Pragmatyczna próba podniesienia jakości opieki w państwowych domach kombatantów (TEAM EFFORT)

Tło VA jest mocno zainwestowane w borykający się z problemami system, który pilnie potrzebuje pomocy: Państwowe Domy Weteranów. Państwowe domy opieki dla weteranów (SVH) opiekują się 51% wszystkich weteranów otrzymujących opiekę w domu opieki opłacaną przez VA. Te 151 domów jest własnością stanów i jest przez nie zarządzanych, ale zostały zbudowane przy finansowaniu 65% VA oraz certyfikowane i znacznie wspierane finansowo przez VA. Obłożenie musi wynosić co najmniej 75% weteranów; obecne średnie obłożenie wynosi 93% weteranów. VA zapłacił 1,2 miliarda dolarów w roku budżetowym 19 na rzecz SVH w ramach diet, które mają wzrosnąć do roku budżetowego 24 do 1,7 miliarda dolarów. Ponadto, od czasu wcześniejszego zgłoszenia, VA ogłosiła dodatkowe fundusze w wysokości 1 miliarda dolarów dla SVH na pomoc w odpowiedzi na pandemię. A plan modernizacji opieki w placówce konsoliduje nadzór SVH kierowany przez VA w ramach Biura Geriatrii i Opieki Rozszerzonej, z dodatkowymi 13 milionami dolarów rocznie. SVH są niewątpliwie kluczowym elementem zaangażowania VA w opiekę nad starszymi weteranami.

Populacja mieszkańców SVH jest starsza niż w Community Living Centres VA lub społecznych domach opieki zakontraktowanych przez VA: prawie 50% mieszkańców SVH ma ponad 84 lata (w porównaniu z odpowiednio 21% i 24%). Ponadto 78% rezydentów SVH przebywa dłużej niż 100 dni (w porównaniu z odpowiednio 21% i 30%). System SVH również nie jest scentralizowany. SVH nie mają połączenia ze szpitalną infrastrukturą QI oraz, jak dotąd, z krajową infrastrukturą poprawy jakości (QI). Jednak wszystkie są zgodne z przepisami specyficznymi dla VA SVH i wkrótce uzyskają certyfikat Centers for Medicare i Medicaid. Krajowe SVH QI również powoli nadchodzi.

Upadki są krytycznym problemem bezpieczeństwa, a gromadzenie się jest obiecującą interwencją. Skupienie się na tym badaniu – wszelkiego rodzaju upadki – stanowi ważny środek jakości i bezpieczeństwa, który ma również znaczenie podczas pandemii COVID. Upadki są konsekwentnie najczęściej zgłaszanym problemem związanym z SVH do VA Central Office. W RO20 75% (255 z 339) majtek dotyczyło upadków. W przypadku osób starszych upadki są główną przyczyną obrażeń i śmierci. Duże badanie bazy danych dotyczące przedwczesnych zgonów mieszkańców domów opieki z przyczyn zewnętrznych wykazało, że 82% z nich było spowodowanych upadkiem. Upadki są niezamierzone, nie są spowodowane ostrymi zdarzeniami (napad, udar) ani siłami zewnętrznymi (pchnięcie). Oprócz urazów upadki skutkują ograniczeniem mobilności, pogorszeniem funkcjonalności i stresem psychicznym. W domach opieki powodują one również znaczny wzrost czasu personelu i kosztów. Jednak upadkom można również w dużej mierze zapobiegać, a zatem stanowią one główny cel interwencji.

Upadki są zwykle spowodowane przez wiele wzajemnie oddziałujących na siebie czynników, takich jak wiek, upośledzenie funkcji poznawczych, choroby przewlekłe, zaburzenia równowagi, osłabienie kończyn dolnych, leki i zagrożenia środowiskowe. Wiele z nich można modyfikować. W przeglądzie interwencji zapobiegających upadkom w domach opieki z 2020 r. znaleziono dowody na skuteczność niektórych ukierunkowanych interwencji klinicznych w zakresie edukacji personelu i wieloczynnikowych interwencji klinicznych. Jedną z interwencji skoncentrowanych na personelu, która odniosła sukces w zapobieganiu upadkom, jest skupienie się. Narady to krótkie, stojące spotkania ułatwiające skuteczną wymianę informacji. W badaniach prowadzonych w domach opieki i szpitalach osiągnięto znaczne zmniejszenie liczby upadków, stosując grupowanie po upadku i ogólne zapobieganie upadkom. Na przykład jedno badanie przeprowadzone w domu opieki przypisuje 37% zmniejszenie liczby upadków wprowadzeniu regularnych skupisk skupionych na upadku. Badania wskazują, że takie skupiska poprawiają komunikację i refleksję, zwiększają zaangażowanie pielęgniarek i pacjentów oraz zmniejszają liczbę błędów związanych z zadaniami i koordynacją.

