州退役軍人施設におけるケアの質を向上させるための実践的な試み (TEAM EFFORT)

背景 VA は、緊急に支援を必要とする困難なシステムである州退役軍人ホームに多額の投資を行っています。 州退役軍人ホーム老人ホーム（SVH）は、VA が負担する老人ホーム介護を受けている退役軍人全体の 51% をケアしています。 これら 151 戸の住宅は州によって所有および運営されていますが、VA の 65% の資金で建設され、VA によって認定され、財政的に実質的に支援されています。 占有率は少なくとも 75% が退役軍人でなければなりません。現在の平均占有率は 93% が退役軍人です。 VAは2019年度にSVHに日当として12億ドルを支払ったが、24年度までに17億ドルに増加すると予想されている。 さらに、前回の提出以来、VAはパンデミックへの対応を支援するためにSVHに10億ドルの追加資金を提供すると発表した。 また、施設ベースのケア近代化計画では、VA 主導の SVH の監督が老人医療・延長ケア局内に統合され、年間 1,300 万ドルが追加されます。 SVH は、退役軍人をケアする退役軍人の取り組みにおいて間違いなく重要な要素です。

SVH の居住者人口は、VA のコミュニティ リビング センターや VA と契約したコミュニティ ナーシング ホームの人口よりも高齢です。SVH 居住者のほぼ 50% が 84 歳以上です (それぞれ 21% と 24%)。 さらに、SVH 居住者の 78% が 100 日以上滞在しています (それぞれ 21% と 30%)。 SVH システムも集中化されていません。 SVH は病院の QI インフラストラクチャ、さらにはこれまでのところ国家品質改善 (QI) インフラストラクチャとの接続を欠いています。 しかし、すべての施設はVA SVH固有の規制に従っており、まもなくメディケアおよびメディケイド認定センターとなる予定です。 全国的な SVH QI も徐々に登場します。

転倒は安全上の重大な問題であり、ハドルは介入として有望です。 この研究の焦点は、どのようなタイプの事故であっても、重要な品質と安全性の対策であり、新型コロナウイルスのパンデミック下でも意味があります。 転倒は、VA 中央局に報告される SVH 関連の問題の概要で常に最も多く報告されています。 2020 年度には、準備書面の 75% (339 件中 255 件) が転倒に関連していました。 高齢者にとって、転倒は怪我や死亡の主な原因です。 介護施設入居者の外因による早死に関する大規模なデータベース調査では、82％が転倒によるものであることが判明した。 転倒は意図的なものではなく、急性事象（発作、脳卒中）や外力（圧迫）によるものではありません。 転倒は怪我に加えて、可動性の低下、機能の低下、心理的ストレスを引き起こします。 介護施設では、スタッフの時間とコストも大幅に増加します。 しかし、転倒もほとんどは予防可能であるため、介入の主な対象となります。

転倒は通常、年齢、認知障害、慢性疾患、平衡感覚障害、下肢筋力低下、薬剤、環境危険など、複数の相互作用する要因によって引き起こされます。 これらの多くは変更可能です。 介護施設における転倒予防介入に関する2020年のレビューでは、一部の対象を絞ったスタッフ教育と多要素臨床介入の有効性を示す証拠が見つかった。 転倒防止で成功を収めてきたスタッフ中心の介入の 1 つは、体を寄せ合うことです。 ハドルは、効率的な情報交換を促進するための短いスタンドアップ ミーティングです。 老人ホームと病院の研究では、転倒後のハドルと一般的な転倒防止ハドルを使用して、転倒率の大幅な減少を達成しました。 たとえば、ある老人ホームの研究では、転倒に重点を置いた定期的なハドルの導入により転倒率が 37% 減少したとしています。 研究によると、こうした集まりはコミュニケーションと内省を改善し、看護と患者の関与を高め、作業と調整のエラーを減らすことが示されています。

SVH は下落率が高いです。 この研究の主な結果である「介護エピソード中の転倒」は、4四半期の平均で2020年度第3四半期の居住者の割合が55.4%でした。 10 ～ 90 パーセンタイルの範囲は 44.4% ～ 65.9% と狭かった。 平均して、SVH の住民の半数以上が四半期に少なくとも 1 回の転倒を経験しています。

