Pragmatisk forsøk for å øke kvaliteten på omsorgen i statlige veteranhjem (TEAM EFFORT)

Bakgrunn VA er svært investert i et slitende system med akutt behov for hjelp: State Veterans Homes. Statens veteranhjemsykehjem (SVH) tar seg av 51 % av alle veteraner som mottar sykehjemspleie betalt av VA. Disse 151 boligene eies og drives av stater, men konstruert med 65% VA-finansiering og sertifisert og vesentlig økonomisk støttet av VA. Belegget må være minst 75 % veteraner; nåværende gjennomsnittlig belegg er 93% veteraner. VA betalte 1,2 milliarder dollar i FY19 til SVH-er i dagpengebetalinger, som forventes å stige med FY24 til 1,7 milliarder dollar. I tillegg, siden forrige innsending, kunngjorde VA 1 milliard dollar i tilleggsfinansiering til SVH for å hjelpe med svar på pandemien. Og den anleggsbaserte omsorgsmoderniseringsplanen konsoliderer VA-ledet SVH-tilsyn innen Office of Geriatrics and Extended Care, med ytterligere 13 millioner dollar årlig. SVH-er er utvilsomt en kritisk komponent i VAs forpliktelse til å ta vare på eldre veteraner.

SVH-beboerne er eldre enn i VAs Community Living Centers eller VA-kontrakterte fellesskapssykehjem: nesten 50 % av SVH-beboerne er over 84 år (sammenlignet med henholdsvis 21 % og 24 %). I tillegg bor 78 % av SVH-beboerne over 100 dager (mot henholdsvis 21 % og 30 %). SVH-systemet er heller ikke sentralisert. SVH-er mangler tilkobling til sykehus-QI-infrastrukturer og, til nå, en nasjonal kvalitetsforbedrings- (QI)-infrastruktur. Likevel følger alle VA SVH-spesifikke forskrifter og vil snart bli Centers for Medicare og Medicaid-sertifisert. En nasjonal SVH QI kommer også sakte.

Fall er et kritisk sikkerhetsproblem, og klynker viser løfte som et inngrep. Fokuset for denne studien - faller av enhver type - representerer et viktig kvalitets- og sikkerhetstiltak som også er meningsfullt under COVID-pandemien. Fall er konsekvent den mest rapporterte SVH-relaterte problemstillingen til VA Central Office. I FY20 var 75 % (255 av 339) av trusene knyttet til fall. For eldre voksne er fall en ledende årsak til skade og død. En stor databasestudie av sykehjemsbeboeres for tidlige død av ytre årsaker fant 82 % på grunn av fall. Fall er utilsiktede, ikke på grunn av akutte hendelser (anfall, hjerneslag) eller ytre krefter (push). I tillegg til skader, resulterer fall i redusert bevegelighet, funksjonsnedgang og psykisk stress. På sykehjem gir de også betydelige tids- og kostnadsøkninger. Likevel kan fall også i stor grad forebygges og representerer derfor et hovedmål for intervensjoner.

Fall er vanligvis forårsaket av flere, samvirkende faktorer, som alder, kognitiv svikt, kroniske tilstander, balansesvikt, svakhet i nedre ekstremiteter, medisiner og miljøfarer. Mange av disse er modifiserbare. En gjennomgang fra 2020 av fallforebyggende intervensjoner i sykehjem fant bevis for effekten av noen målrettet personalutdanning og multifaktorielle kliniske intervensjoner. En personalfokusert intervensjon med en historie med suksess i å forhindre fall, er sammenkrøping. Samtaler er korte stand-up-møter for å lette effektiv informasjonsutveksling. Sykehjems- og sykehusstudier har oppnådd betydelige reduksjoner i fallrater ved bruk av huddles etter fall og generell fallforebyggende huddles. En sykehjemsstudie, for eksempel, tilskrev en 37 % reduksjon i fallrater til introduksjonen av vanlige høstfokuserte huddles. Studier indikerer at disse klyngene forbedrer kommunikasjon og refleksjon, øker sykepleie og pasientinvolvering, og reduserer oppgave- og koordinasjonsfeil.

