Pragmatisk forsøg for at øge plejekvaliteten i statslige veteranhjem (TEAM EFFORT)

Baggrund VA er meget investeret i et kæmpende system med akut behov for hjælp: State Veterans Homes. Statens veteranhjemsplejehjem (SVH'er) tager sig af 51% af alle veteraner, der modtager plejehjem betalt af VA. Disse 151 boliger ejes og drives af stater, men er bygget med 65 % VA-finansiering og certificeret og i det væsentlige økonomisk støttet af VA. Belægning skal være mindst 75% veteraner; nuværende gennemsnitlige belægning er 93% veteraner. VA betalte $1,2 milliarder i FY19 til SVH'er i dagpengebetalinger, som forventes at stige med FY24 til $1,7 milliarder. Derudover annoncerede VA siden den tidligere indsendelse $1 milliard i yderligere finansiering til SVH for at hjælpe med svar på pandemien. Og den Facility-Based Care Modernization Plan konsoliderer VA-ledet SVH-tilsyn inden for Office of Geriatrics and Extended Care med yderligere $13 millioner årligt. SVH'er er uden tvivl en kritisk komponent i VA's engagement i at tage sig af ældre veteraner.

SVH-beboere er ældre end i VA's Community Living Centres eller VA-kontrakterede plejehjem: næsten 50% af SVH-beboere er over 84 år (sammenlignet med henholdsvis 21% og 24%). Derudover bliver 78 % af SVH-beboerne over 100 dage (sammenlignet med henholdsvis 21 % og 30 %). SVH-systemet er heller ikke centraliseret. SVH'er mangler forbindelse til hospitalets QI-infrastruktur og indtil nu en national kvalitetsforbedringsinfrastruktur (QI). Alligevel følger alle VA SVH-specifikke regler og vil snart blive Centers for Medicare og Medicaid-certificeret. En national SVH QI kommer også langsomt.

Fald er et kritisk sikkerhedsproblem, og huddles viser løfte som en indgriben. Fokus for denne undersøgelse - falder af enhver type - repræsenterer en vigtig kvalitets- og sikkerhedsforanstaltning, der også er meningsfuld under COVID-pandemien. Fald er konsekvent den mest rapporterede SVH-relaterede problemformulering til VA Central Office. I FY20 var 75 % (255 af 339) af truserne relateret til fald. For ældre voksne er fald en førende årsag til skader og død. En stor databaseundersøgelse af plejehjemsbeboeres for tidlige død af ydre årsager fandt 82 % på grund af fald. Fald er utilsigtede, ikke på grund af akutte hændelser (anfald, slagtilfælde) eller eksterne kræfter (skub). Ud over skader resulterer fald i nedsat mobilitet, funktionsnedgang og psykisk stress. På plejehjem resulterer de også i betydelige tids- og omkostningsstigninger for personalet. Alligevel kan fald også stort set forebygges og repræsenterer således et primært mål for indgreb.

Fald er typisk forårsaget af flere, interagerende faktorer, såsom alder, kognitiv svækkelse, kroniske tilstande, balanceforringelse, svaghed i underekstremiteterne, medicin og miljøfarer. Mange af disse kan ændres. En 2020-gennemgang af faldforebyggende interventioner på plejehjem fandt bevis for effektiviteten af ​​nogle målrettede personaleuddannelser og multifaktorielle kliniske interventioner. En personalefokuseret intervention med en historie med succes med at forebygge fald er sammenkrøbning. Huddles er korte stand-up møder for at lette effektiv informationsudveksling. Undersøgelser på plejehjem og hospitaler har opnået betydelige reduktioner i faldhyppigheden ved brug af hydler efter fald og generel faldforebyggelse. En undersøgelse på plejehjem tilskrev f.eks. en reduktion på 37 % i faldfrekvensen til indførelsen af ​​regelmæssige efterårsfokuserede huddles. Undersøgelser viser, at disse huddles forbedrer kommunikation og refleksion, øger sygepleje og patientinddragelse og reducerer opgave- og koordinationsfejl.

SVH'er har høje rater for ethvert fald. Denne undersøgelses primære resultat af "fald under plejeepisode" havde en FY20 Q3 rate, i gennemsnit over 4 kvartaler, på 55,4% af beboerne. 10. til 90. percentilområdet var snævert: 44,4 % til 65,9 %. I gennemsnit oplever over halvdelen af ​​beboerne i en SVH mindst et fald pr. kvartal.