LOCK プログラムは、重大な臨床問題に対処するための証拠に基づいたソリューションです。 LOCK プログラムは、国家または地方の強力な既存の QI インフラストラクチャへの依存を回避します。 代わりに、LOCK プログラム自体が基本的な QI の構造とプロセスを教え、各老人ホームが独自の QI を作成するのを支援します。 LOCK は、(1) 明るい場所から学ぶ、(2) 観察する、(3) 集まってコラボレーションする、(4) 集まりでのコラボレーションを基本要素として、一口サイズに保つことを意味します。 LOCK プログラムは 4 つの証拠に基づいた実践に基づいています。 (1) 強みに基づく学習: ハードルを克服して成功を達成するための既存の解決策 (明るい点) を正確に特定することで、優れたパフォーマンス (積極的な逸脱) を特定し、そこから学習します。 (2) 観察: 観察を使用して、作業システム内の人的要因を研究し、データを収集します。 (3) 人間関係ベースのチーム: 最前線のスタッフの密集を利用して組織慣行と関係力学を変えることにより、医療成果を向上させます。 (4) 効率: コミュニケーションを集中的、直接的、簡潔に保ち、変更の取り組みの要素を管理しやすくします。 このプログラムは、多職種の最前線のスタッフ チーム (看護師、医師、家事代行、理学療法など) が協力してリスク要因を特定して議論し、迅速なサイクルの QI 技術を使用して彼らの行動を試験的に監視するのに役立ちます。 スタッフがとる行動は入居者に合わせて個別化されており、投薬の見直し、作業療法、運動、社交化、その他多くのオプションが含まれる場合があります。

関係調整は、持続的な改善を達成するための重要な要素です。関係調整は、チームが改善された成果を達成できる環境を作り出すために、あらゆる職種のスタッフが質の高い相互作用と支援的な関係によって結びつく必要があることを強調する、証拠に基づいたフレームワークです。 介護施設を含む医療組織は、高い関係調整力を備えており、より質の高いケア、より短い入院期間、より低い痛み、より高い機能など、より良い臨床成果を達成します。 病院や介護施設で働くスタッフにとって、高い人間関係の調整は、仕事への満足度の向上、仕事への取り組みの向上、燃え尽き症候群の軽減につながります。

目的 この 4 年間のハイブリッド (タイプ 2) 有効性実施研究では、8 つの SVH で実用的なステップウェッジランダム化試験デザインを使用し、関係調整理論と RE-AIM フレームワークに依存しています。

目的 1: この研究では、一次データと二次データの収集を使用して、入居者の転倒やその他の入居者の臨床結果 (可動性、薬の変更、拘束、アラームの使用) とスタッフの作業プロセスの結果 (仕事) の改善における LOCK プログラムの有効性を調査します。満足度、仕事への取り組み、燃え尽き症候群）。

目的 2: プログラムの実施を成功させるために、この研究では効果的なプログラムのフレームワークを複製し、マルチモーダルな実施を促進する戦略を使用します。 プログラムの到達範囲、導入、実装は、混合方法を使用して評価されます。

目的 3: この研究では、混合方法を使用して、介入後 3 か月、6 か月、12 か月後のプログラムの持続 (維持) の程度と施設間の持続のばらつきを評価します。

研究デザイン

効果的なプログラムの複製フレームワーク この研究では、効果的なプログラムの複製フレームワークを使用して、導入前および実装段階に焦点を当てて、サイト固有の学習コンテキストと実装の障壁を調査します。 導入前では、導入の準備と幅広い賛同の獲得に重点が置かれます。 これには、調整、方向性調整、計画、トレーニング、および技術支援が含まれます。 導入には、継続的なサポート、トレーニング、評価、フィードバックが含まれます。