SVH-er har høye fallnivåer. Denne studiens primære resultat av "fall under episode av omsorg" hadde en FY20 Q3 rate, gjennomsnittlig over 4 kvartaler, på 55,4% av beboerne. 10. til 90. persentilområdet var smalt: 44,4 % til 65,9 %. I gjennomsnitt opplever over halvparten av beboerne i en SVH minst ett fall per kvartal.

LOCK-programmet er en evidensbasert løsning for å håndtere kritiske kliniske problemer. LOCK-programmet unngår avhengighet av en nasjonal eller til og med sterk lokal QI-infrastruktur. I stedet lærer selve LOCK-programmet de grunnleggende QI-strukturene og -prosessene og hjelper hvert sykehjem med å lage sine egne. LOCK står for (1) Lær av lyspunkter, (2) Observer, (3) Samarbeid i klynger, og (4) Hold det i snitt, med klyngesamarbeid som det grunnleggende elementet. LOCK-programmet er basert på 4 evidensbaserte praksiser. (1) Styrkebasert læring: identifisere og lære av eksepsjonell ytelse (positivt avvik) ved å finne allerede eksisterende løsninger (lyspunkter) for å overvinne hindringer og oppnå suksess. (2) Observasjon: bruk av observasjon for å studere menneskelige faktorer i et arbeidssystem og samle data. (3) Relasjonsbaserte team: forbedring av helseresultater ved å endre organisasjonspraksis og relasjonsdynamikk ved å bruke frontlinjepersonell som krøper sammen. (4) Effektivitet: holde kommunikasjonen fokusert, direkte og kort og holde elementene i en endringsinnsats håndterbare. Programmet hjelper tverrfaglige frontlinjepersonaleteam (sykepleie, lege, husholdning, fysioterapi, etc.) å jobbe sammen for å identifisere og diskutere risikofaktorer og bruke hurtigsyklus QI-teknikker for å styre og overvåke handlingene deres. Handlinger som personalet kan ta er individualisert til beboeren og kan inkludere medisingjennomgang, ergoterapi, trening, sosialisering og en rekke andre alternativer.

Relasjonell koordinering representerer den kritiske ingrediensen for å oppnå varig forbedring Relasjonell koordinering er et evidensbasert rammeverk som understreker at ansatte på tvers av alle jobbtyper må kobles sammen av høykvalitets interaksjoner og støttende relasjoner for å skape et miljø der team oppnår forbedrede resultater. Helseorganisasjoner – inkludert sykehjem – med høy relasjonell koordinering oppnår bedre kliniske resultater: høyere kvalitet på omsorgen, kortere liggetid, lavere smerter og høyere funksjon. For ansatte som jobber i sykehus og sykehjem, er høy relasjonell koordinering assosiert med større arbeidsglede, større jobbengasjement og mindre utbrenthet.

Mål Denne 4-årige hybride (Type 2) effektivitets-implementeringsstudien bruker et pragmatisk randomisert prøvedesign med trappetrinn i 8 SVH-er og er avhengig av relasjonell koordinasjonsteori og RE-AIM-rammeverket.

Mål 1: Denne studien vil bruke primær og sekundær datainnsamling for å undersøke effektiviteten til LOCK-programmet for å forbedre beboernes fall og andre kliniske utfall (mobilitet, medisinendringer, tilbakeholdenhet og alarmbruk) og arbeidsprosessresultater for ansatte (jobb). tilfredshet, arbeidsengasjement, utbrenthet).

Mål 2: For å støtte vellykket programimplementering, vil denne studien bruke rammeverket for replikerende effektive programmer og tilretteleggingsstrategier for multimodale implementeringer. Programmets rekkevidde, adopsjon og implementering vil bli evaluert ved hjelp av blandede metoder.

Mål 3: Denne studien vil bruke blandede metoder for å vurdere omfanget av programvedlikehold (vedlikehold) 3-, 6- og 12 måneder etter intervensjon og variasjon i vedlikehold på tvers av steder.

Studere design

Rammeverket for replikerende effektive programmer Denne studien vil bruke rammeverket for replikerende effektive programmer for å undersøke den stedsspesifikke læringskonteksten og implementeringsbarrierer, med fokus på pre-implementerings- og implementeringsfasene. Forhåndsimplementering fokuserer på implementeringsforberedelse og å oppnå bred buy-in. Det omfatter skreddersøm, orientering, planlegging, opplæring og teknisk assistanse. Implementering omfatter løpende støtte, opplæring, evaluering og tilbakemelding.