LOCK-programmet er en evidensbaseret løsning til at løse kritiske kliniske problemer. LOCK-programmet undgår afhængighed af en national eller endda stærk lokal, allerede eksisterende QI-infrastruktur. I stedet lærer LOCK-programmet selv de grundlæggende QI-strukturer og -processer og hjælper hvert plejehjem med at skabe sit eget. LOCK står for (1) Lær af lyspunkter, (2) Observer, (3) Samarbejd i huddles og (4) Hold det lige i størrelsen, med huddle-samarbejde som det grundlæggende element. LOCK-programmet er baseret på 4 evidensbaserede praksisser. (1) Styrkebaseret læring: identifikation og læring af exceptionel præstation (positiv afvigelse) ved at udpege allerede eksisterende løsninger (lyspunkter) til at overvinde forhindringer og opnå succes. (2) Observation: Brug af observation til at studere menneskelige faktorer i et arbejdssystem og indsamle data. (3) Relationsbaserede teams: Forbedring af sundhedsydelser ved at ændre organisatorisk praksis og relationel dynamik ved hjælp af frontlinjepersonale. (4) Effektivitet: holde kommunikationen fokuseret, direkte og kort og holde elementer af en forandringsindsats håndterbare. Programmet hjælper tværfaglige frontlinjepersonaleteams (sygepleje, læge, husholdning, fysioterapi osv.) med at arbejde sammen om at identificere og diskutere risikofaktorer og bruge hurtige QI-teknikker til at styre og overvåge deres handlinger. Handlinger, som personalet måtte tage, er individuelt tilpasset beboeren og kan omfatte medicingennemgang, ergoterapi, motion, socialisering og en lang række andre muligheder.

Relationel koordinering repræsenterer den kritiske ingrediens for at opnå varig forbedring Relationel koordinering er en evidensbaseret ramme, der understreger, at personale på tværs af alle jobtyper skal forbindes af interaktioner af høj kvalitet og støttende relationer for at skabe et miljø, hvor teams opnår forbedrede resultater. Sundhedsorganisationer - inklusive plejehjem - med høj relationel koordination opnår bedre kliniske resultater: højere kvalitet i plejen, kortere opholdstid, lavere smerter og højere funktionsevne. For personale, der arbejder på hospitaler og plejehjem, er høj relationel koordination forbundet med større arbejdsglæde, større jobengagement og mindre udbrændthed.

Mål Dette 4-årige hybride (Type 2) effektivitets-implementeringsstudie bruger et pragmatisk randomiseret forsøgsdesign med steppede kile i 8 SVH'er og er afhængig af relationel koordinationsteori og RE-AIM-rammen.

Mål 1: Denne undersøgelse vil bruge primær og sekundær dataindsamling til at undersøge effektiviteten af ​​LOCK-programmet til at forbedre beboernes fald og andre patienters kliniske resultater (mobilitet, medicinændringer, tilbageholdenhed og alarmbrug) og arbejdsprocesresultater for personalet (job) tilfredshed, arbejdsengagement, udbrændthed).

Mål 2: For at understøtte en vellykket programimplementering vil denne undersøgelse bruge den genskabende effektive programramme og multimodale implementeringsfaciliteringsstrategier. Programmets rækkevidde, vedtagelse og implementering vil blive evalueret ved hjælp af blandede metoder.

Mål 3: Denne undersøgelse vil anvende blandede metoder til at vurdere omfanget af programvedligeholdelse (vedligeholdelse) 3-, 6- og 12 måneder efter intervention og variabilitet på tværs af lokaliteter.

Studere design

Ramme for replikerende effektive programmer Denne undersøgelse vil bruge rammerne for replikerende effektive programmer til at undersøge den stedspecifikke læringskontekst og implementeringsbarrierer, med fokus på præ-implementerings- og implementeringsfaserne. Præ-implementering fokuserer på implementeringsforberedelse og opnåelse af bredt buy-in. Det omfatter skræddersy, orientering, planlægning, træning og teknisk assistance. Implementering omfatter løbende support, træning, evaluering og feedback.

Rekrutteringsmetoder

SVH-rekruttering og berettigelse Studieholdet vil samarbejde med National Association of State Veterans Homes (NASVH) for at rekruttere SVH'er. NASVH-ledelsen vil sende en e-mail til SVH'er, der beskriver undersøgelsen. Undersøgelsesteamet vil sende en opfølgende e-mail til SVH-administratorer og bede dem om at deltage. Undersøgelsesholdet vil fortsætte med at sende e-mails, indtil en pulje på mindst 14 SVH'er er nået, hvorfra forskerholdet vil udvælge en prøve på 8 SVH'er.