採用方法

SVH の募集と資格 研究チームは、全米州退役軍人ホーム協会 (NASVH) と協力して SVH を募集します。 NASVH の指導者は、研究について説明した電子メールを SVH に送信します。 研究チームはSVH管理者にフォローアップ電子メールを送信し、参加を依頼する予定です。 研究チームは少なくとも 14 個の SVH のプールに達するまで電子メールの送信を続け、その中から 8 個の SVH のサンプルを選択します。

スタッフの採用 SVH の従業員は、調査チームのメンバーからの電子メール、現場訪問中の直接の面接、および調査担当者が作成した台本を使用したスタッフ会議を通じて、調査への参加と定性的インタビューへの参加のために募集されます。

調査の募集 研究チームは、参加している 8 つの SVH のすべての SVH スタッフを招待し、オンライン調査に回答してもらいます。 この調査は、介入前、ベースライン、介入後、6 か月および 12 か月後の追跡調査の 4 つの時点で実施されます。

定性的面接の採用 LOCK プログラム実施面接: 研究チームは、LOCK プログラムのリーダーシップチームのメンバーと、ハドルに参加した最前線のスタッフのサンプルを採用し、ベースラインと介入後の 2 つの時点で半構造化された定性的面接に参加します。 。

LOCK プログラム維持インタビュー: さらに、3 か月および 6 か月のフォローアップ時点で、研究チームは介入に関与した主要な SVH スタッフとの半構造化された定性電話インタビューを実施します。 これらには、LOCK プログラムのリーダーシップ チームのメンバーや、最前線のスタッフの集まりに参加したスタッフが含まれます。

住民の募集 2 つの時点（ベースラインと介入後）で、研究チームは、参加している SVH に住む認知機能が正常で、転倒歴のある退役軍人住民に対して半構造化面接を実施します。

介入の実施

介入前段階 - 最前線のスタッフのハドルに関するトレーニングと実施: リーダーシップチームは研究の内部進行役として機能し、介入前と介入期間の両方で LOCK プログラムの実施において先頭に立ってスタッフをサポートする責任を負います。 介入前の段階では、調査員は調査員チームの広範な退役軍人の経験を活用して、学際的で関係的に調整された前線スタッフの集まりを開発および実行する方法を指導チームに指導します。

介入 - 転倒予防に焦点を当てた LOCK プログラム: 介入はベースライン訪問時に始まります。 研究チームは、各SVHの指導チームに対し、転倒の危険因子と、最前線のスタッフハドルを活用して転倒の危険性が最も高い入居者を継続的に特定し、入居者の個人史を調査し、個別の対応力を開発するようにスタッフを指導する方法について4時間のトレーニングを開催する。リスク要因に基づいた行動計画。 スタッフは、転倒の危険性が最も高い居住者の流動的な「監視」リストを継続的に対象とします。 研究チームは、効果的なプログラムの枠組みを再現することと一致して、継続的な QI 手法を使用して行動計画の影響を監視するようにスタッフを指導するようチームを指導します。 彼らは、環境評価を含む観察とデータ収集、および転倒後の集団行動を利用して、転倒防止介入の機会を特定します。

目的 1: 一次データ収集、スタッフおよび常駐スタッフ調査: 調査調査のために SVH スタッフが電子メールで募集されます。 調査は、VA が承認したオンライン調査ポータルの電子データ キャプチャを使用して電子的に管理されます。

住民は集会で話し合います: 集会プロセスの一環として、スタッフは、どの住民と話し合いが行われたのか、またその理由についての情報を含む実行中の集会記録を保管します。 ハドルログのデータは、潜在的に転倒の危険がある居住者に焦点を当てるためにハドルをどのように使用するかを決定するプロセスの尺度として使用されます。

居住者の面接: 研究チームは、サイトごとに 3 ～ 5 人の居住者を採用することを目指します。 同意した居住者は面接を受けます。音声録音は IRB が承認した方法で収集され、逐語的に転写されます。

目的 2: データ収集手段 RE-AIM 評価の概要 目的 2 では、LOCK プログラムの実施は、RE-AIM の最初の 4 つの構成要素 (リーチ、有効性、導入、実装) を使用して評価されます。