SVH mają wysokie wskaźniki każdego spadku. Podstawowy wynik tego badania „spadek podczas epizodu opieki” miał wskaźnik FY20 Q3, uśredniony dla 4 kwartałów, na poziomie 55,4% mieszkańców. Zakres od 10 do 90 percentyla był wąski: 44,4% do 65,9%. Średnio ponad połowa mieszkańców SVH doświadcza co najmniej jednego upadku na kwartał.

Program LOCK jest opartym na dowodach rozwiązaniem pozwalającym rozwiązać krytyczne problemy kliniczne. Program LOCK pozwala uniknąć polegania na krajowej, a nawet silnej, istniejącej już lokalnej infrastrukturze QI. Zamiast tego sam program LOCK uczy podstawowych struktur i procesów QI oraz pomaga każdemu domowi opieki stworzyć własne. LOCK oznacza (1) ucz się z jasnych punktów, (2) obserwuj, (3) współpracuj w skupiskach i (4) trzymaj się z daleka, przy czym podstawą jest współpraca w skupiskach. Program LOCK opiera się na 4 praktykach opartych na dowodach. (1) Uczenie się oparte na mocnych stronach: identyfikacja i uczenie się na podstawie wyjątkowych wyników (odchylenie pozytywne) poprzez wskazanie już istniejących rozwiązań (jasne punkty) w celu pokonywania przeszkód i osiągania sukcesu. (2) Obserwacja: wykorzystanie obserwacji do badania czynników ludzkich w ramach systemu pracy i gromadzenia danych. (3) Zespoły oparte na relacjach: poprawa wyników opieki zdrowotnej poprzez zmianę praktyk organizacyjnych i dynamiki relacji z wykorzystaniem skupienia personelu pierwszej linii. (4) Wydajność: utrzymywanie skupionej, bezpośredniej i zwięzłej komunikacji oraz utrzymywanie elementów procesu zmiany w zarządzaniu. Program pomaga multidyscyplinarnym zespołom personelu pierwszej linii (pielęgniarka, lekarz, personel sprzątający, fizjoterapeuta itp.) współpracować w celu identyfikacji i omówienia czynników ryzyka oraz wykorzystania technik szybkiego cyklu QI do pilotowania i monitorowania ich działań. Działania, które może podjąć personel, są zindywidualizowane dla mieszkańca i mogą obejmować przegląd leków, terapię zajęciową, ćwiczenia, socjalizację i wiele innych opcji.

Koordynacja relacyjna stanowi kluczowy składnik osiągania trwałej poprawy Koordynacja relacyjna to ramy oparte na dowodach, w których podkreśla się, że personel na wszystkich stanowiskach musi być połączony poprzez wysokiej jakości interakcje i wspierające relacje, aby stworzyć środowisko, w którym zespoły osiągają lepsze wyniki. Organizacje opieki zdrowotnej – w tym domy opieki – o wysokiej koordynacji relacyjnej osiągają lepsze wyniki kliniczne: wyższą jakość opieki, krótszą długość pobytu, mniejszy ból i lepsze funkcjonowanie. W przypadku personelu pracującego w szpitalach i domach opieki wysoka koordynacja relacji wiąże się z większą satysfakcją z pracy, większym zaangażowaniem w pracę i mniejszym wypaleniem.

Cele To 4-letnie hybrydowe (Typ 2) badanie skuteczności-wdrożenia wykorzystuje pragmatyczny projekt randomizowanej próby z klinem schodkowym w 8 SVH i opiera się na teorii koordynacji relacyjnej i ramach RE-AIM.

Cel 1: W tym badaniu zostanie wykorzystany zbiór danych pierwotnych i wtórnych w celu zbadania skuteczności programu LOCK w poprawie upadków rezydentów i innych wyników klinicznych rezydentów (mobilność, zmiana leków, unieruchomienie i użycie alarmu) oraz wyników procesu pracy dla personelu (praca satysfakcja, zaangażowanie w pracę, wypalenie).