Personalerekruttering SVH-medarbejdere vil blive rekrutteret til undersøgelsesdeltagelse og kvalitativ interviewinvolvering gennem e-mails fra undersøgelsesteammedlemmer, personligt under besøg på stedet og ved personalemøder ved hjælp af manuskripter skrevet af forskningspersonale.

Rekruttering af undersøgelse Forskerholdet vil invitere alle SVH-medarbejdere fra de 8 deltagende SVH'er til at udfylde online-undersøgelser. Denne undersøgelse vil blive administreret på fire tidspunkter: præ-intervention, baseline, post-intervention, 6- og 12-måneders opfølgning.

Kvalitativ interviewrekruttering LOCK-programimplementeringsinterviews: Forskerteamet vil rekruttere LOCK-programmets ledergruppemedlemmer såvel som et udvalg af frontlinjemedarbejdere, der deltog i huddles, for at deltage i semistrukturerede kvalitative interviews på to tidspunkter: baseline og post-intervention .

LOCK Program Sustainment-interviews: Derudover vil undersøgelsesteamet på de 3-måneders og 6-måneders opfølgningstidspunkter udføre semistrukturerede kvalitative telefoninterviews med centrale SVH-medarbejdere involveret i interventionen. Disse inkluderer medlemmer af LOCK-programmets ledelsesteam og personale, der deltog i frontline-medarbejdere.

Rekruttering af beboere På to tidspunkter (baseline og post-intervention) vil forskerholdet gennemføre semi-strukturerede interviews med kognitivt intakte veteranbeboere, der bor i de deltagende SVH'er, som har en historie med at falde.

Implementering af intervention

Før-interventionsfase - Træning i og implementering af frontline-personale-huddles: Lederteamet vil fungere som undersøgelsens interne facilitatorer, ansvarlige for at stå i spidsen for og støtte personalet i implementeringen af ​​LOCK-programmet i både præ-interventionen og interventionsperioden. I præ-interventionsfasen vil efterforskerne bruge efterforskerteamets omfattende VA-erfaring til at lære ledergruppen at udvikle og drive tværfaglige, relationelt koordinerede frontlinjemedarbejdere.

Intervention - LOCK-program med fokus på faldforebyggelse: Interventionen begynder ved baseline-besøget. Forskerholdet vil afholde en 4-timers træning for hver SVH's ledelsesteam om risikofaktorer for at falde, og hvordan man guider personalet til at bruge deres frontlinjepersonale-huddles til løbende at identificere beboere med størst risiko for at falde, udforske beboernes personlige historier og udvikle individualiseret handlingsplaner baseret på risikofaktorer. Personalet vil løbende målrette en flydende "overvågningsliste" over beboere med størst risiko for at falde. I overensstemmelse med de replikerende effektive programmers rammer vil forskerholdet guide holdene til at lære personalet at bruge kontinuerlige QI-metoder til at overvåge virkningen af ​​deres handlingsplaner. De vil bruge observation og dataindsamling, herunder miljøvurderinger, og efterfalds-hudling til at identificere muligheder for faldforebyggelse.

MÅL 1: Primær dataindsamling, personale og beboer Personaleundersøgelser: SVH-personale vil blive rekrutteret til forskningsundersøgelser via e-mail. Undersøgelser vil blive administreret elektronisk ved hjælp af en VA-godkendt online undersøgelsesportal elektronisk datafangst.

Beboere diskuteret i huddles: Som en del af huddling-processen vil personalet føre en løbende huddle-log, der indeholder oplysninger om, hvilke beboere der diskuteres og hvorfor. Data fra huddle-loggene vil blive brugt som procesmål til at bestemme, hvordan huddles bruges til at fokusere på beboere, der potentielt er i risiko for at falde.

Beboerinterviews: Undersøgelsesteamet vil sigte mod at rekruttere 3-5 beboere pr. sted. Samtykkede beboere vil blive interviewet; lydoptagelser vil blive indsamlet via IRB-godkendte metoder og transskriberet ordret.

MÅL 2: Dataindsamlingsinstrumenter RE-AIM-evalueringsoversigt For mål 2 vil LOCK-programmets implementering blive evalueret ved hjælp af RE-AIMs første 4 (rækkevidde, effektivitet, vedtagelse og implementering) konstruktioner.

FRAME For at vurdere eventuelle ændringer af interventionen vil forskningspersonalet bruge en tjekliste for rapportering af tilpasninger og modifikationer (FRAME), når de lærer fra websteder, at der er foretaget ændringer.