FRAME 介入に対する変更を評価するために、研究スタッフは、変更が行われたことを現場から知った場合、適応および変更強化報告用フレームワーク (FRAME) チェックリストを使用します。

実装促進時間追跡ログ: VA QUERI 助成金によって開発されたこのツールは、実装促進の取り組みに関与した時間、活動、人員を文書化します。 外部ファシリテーターは、少なくとも毎週、ファシリテーションイベントの種類、コミュニケーションの方法、やり取りした相手、特定の活動を記録し、それによって介入の調整と取り込みに関する情報も収集します。

人間関係調整調査: この調査では、関係調整の 7 つの主要な側面 (頻度、適時性、正確さ、問題解決のコミュニケーションの性質、共有の目標、共有の知識、相互の同僚) について、参加者に自分自身および他のワークグループでの経験を評価してもらいます。尊敬）。

定性的インタビュー: リーダーシップチームおよびスタッフとの LOCK プログラム実施インタビュー: 研究チームは、関係調整と RE-AIM フレームワークを基礎にして、半構造化されたインタビューガイドを開発しました。 このガイドは、LOCK プログラムの内容、構造、実装に対する参加者の印象を評価します。それがスタッフの相互作用にどのような影響を与えたのか。誰が参加した/参加しなかったのか、そしてその理由。予期せぬ結果を含め、住民の結果にどのような影響を与えたか。それを実行することを妨げるもの、またはそれを促進するもの。そしてSVHがそれをどのように維持したか。

フィールド ノート: 研究チームは、構造化されたテンプレートを使用して現場訪問中にフィールド ノートを収集します。 カジュアルな会話から得られる一般的な印象や、物理的なレイアウトや雰囲気、スタッフ間の相互作用、スタッフと居住者の相互作用、プロセスなどの全体的な印象を収集します。

目的 2: 一次データ収集、スタッフの LOCK プログラム実施面接: 研究チームは、LOCK プログラムのリーダーシップ チームのメンバーと、ハドルに参加した最前線のスタッフのサンプルを採用します。 研究チームは、関係調整理論とRE-AIMに基づいた半構造化された定性面接ガイドを使用して、実施と維持の変動を調査し、障壁を分析します。

AIM 3: 持続に特化した追加の手段 臨床持続可能性評価ツール: 持続（維持）を評価するために、施設プログラムのリーダーと研究チームのメンバーは臨床持続可能性評価ツールを個別に使用して、介入前、ベースライン、介入後、および臨床持続可能性評価ツールを個別に使用します。介入後 3 か月、6 か月、12 か月後。

目的 3: データ収集 サイト プログラムの自己評価: 各サイトは、介入前、ベースライン、介入後、介入後 3、6、および 12 か月後にチームのパフォーマンスを評価するための自己評価ツールを完成させます。

LOCK プログラム維持インタビュー: 研究チームは、介入に関与する主要な SVH スタッフ (サイトのリーダーシップ チームのメンバーおよび最前線のスタッフの集まりに参加したスタッフ) に対して、半構造化された定性的電話インタビューを実施します。

データ分析

AIM 1: 定量的データ分析 研究者の主要アウトカムは、長期滞在者に対する「入院/入国または再入国以降の転倒、または事前の評価」という MDS 指標を使用して測定されます。 研究者らは転倒の可能性を予測し、以前の転倒の有無を考慮して転倒の可能性の違いをテストします。 研究チームは、SVH の確率の集合的な可能性として表現される、落下の可能性の変化を評価します。 クラスター内およびクラスター間のデータは、長期にわたる LOCK プログラムの有効性を判断するために使用されます。

分析のレベルは、SVH 内にネストされた個々の SVH 常駐になります。 研究チームは、マルチレベル混合モデルアプローチと一般化線形混合モデルまたは一般化推定式のいずれかを使用して、介入前から持続期間にわたる研究者の主要アウトカムの差異を調査する予定です。 モデル調整された転倒の可能性の合計は、居住者 100 人あたりの転倒率として SVH レベルで報告されます。