Cel 2: Aby wesprzeć udaną realizację programu, niniejsze badanie będzie wykorzystywać replikujące się ramy skutecznych programów i multimodalne strategie ułatwiające wdrażanie. Zasięg, przyjęcie i wdrożenie programu zostaną ocenione przy użyciu metod mieszanych.

Cel 3: W tym badaniu zostaną zastosowane metody mieszane, aby ocenić stopień utrzymania (utrzymania) programu w 3, 6 i 12 miesięcy po interwencji oraz zmienność podtrzymania w różnych lokalizacjach.

Projekt badania

Replikowanie skutecznych ram programów W tym badaniu wykorzystamy replikowane ramy skutecznych programów do zbadania specyficznego dla miejsca kontekstu uczenia się i barier wdrożeniowych, koncentrując się na fazach przedwdrożeniowych i wdrożeniowych. Przedwdrożenie koncentruje się na przygotowaniu wdrożenia i uzyskaniu szerokiego poparcia. Obejmuje krawiectwo, orientację, planowanie, szkolenie i pomoc techniczną. Wdrożenie obejmuje bieżące wsparcie, szkolenia, ocenę i informację zwrotną.

Metody rekrutacji

Rekrutacja i kwalifikowalność SVH Zespół badawczy będzie współpracował z National Association of State Veterans Homes (NASVH) w celu rekrutacji SVH. Kierownictwo NASVH wyśle ​​wiadomość e-mail do SVH opisującą badanie. Zespół badawczy wyśle ​​następującą wiadomość e-mail do administratorów SVH z prośbą o udział. Zespół badawczy będzie nadal wysyłał e-maile, dopóki nie zostanie osiągnięta pula co najmniej 14 SVH, z której zespół badawczy wybierze próbkę 8 SVH.

Rekrutacja personelu Pracownicy SVH będą rekrutowani do udziału w ankiecie i wywiadach jakościowych za pośrednictwem wiadomości e-mail od członków zespołu badawczego, osobiście podczas wizyt na miejscu i na spotkaniach personelu przy użyciu skryptów napisanych przez personel badawczy.

Rekrutacja do ankiety Zespół badawczy zaprosi wszystkich pracowników SVH z 8 uczestniczących SVH do wypełnienia ankiet online. Ta ankieta zostanie przeprowadzona w czterech punktach czasowych: przed interwencją, linia bazowa, post-interwencja, 6- i 12-miesięczna obserwacja.

Rekrutacja do wywiadu jakościowego Wywiady wdrażające program LOCK: Zespół badawczy zrekrutuje członków zespołu kierowniczego programu LOCK, a także grupę pracowników pierwszej linii, którzy brali udział w naradach, do udziału w częściowo ustrukturyzowanych wywiadach jakościowych w dwóch punktach czasowych: wyjściowym i po interwencji .

Wywiady podtrzymujące program LOCK: Ponadto, w punktach czasowych obserwacji po 3 i 6 miesiącach, zespół badawczy przeprowadzi częściowo ustrukturyzowane jakościowe wywiady telefoniczne z kluczowymi pracownikami SVH zaangażowanymi w interwencję. Należą do nich członkowie zespołu kierowniczego programu LOCK i pracownicy, którzy brali udział w naradach personelu pierwszej linii.

Rekrutacja rezydentów W dwóch punktach czasowych (początkowy i po interwencji) zespół badawczy przeprowadzi częściowo ustrukturyzowane wywiady z mieszkańcami weteranów o nienaruszonych funkcjach poznawczych mieszkających w uczestniczących SVH, którzy w przeszłości upadli.

Realizacja interwencji

Faza poprzedzająca interwencję — szkolenie i wdrażanie zgrupowań personelu pierwszej linii: Zespół kierowniczy będzie służył jako wewnętrzni facylitatorzy badania, odpowiedzialni za kierowanie i wspieranie personelu we wdrażaniu programu LOCK zarówno w okresie przedinterwencyjnym, jak i interwencyjnym. W fazie poprzedzającej interwencję śledczy wykorzystają bogate doświadczenie VA zespołu śledczego, aby nauczyć zespół kierowniczy, jak opracowywać i prowadzić interdyscyplinarne, relacyjnie skoordynowane narady personelu pierwszej linii.