Tidssporingslog for implementeringsfacilitering: Dette værktøj, udviklet gennem en VA QUERI-bevilling, dokumenterer tid, aktiviteter og personale involveret i implementeringsfaciliteringsbestræbelser. Eksterne facilitatorer registrerer, på mindst ugentlig basis, faciliteringshændelsestype, kommunikationsmåde, med hvem de interagerede, og specifikke aktiviteter og indsamler derved også information om skræddersyet og optagelsen af ​​interventionen.

Relationel koordinationsundersøgelse: Undersøgelsen beder deltagerne om at vurdere deres erfaringer med deres egne og andre arbejdsgrupper om de 7 nøgledimensioner af relationel koordinering (frekvens, aktualitet, nøjagtighed og problemløsende karakter af kommunikation; fælles mål; delt viden; og fælles kollegaer respekt).

Kvalitative interviews: LOCK Programimplementeringssamtaler med ledelsesteam og personale: Forskerteamet udviklede en semistruktureret interviewguide med baggrund i relationel koordinering og RE-AIM-rammen. Guiden vil vurdere deltagernes indtryk af indholdet, strukturen og implementeringen af ​​LOCK-programmet; hvordan det påvirkede personaleinteraktioner; hvem deltog/ikke deltog og hvorfor; hvordan det påvirkede beboernes resultater, herunder uventede resultater; hindringer for eller facilitatorer for at implementere det; og hvordan SVH opretholdt det.

Feltnoter: Forskerholdet vil indsamle feltnoter under besøg på stedet ved hjælp af en struktureret skabelon. Den fanger generelle indtryk fra uformelle samtaler og helhedsindtryk af den fysiske indretning og atmosfære, personale-personale interaktioner, personale-beboer interaktioner, processer mv.

MÅL 2: Primær dataindsamling, personale LOCK-program Implementeringsinterviews: Forskerholdet vil rekruttere LOCK-programmets ledergruppemedlemmer samt et udvalg af frontlinjemedarbejdere, der deltog i huddles. Forskerholdet vil bruge en semistruktureret kvalitativ interviewguide baseret på relationel koordinationsteori og RE-AIM til at undersøge variation i implementering og opretholdelse og til analyse af barrierer.

MÅL 3: Yderligere bæredygtighedsspecifikke instrumenter Clinical Sustainability Assessment Tool: For at vurdere bæredygtighed (vedligeholdelse) vil webstedets programledere og forskningsteammedlemmer bruge Clinical Sustainability Assessment Tool uafhængigt til at vurdere steder ved præ-intervention, baseline, post-intervention og 3-, 6- og 12 måneder efter intervention.

MÅL 3: Dataindsamling Selvevaluering af webstedsprogram: Hvert websted vil fuldføre et selvevalueringsværktøj til at vurdere teamets præstation ved præ-intervention, baseline, post-intervention og 3, 6 og 12 måneder efter intervention.

LOCK-programvedligeholdelsesinterviews: Forskerholdet vil gennemføre semi-strukturerede kvalitative telefoninterviews med centrale SVH-medarbejdere, der er involveret i interventionen: medlemmer af stedets ledergruppe og personale, der deltog i frontline-medarbejdere.

Dataanalyse

MÅL 1: Kvantitativ dataanalyse Efterforskernes primære resultat vil blive målt ved hjælp af MDS-indikatoren for "enhvert fald siden indlæggelse/indrejse eller genindrejse eller forudgående vurdering" for beboere med længerevarende ophold. Efterforskerne vil forudsige sandsynligheden for at falde og teste for forskelle i sandsynligheden for at falde givet tilstedeværelsen eller fraværet af tidligere fald. Forskerholdet vil evaluere ændringer i sandsynligheden for at falde, udtrykt som en samlet sandsynlighed for SVH'er i forhold til rater. Inden for og mellem klyngedata vil blive brugt til at bestemme effektiviteten af ​​LOCK-programmet over tid.

Analyseniveauet vil være den enkelte SVH-beboer indlejret i SVH. Forskerholdet vil undersøge forskelle i efterforskernes primære resultat på tværs af præ-interventionen gennem opretholdelsesperioder ved brug af en multi-level mixed-models tilgang og enten generaliserede lineære blandede modeller eller generaliserede estimeringsligninger. Den samlede modeljusterede sandsynlighed for fald vil blive rapporteret på SVH-niveau som hastigheden for ethvert fald pr. 100 beboere.

Den primære analyse vil være en delvis intention-to-treat-analyse, hvor antallet af deltagere oplever et fald i en MDS-vurderingsperiode som resultat. Alle beboere med præ-indgrebsvurderinger vil blive inddraget. For beboere, der forlader SVH under undersøgelsen af ​​en eller anden grund, vil multipel imputation blive brugt til at estimere manglende data fra individers eksisterende data, forudsat at der ikke er nogen ændring i forhold til deres sidste tilgængelige vurdering og inkorporerer et estimat af tilfældig variation baseret på observerede data. Forskerholdet vil også gennemføre en komplet case-analyse (individer med data fra alle måleperioder) for at teste følsomheden af ​​de primære analyseresultater.