一次分析は、MDS 評価期間中に転倒を経験した参加者の割合を結果として使用する、部分的な治療意図分析です。 介入前に評価を受けたすべての居住者が対象となります。 何らかの理由で研究中にSVHを離れた居住者については、多重代入を使用して個人の既存のデータから欠損データを推定し、最後に利用可能な評価から変更がないと仮定し、観察されたデータに基づくランダム変動の推定値を組み込みます。 研究チームはまた、完全なケース分析（すべての測定期間のデータを持つ個人）を実施して、一次分析結果の感度をテストします。

参加している SVH は、SVH 内にクラスター化された居住者によるランダム効果として扱われます。 分析には、未調整モデルと調整済みモデルの両方を使用した推定値が含まれます。 個人レベルおよび SVH レベルの特性は、調整されたモデルと 5% (< 0.05) のタイプ I エラー率で使用され、統計的に有意な関連性が特定されます。

同様のアプローチを使用して、介入が副次的結果に及ぼす影響をテストします。 この分析には、せん妄および尿路感染症の有無にかかわらず入所者に対する介入の相対的な効果を調べる治療効果の探索的不均一性分析（差分分析の差）が含まれます。

目的 1: 定性的データ分析 住民インタビュー: 定性的分析には、定性的研究ソフトウェア (NVivo など) によって促進されるコンテンツ分析アプローチが含まれます。 居住者インタビューの場合、主な分析者はまず 3 つの文書に目を通し、以下に関連する関連する関係調整構造に関連するキーワードやフレーズを強調表示します。 (a) 転倒した、または転倒しそうになった経験 ( b) 転倒および転倒防止に関するスタッフとの相互作用、(c) 転倒と環境、(d) 居住者が認識する危険因子および転倒防止ファシリテーター、(e) その他。

AIM 2: 関係調整調査のデータ分析 有効性を評価するために、研究者は、介入前、介入終了直後 (介入後)、介入終了 6 か月後の 3 つの時点で収集された関係調整調査のデータを使用します。 この調査では、Relational Coordination Survey の標準分析技術を使用して、SVH 合計スコアと各 SVH ワークグループ内および各 SVH ワークグループ間のスコアを計算します。

目的 2: 定性データ分析 定性データは、定性調査ソフトウェア (NVivo など) によって促進されるコンテンツ分析アプローチを使用して分析されます。 定性チームのメンバー 1 名が、各データ ソースの主要なデータ アナリストになります。 主な分析者は、まず 3 つの文書に目を通し、以下に関連する関連する関係調整および RE-AIM 構造に関連するキーワードとフレーズを強調表示します: (a) LOCK プログラムの内容、構造、または実装、(b) ) プログラムの実施に対する障壁または促進者、(c) 持続のためのシステムレベルの戦略、(d) 改善のための提案、(e) 変化のメカニズムと仲介者、および (f) その他。 主な分析者は、これらのデータから暫定的なコードブックを作成します。 2 人目の研究者は同じ方法を使用して、同様のコードブックを作成します。 ソースのすべてのデータが分析されると、主な分析者はコンテンツ分析の概要テーブルを作成します。

AIM 2: 統合 研究チームは、RE-AIM ディメンションを使用して実装を評価し、データ ソース全体にわたる目標 2 の結果をサイト別およびサイト全体にわたる概要マトリックスに要約します。

AIM 3: データ分析 定量的データ収集とインタビューの両方を使用することは、データを三角測量する重要な機会となります。 評価者は、サイトレベルの定性的な概要表と定量的な結果を組み合わせて、実装の変動パターンと有効性への影響を調査します。 研究チームは評価のためのプロトコルを開発し、チーム全体で合意に達するための議論を実施します。 これにより、LOCK プログラムの進行に関する研究者の混合手法データを施設レベルで長期にわたって統合できるようになります。 研究者はまた、定量的結果と定性的結果の間の一貫性を評価し、確認、拡張、不一致の領域を探します。 主な目標は、1) 定量的および定性的な調査結果を統合して、持続を促進する要因と持続の障壁を特定すること、2) 関係調整をガイドとして使用して、促進する実践と阻害する実践を特定することです。