Rekrutteringsmetoder

SVH-rekruttering og valgbarhet Studielaget vil samarbeide med Statens Veteranhjems Landsforbund (NASVH) for å rekruttere SVH-ere. NASVH-ledelsen vil sende en e-post til SVH-er som beskriver studien. Studieteamet vil sende en oppfølgings-e-post til SVH-administratorer, der de blir bedt om å delta. Studieteamet vil fortsette å sende e-post til en pool på minst 14 SVH-er er nådd, hvorfra forskerteamet vil velge et utvalg på 8 SVH-er.

Personalrekruttering SVH-ansatte vil bli rekruttert for deltakelse i undersøkelser og kvalitativ intervjuinvolvering gjennom e-post fra studieteammedlemmer, personlig under besøk på stedet og på personalmøter ved bruk av manus skrevet av forskningspersonell.

Undersøkelsesrekruttering Forskerteamet vil invitere alle SVH-ansatte fra de 8 deltakende SVH-ene til å gjennomføre nettbaserte spørreundersøkelser. Denne undersøkelsen vil bli administrert på fire tidspunkter: pre-intervensjon, baseline, post-intervensjon, 6- og 12-måneders oppfølging.

Kvalitativ rekruttering av intervjuer LOCK-programimplementeringsintervjuer: Forskerteamet vil rekruttere LOCK-programmets ledergruppemedlemmer samt et utvalg av frontlinjemedarbeidere som deltok i huddles for å delta i semistrukturerte kvalitative intervjuer på to tidspunkter: baseline og post-intervensjon .

LOCK Program Sustainment-intervjuer: I tillegg, ved 3-måneders og 6-måneders oppfølgingstidspunkter, vil studieteamet gjennomføre semistrukturerte kvalitative telefonintervjuer med sentrale SVH-medarbeidere som er involvert i intervensjonen. Disse inkluderer medlemmer av LOCK-programmets ledergruppe og ansatte som deltok i frontlinjens stab.

Beboerrekruttering På to tidspunkter (baseline og post-intervensjon) vil forskerteamet gjennomføre semistrukturerte intervjuer med kognitivt intakte veteranbeboere som bor i de deltakende SVH-ene som har en historie med fall.

Intervensjonsimplementering

Pre-intervensjonsfase - Trening på og implementering av frontlinjemedarbeidere: Lederteamet vil fungere som studiens interne fasilitatorer, ansvarlig for å lede og støtte personalet i implementeringen av LOCK-programmet i både pre-intervensjons- og intervensjonsperioder. I pre-intervensjonsfasen vil etterforskerne bruke etterforskerteamets omfattende VA-erfaring til å lære ledergruppen hvordan de kan utvikle og drive tverrfaglige, relasjonelt koordinerte frontlinjemedarbeidere.

Intervensjon - LOCK-program fokusert på fallforebygging: Intervensjonen starter ved baseline-besøket. Forskerteamet vil holde en 4-timers opplæring for hver SVHs ledergruppe om risikofaktorer for å falle og hvordan de kan veilede ansatte til å bruke deres frontlinjemedarbeidere for å kontinuerlig identifisere beboere med størst risiko for å falle, utforske beboernes personlige historier og utvikle individualiserte. handlingsplaner basert på risikofaktorer. Personalet vil kontinuerlig målrette en flytende "overvåkningsliste" over beboere med størst risiko for å falle. I samsvar med rammeverket for replikerende effektive programmer, vil forskningsteamet veilede teamene for å lære ansatte å bruke kontinuerlige QI-metoder for å overvåke virkningen av handlingsplanene deres. De vil bruke observasjon og datainnsamling, inkludert miljøvurderinger, og klynging etter høst for å identifisere fallforebyggende intervensjonsmuligheter.

MÅL 1: Primærdatainnsamling, ansatte og beboer Personalundersøkelser: SVH-ansatte vil bli rekruttert til forskningsundersøkelser via e-post. Undersøkelser vil bli administrert elektronisk ved hjelp av en VA-godkjent elektronisk undersøkelsesportal elektronisk datafangst.