Interwencja - program LOCK skoncentrowany na zapobieganiu upadkom: Interwencja rozpoczyna się podczas wizyty wyjściowej. Zespół badawczy przeprowadzi 4-godzinne szkolenie dla każdego zespołu kierowniczego SVH na temat czynników ryzyka upadków oraz tego, jak kierować personelem, aby wykorzystywał swoje skupiska pracowników pierwszej linii, aby stale identyfikować mieszkańców najbardziej zagrożonych upadkiem, badać osobiste historie mieszkańców i opracowywać zindywidualizowane plany działania w oparciu o czynniki ryzyka. Personel będzie stale kierował płynną „listą obserwacyjną” mieszkańców najbardziej zagrożonych upadkiem. Zgodnie z ramami replikujących się skutecznych programów, zespół badawczy poprowadzi zespoły, aby nauczyły personel stosowania ciągłych metod QI do monitorowania wpływu ich planów działania. Wykorzystają obserwację i gromadzenie danych, w tym oceny środowiskowe, oraz gromadzenie się po upadku, aby zidentyfikować możliwości interwencji zapobiegającej upadkom.

CEL 1: Zbieranie danych pierwotnych, ankiety dla pracowników i rezydentów: Pracownicy SVH będą rekrutowani do ankiet badawczych za pośrednictwem poczty elektronicznej. Ankiety będą administrowane elektronicznie za pomocą zatwierdzonego przez VA portalu ankiet online do elektronicznego przechwytywania danych.

Mieszkańcy dyskutowali w skupiskach: W ramach procesu gromadzenia się personel będzie prowadził bieżący dziennik zebrań, który zawiera informacje o tym, o których mieszkańcach rozmawia się i dlaczego. Dane z dzienników narad zostaną wykorzystane jako miary procesowe do określenia, w jaki sposób skupienia są wykorzystywane do skupienia się na mieszkańcach potencjalnie zagrożonych upadkiem.

Wywiady z mieszkańcami: Zespół badawczy będzie dążył do rekrutacji 3-5 mieszkańców na ośrodek. Mieszkańcy, którzy wyrażą na to zgodę, zostaną przesłuchani; nagrania dźwiękowe będą gromadzone za pomocą metod zatwierdzonych przez IRB i spisywane dosłownie.

CEL 2: Narzędzia zbierania danych Omówienie oceny RE-AIM W celu 2 wdrożenie programu LOCK zostanie ocenione przy użyciu pierwszych 4 konstrukcji RE-AIM (zasięg, skuteczność, przyjęcie i wdrożenie).

FRAME Aby ocenić wszelkie modyfikacje interwencji, personel naukowy użyje listy kontrolnej Framework for Reporting Adaptations and Modifications-Enhanced (FRAME), gdy dowie się z miejsc, że dokonano modyfikacji.

Dziennik śledzenia czasu ułatwienia wdrożenia: to narzędzie, opracowane w ramach grantu VA QUERI, dokumentuje czas, działania i personel zaangażowany w działania ułatwiające wdrożenie. Facylitatorzy zewnętrzni będą rejestrować, co najmniej raz w tygodniu, rodzaj wydarzenia facylitacyjnego, sposób komunikacji, osoby, z którymi wchodzili w interakcje, oraz konkretne działania, zbierając w ten sposób również informacje na temat dostosowania i wykorzystania interwencji.

Ankieta koordynacji relacyjnej: W ankiecie prosi się uczestników o ocenę ich doświadczeń z własnymi i innymi grupami roboczymi w 7 kluczowych wymiarach koordynacji relacyjnej (częstotliwość, terminowość, dokładność i rozwiązywanie problemów charakter komunikacji; wspólne cele; wspólna wiedza; i wspólny współpracownik szacunek).

Wywiady jakościowe: Wywiady dotyczące wdrażania programu LOCK z zespołem kierowniczym i personelem: Zespół badawczy opracował częściowo ustrukturyzowany przewodnik do wywiadów, oparty na koordynacji relacyjnej i ramach RE-AIM. Przewodnik oceni wrażenia uczestników dotyczące treści, struktury i realizacji programu LOCK; jak wpłynęło to na interakcje personelu; kto brał/nie brał udziału i dlaczego; w jaki sposób wpłynęło to na wyniki rezydentów, w tym nieoczekiwane wyniki; bariery lub ułatwienia w jej realizacji; i jak SVH to utrzymywał.

