultat kommer att mätas med hjälp av MDS-indikatorn för "alla fall sedan antagning/inresa eller återinträde eller tidigare bedömning" för långtidsboende. Utredarna kommer att förutsäga sannolikheten för att falla och testa för skillnader i sannolikheten att falla givet förekomsten eller frånvaron av tidigare fall. Forskargruppen kommer att utvärdera förändring i sannolikheten för att falla, uttryckt som en aggregerad sannolikhet för SVHs i termer av priser. Data inom och mellan kluster kommer att användas för att bestämma effektiviteten hos LOCK-programmet över tid.

Analysnivån kommer att vara den individuella SVH-invånaren som är kapslad inom SVH. Forskargruppen kommer att undersöka skillnader i utredarnas primära resultat under förinterventionen genom uppehållsperioder med hjälp av en multi-level mixed-model approach och antingen generaliserade linjära blandade modeller eller generaliserade skattningsekvationer. Den aggregerade modelljusterade sannolikheten för fall kommer att rapporteras på SVH-nivå som andelen fall per 100 invånare.

Den primära analysen kommer att vara en partiell intention-to-treat-analys med utfallet av andelen deltagare som upplever fall under en MDS-bedömningsperiod. Alla boende med föringripandebedömningar kommer att inkluderas. För invånare som lämnar SVH under studien av vilken anledning som helst, kommer multipel imputation att användas för att uppskatta saknade data från individers befintliga data, förutsatt att ingen förändring från deras senaste tillgängliga bedömning, och inkluderande en uppskattning av slumpmässig variation baserat på observerade data. Forskargruppen kommer också att genomföra en komplett fallanalys (individer med data från alla mätperioder) för att testa känsligheten hos de primära analysresultaten.

Deltagande SVH:er kommer att behandlas som slumpmässiga effekter med invånare klustrade inom SVH:er. Analysen kommer att innefatta uppskattningar med både ojusterade och justerade modeller. Egenskaper på individnivå och SVH-nivå kommer att användas i de justerade modellerna och en typ I-felfrekvens på 5 % (< 0,05) för att identifiera statistiskt signifikanta samband.

Ett liknande tillvägagångssätt kommer att användas för att testa interventionens inverkan på sekundära resultat. Analysen kommer att innefatta en explorativ heterogenitet av behandlingseffektanalys (skillnad i skillnadsanalys) som undersöker den relativa effekten av interventionen på boende med och utan delirium och urinvägsinfektion.

SYFTE 1: Kvalitativ dataanalys Residentintervjuer: Den kvalitativa analysen kommer att innefatta ett innehållsanalytiskt tillvägagångssätt som underlättas av en kvalitativ forskningsprogramvara (t.ex. NVivo). När det gäller invånarintervjuerna kommer en primär analytiker först att läsa igenom tre dokument och lyfta fram nyckelord och fraser som hänför sig till de relevanta relationskoordinationskonstruktionerna när de relaterar till följande: (a) upplevelser relaterade till att falla eller nästan falla, ( b) interaktioner med personalen kring fall och fallförebyggande, (c) fall och miljö, (d) boendeupplevda riskfaktorer och fallförebyggande facilitatorer, (e) annat.

SYFTE 2: Dataanalys av relationssamordningsundersökningen För att bedöma effektiviteten kommer utredarna att använda data från den relationella samordningsundersökningen som samlats in vid 3 tidpunkter: före intervention, omedelbart efter interventionens slut (efter interventionen), och 6 månader efter interventionens slut. Studien kommer att använda standardanalystekniker för Relational Coordination Survey för att beräkna SVH-totalpoäng såväl som poäng för inom och mellan varje SVH-arbetsgrupp.

SYFTE 2: Kvalitativ dataanalys Den kvalitativa datan kommer att analyseras med hjälp av ett innehållsanalytiskt tillvägagångssätt som underlättas av en kvalitativ forskningsprogramvara (t.ex. NVivo). En kvalitativ gruppmedlem kommer att vara den primära dataanalytikern för varje datakälla. En primär analytiker kommer först att läsa igenom 3 dokument och lyfta fram nyckelord och fraser som hänför sig till den relevanta relationskoordineringen och RE-AIM-konstruktionerna när de relaterar till följande: (a) innehåll, struktur eller implementering av LOCK-programmet, (b) ) hinder för eller underlättar för genomförandet av programmet, (c) strategier på systemnivå för upprätthållande, (d) förslag på förbättringar, (e) mekanismer och förmedlare av förändring, och (f) annat. Den primära analytikern kommer sedan att skapa en preliminär kodbok med dessa data. En andra forskare kommer att använda identiska metoder och skapa en liknande kodbok. När all data har analyserats för en källa kommer den primära analytikern att skapa en innehållsanalytisk sammanfattningstabell.

MÅL 2: Konsolidering Forskargruppen kommer att utvärdera implementeringen med hjälp av RE-AIM-dimensioner för att sammanfatta mål 2-resultaten över datakällor till en sammanfattningsmatris av och över webbplatser.

MÅL 3: Dataanalys Användningen av både kvantitativ datainsamling och intervjuer utgör en viktig möjlighet att triangulera data. Bedömare kommer att kombinera kvalitativa sammanfattningstabeller på platsnivå kombinerat med kvantitativa resultat för att undersöka mönster för variation av implementering och effekter på effektiviteten. Forskargruppen kommer att utveckla ett protokoll för att betygsätta och genomföra konsensusdiskussioner i hela teamet. Detta kommer att möjliggöra integration av utredarnas data med blandade metoder om LOCK-programmets framsteg över tid på platsnivå. Utredarna kommer också att bedöma överensstämmelsen mellan de kvantitativa och kvalitativa resultaten och leta efter områden med bekräftelse, expansion och diskordans. De primära målen kommer att vara att: 1) integrera kvantitativa och kvalitativa rön för att identifiera facilitatorer av och hinder för upprätthållande och 2) identifiera underlättande och hindrande praktiker med hjälp av relationell koordinering som vägledning.