Deltagende SVH'er vil blive behandlet som tilfældige effekter med beboere grupperet inden for SVH'er. Analysen vil omfatte estimater ved brug af både ujusterede og justerede modeller. Individuelt niveau og SVH-niveau karakteristika vil blive brugt i de justerede modeller og en Type I fejlrate på 5 % (< 0,05) til at identificere statistisk signifikante sammenhænge.

En lignende tilgang vil blive brugt til at teste interventionens indvirkning på sekundære resultater. Analysen vil omfatte en eksplorativ heterogenitet af behandlingseffektanalyse (forskel i forskelsanalyse), der undersøger den relative effekt af interventionen på beboere med og uden delirium og urinvejsinfektion.

MÅL 1: Kvalitativ dataanalyse Beboerinterviews: Den kvalitative analyse vil omfatte en indholdsanalytisk tilgang faciliteret af en kvalitativ forskningssoftware (f.eks. NVivo). I tilfælde af beboerinterviewene vil en primær analytiker først læse 3 dokumenter igennem og fremhæve nøgleord og sætninger, der vedrører de relevante relationelle koordinationskonstruktioner, da de relaterer sig til følgende: (a) oplevelser relateret til at falde eller næsten falde, ( b) interaktioner med personalet omkring fald og faldforebyggelse, (c) fald og miljøet, (d) beboeropfattede risikofaktorer og faldforebyggende facilitatorer, (e) andet.

MÅL 2: Dataanalyse af relationskoordinationsundersøgelse For at vurdere effektiviteten vil efterforskerne bruge data fra den relationelle koordinationsundersøgelse indsamlet på 3 tidspunkter: præ-intervention, umiddelbart efter interventionen slutter (post-intervention), og 6 måneder efter interventionens afslutning. Undersøgelsen vil bruge standardanalyseteknikker for Relational Coordination Survey til at beregne SVH-totalscorer såvel som scores for inden for og mellem hver SVH-arbejdsgruppe.

MÅL 2: Kvalitativ dataanalyse De kvalitative data vil blive analyseret ved hjælp af en indholdsanalytisk tilgang faciliteret af en kvalitativ forskningssoftware (f.eks. NVivo). Et kvalitativt teammedlem vil være den primære dataanalytiker for hver datakilde. En primær analytiker vil først læse 3 dokumenter igennem og fremhæve nøgleord og sætninger, der vedrører den relevante relationelle koordinering og RE-AIM-konstruktioner, som de relaterer til følgende: (a) indhold, struktur eller implementering af LOCK-programmet, (b) ) barrierer for eller facilitatorer af implementering af programmet, (c) strategier på systemniveau til opretholdelse, (d) forslag til forbedringer, (e) mekanismer og formidlere af forandring og (f) andet. Den primære analytiker vil derefter oprette en foreløbig kodebog med disse data. En anden forsker vil bruge identiske metoder og lave en lignende kodebog. Når alle data er blevet analyseret for en kilde, vil den primære analytiker oprette en indholdsanalytisk oversigtstabel.

MÅL 2: Konsolidering Forskerholdet vil vurdere implementeringen ved at anvende RE-AIM-dimensioner til at opsummere resultaterne af Mål 2 på tværs af datakilder i en oversigtsmatrix af og på tværs af websteder.

MÅL 3: Dataanalyse Brugen af ​​både kvantitativ dataindsamling og interviews repræsenterer en vigtig mulighed for at triangulere data. Bedømmere vil kombinere de kvalitative oversigtstabeller på siteniveau kombineret med kvantitative resultater for at undersøge mønstre for variation af implementering og indvirkning på effektiviteten. Forskerholdet vil udvikle en protokol til vurdering og gennemføre konsensus-nående diskussioner i hele teamet. Dette vil muliggøre integration af efterforskernes blandede metoders data om LOCK-programmets fremskridt over tid på site-niveau. Efterforskerne vil også vurdere sammenhængen mellem de kvantitative og kvalitative resultater og se efter områder med bekræftelse, udvidelse og uoverensstemmelse. De primære mål vil være at: 1) integrere kvantitative og kvalitative resultater for at identificere facilitatorer af og barrierer for opretholdelse og 2) identificere faciliterende og hindrende praksisser ved at bruge relationel koordinering som guide.