Notatki terenowe: Zespół badawczy będzie zbierał notatki terenowe podczas wizyt na miejscu, korzystając z ustrukturyzowanego szablonu. Przechwytuje ogólne wrażenia z nieformalnych rozmów i ogólne wrażenia dotyczące fizycznego układu i atmosfery, interakcji personel-pracownik, interakcji personel-mieszkaniec, procesów itp.

CEL 2: Zbieranie danych pierwotnych, personel Wywiady wdrożeniowe programu LOCK: Zespół badawczy zwerbuje członków zespołu kierowniczego programu LOCK, a także grupę pracowników pierwszej linii, którzy brali udział w naradach. Zespół badawczy użyje częściowo ustrukturyzowanego przewodnika po wywiadach jakościowych, opartego na teorii koordynacji relacyjnej i RE-AIM, w celu zbadania różnic we wdrażaniu i utrzymywaniu oraz analizy barier.

CEL 3: Dodatkowe instrumenty specyficzne dla wsparcia klinicznego Narzędzie oceny trwałości klinicznej: Aby ocenić utrzymanie (konserwację), kierownictwo programu ośrodka i członkowie zespołu badawczego będą niezależnie korzystać z narzędzia oceny zrównoważonego rozwoju klinicznego w celu oceny ośrodków przed interwencją, w punkcie wyjściowym, po interwencji i 3, 6 i 12 miesięcy po interwencji.

CEL 3: Zbieranie danych Samoocena programu ośrodka: Każdy ośrodek wypełni narzędzie samooceny, aby ocenić wyniki zespołu przed interwencją, na początku, po interwencji oraz 3, 6 i 12 miesięcy po interwencji.

Wywiady podtrzymujące program LOCK: Zespół badawczy przeprowadzi częściowo ustrukturyzowane jakościowe wywiady telefoniczne z kluczowymi pracownikami SVH zaangażowanymi w interwencję: członkami zespołu kierowniczego zakładu i pracownikami, którzy brali udział w naradach personelu pierwszej linii.

Analiza danych

CEL 1: Ilościowa analiza danych Główny wynik badaczy będzie mierzony za pomocą wskaźnika MDS „wszelkich spadków od przyjęcia/wjazdu lub ponownego wjazdu lub wcześniejszej oceny” dla rezydentów długoterminowych. Badacze przewidzą prawdopodobieństwo upadku i przetestują różnice w prawdopodobieństwie upadku, biorąc pod uwagę obecność lub brak wcześniejszych upadków. Zespół badawczy oceni zmianę prawdopodobieństwa upadku, wyrażoną jako zagregowane prawdopodobieństwo dla SVH pod względem stawek. Dane wewnątrz i między klastrami zostaną wykorzystane do określenia skuteczności programu LOCK w czasie.

Poziomem analizy będzie indywidualny rezydent SVH zagnieżdżony w SVH. Zespół badawczy zbada różnice w głównych wynikach badaczy w okresach poprzedzających interwencję poprzez okresy podtrzymania, stosując podejście oparte na wielopoziomowych modelach mieszanych i albo uogólnione liniowe modele mieszane, albo uogólnione równania szacunkowe. Zagregowane prawdopodobieństwo upadków skorygowane o model zostanie podane na poziomie SVH jako wskaźnik dowolnego upadku na 100 mieszkańców.

Podstawowa analiza będzie częściową analizą zamiaru leczenia z wykorzystaniem jako wyniku odsetka uczestników, u których wystąpił jakikolwiek upadek w okresie oceny MDS. Wszyscy mieszkańcy z ocenami przedinterwencyjnymi zostaną uwzględnieni. W przypadku mieszkańców, którzy z jakiegokolwiek powodu opuszczą SVH podczas badania, zostanie wykorzystana wielokrotna imputacja w celu oszacowania brakujących danych na podstawie istniejących danych poszczególnych osób, przy założeniu braku zmian w stosunku do ich ostatniej dostępnej oceny i uwzględnieniu szacunkowej zmienności losowej na podstawie zaobserwowanych danych. Zespół badawczy przeprowadzi również pełną analizę przypadku (osobników posiadających dane ze wszystkich okresów pomiarowych) w celu zbadania wrażliwości wyników analizy pierwotnej.

Uczestniczące SVH będą traktowane jako efekty losowe z mieszkańcami skupionymi w SVH. Analiza obejmie szacunki z wykorzystaniem zarówno modeli nieskorygowanych, jak i skorygowanych. Charakterystyka na poziomie indywidualnym i na poziomie SVH zostanie wykorzystana w dostosowanych modelach i poziomie błędu typu I wynoszącym 5% (<0,05) w celu zidentyfikowania statystycznie istotnych powiązań.

Podobne podejście zostanie zastosowane do przetestowania wpływu interwencji na wyniki drugorzędne. Analiza będzie obejmować eksploracyjną heterogeniczność analizy efektów leczenia (analiza różnic w różnicach) badającą względny wpływ interwencji na pensjonariuszy z delirium i infekcją dróg moczowych oraz bez nich.

CEL 1: Jakościowa analiza danych Wywiady z mieszkańcami: Analiza jakościowa będzie obejmowała podejście do analizy treści wspomagane przez jakościowe oprogramowanie badawcze (np. NVivo). W przypadku wywiadów z mieszkańcami główny analityk najpierw przeczyta 3 dokumenty, podkreślając kluczowe słowa i wyrażenia, które odnoszą się do odpowiednich konstruktów koordynacyjnych relacji, ponieważ odnoszą się one do następujących: (a) doświadczeń związanych z upadkiem lub prawie upadkiem, ( b) interakcje z personelem dotyczące upadków i zapobiegania upadkom, (c) upadki i środowisko, (d) czynniki ryzyka postrzegane przez pensjonariuszy i osoby ułatwiające zapobieganie upadkom, (e) inne.

CEL 2: Analiza danych z Ankiety Koordynacji Relacji Aby ocenić skuteczność, badacze wykorzystają dane z Ankiety Koordynacji Relacji zebrane w 3 punktach czasowych: przed interwencją, bezpośrednio po zakończeniu interwencji (po interwencji) i 6 miesięcy po zakończeniu interwencji. Badanie będzie wykorzystywać standardowe techniki analizy Relacyjnego Badania Koordynacji do obliczania łącznych wyników SVH, jak również wyników dla każdej grupy roboczej SVH i pomiędzy nimi.

CEL 2: Analiza danych jakościowych Dane jakościowe zostaną przeanalizowane przy użyciu podejścia do analizy treści, wspieranego przez oprogramowanie do badań jakościowych (np. NVivo). Jeden członek zespołu jakościowego będzie głównym analitykiem danych dla każdego źródła danych. Główny analityk najpierw przeczyta 3 dokumenty, podkreślając kluczowe słowa i wyrażenia, które odnoszą się do odpowiedniej koordynacji relacyjnej i konstrukcji RE-AIM, ponieważ odnoszą się one do: (a) treści, struktury lub implementacji programu LOCK, (b) ) bariery lub czynniki ułatwiające wdrażanie programu, (c) strategie utrzymania na poziomie systemu, (d) propozycje ulepszeń, (e) mechanizmy i mediatorzy zmian oraz (f) inne. Główny analityk utworzy następnie wstępną książkę kodową tych danych. Drugi badacz użyje identycznych metod i stworzy podobny słownik. Po przeanalizowaniu wszystkich danych dla źródła główny analityk utworzy tabelę podsumowującą analizę treści.

CEL 2: Konsolidacja Zespół badawczy oceni implementację z wykorzystaniem wymiarów RE-AIM w celu podsumowania wyników Celu 2 w różnych źródłach danych w matrycę podsumowującą według i między ośrodkami.

CEL 3: Analiza danych Wykorzystanie zarówno gromadzenia danych ilościowych, jak i wywiadów stanowi kluczową okazję do triangulacji danych. Oceniający połączą jakościowe tabele podsumowujące na poziomie ośrodka z wynikami ilościowymi w celu zbadania wzorców zmienności wdrażania i wpływu na skuteczność. Zespół badawczy opracuje protokół oceny i przeprowadzi dyskusje w całym zespole, w celu osiągnięcia konsensusu. Umożliwi to integrację danych badaczy z metod mieszanych dotyczących postępów programu LOCK w czasie na poziomie ośrodka. Badacze ocenią również spójność między wynikami ilościowymi i jakościowymi oraz poszukają obszarów potwierdzenia, rozszerzenia i niezgodności. Głównymi celami będą: 1) zintegrowanie wyników ilościowych i jakościowych w celu zidentyfikowania czynników ułatwiających i utrudniających utrzymanie oraz 2) zidentyfikowanie praktyk ułatwiających i utrudniających, wykorzystując koordynację relacyjną jako przewodnik.