Beboere diskutert i huddles: Som en del av huddling-prosessen vil personalet føre en løpende huddle-logg som inneholder informasjon om hvilke beboere som diskuteres og hvorfor. Data fra huddle-loggene vil bli brukt som prosessmål for å bestemme hvordan huddles brukes for å fokusere på beboere som potensielt står i fare for å falle.

Beboerintervjuer: Studieteamet vil ha som mål å rekruttere 3-5 beboere per sted. Samtykkede beboere vil bli intervjuet; lydopptak vil bli samlet inn via IRB-godkjente metoder og transkribert ordrett.

MÅL 2: Datainnsamlingsinstrumenter RE-AIM evalueringsoversikt For mål 2 vil implementeringen av LOCK-programmet bli evaluert ved å bruke RE-AIMs første 4 (rekkevidde, effektivitet, adopsjon og implementering) konstruksjoner.

FRAME For å vurdere eventuelle modifikasjoner av intervensjonen, vil forskningspersonell bruke en sjekkliste for rapportering av tilpasninger og modifikasjoner (FRAME) når de får vite fra nettsteder at endringer ble gjort.

Tidssporingslogg for implementeringstilrettelegging: Dette verktøyet, utviklet gjennom et VA QUERI-tilskudd, dokumenterer tid, aktiviteter og personell som er involvert i implementeringstilretteleggingsarbeid. Eksterne tilretteleggere vil registrere, på en minst ukentlig basis, fasiliteringshendelsetype, kommunikasjonsmåte, hvem de samhandlet med, og spesifikke aktiviteter, og dermed også samle informasjon om skreddersydd og bruk av intervensjonen.

Undersøkelse om relasjonell koordinering: Undersøkelsen ber deltakerne vurdere sine erfaringer med sine egne og andre arbeidsgrupper på de 7 nøkkeldimensjonene ved relasjonell koordinering (frekvens, aktualitet, nøyaktighet og problemløsende karakter av kommunikasjon; delte mål; delt kunnskap; og felles medarbeider respekt).

Kvalitative intervjuer: LOCK Programgjennomføringsintervjuer med ledergruppe og ansatte: Forskerteamet utviklet en semistrukturert intervjuguide, med underlag fra relasjonell koordinering og RE-AIM-rammeverket. Guiden vil vurdere deltakernes inntrykk av innholdet, strukturen og gjennomføringen av LOCK-programmet; hvordan det påvirket personalinteraksjoner; hvem som deltok/ikke deltok og hvorfor; hvordan det påvirket beboernes resultater, inkludert uventede resultater; hindringer for eller tilretteleggere for å implementere det; og hvordan SVH opprettholdt det.

Feltnotater: Forskerteamet vil samle feltnotater under besøk på stedet ved hjelp av en strukturert mal. Den fanger opp generelle inntrykk fra uformelle samtaler og helhetsinntrykk av den fysiske utformingen og atmosfæren, interaksjoner mellom ansatte, interaksjoner mellom ansatte, prosesser osv.

MÅL 2: Primær datainnsamling, ansatte LOCK Program Implementeringsintervjuer: Forskerteamet vil rekruttere LOCK-programmets ledergruppemedlemmer samt et utvalg av frontlinjemedarbeidere som deltok i huddles. Forskerteamet vil bruke en semistrukturert kvalitativ intervjuguide informert av relasjonell koordinasjonsteori og RE-AIM for å undersøke variasjon i implementering og opprettholdelse og for analyse av barrierer.

MÅL 3: Ytterligere bærekraftsspesifikke instrumenter Clinical Sustainability Assessment Tool: For å vurdere bærekraft (vedlikehold), vil stedsprogramledere og forskningsteammedlemmer bruke Clinical Sustainability Assessment Tool uavhengig for å vurdere nettsteder ved pre-intervensjon, baseline, post-intervensjon og 3-, 6- og 12 måneder etter intervensjon.

MÅL 3: Datainnsamling Selvevaluering av nettstedsprogram: Hvert nettsted vil fullføre et selvevalueringsverktøy for å vurdere teamets ytelse ved pre-intervensjon, baseline, post-intervensjon og 3, 6 og 12 måneder etter intervensjon.

LOCK Program opprettholdelsesintervjuer: Forskerteamet vil gjennomføre semi-strukturerte kvalitative telefonintervjuer med sentrale SVH-medarbeidere som er involvert i intervensjonen: ledergruppemedlemmer og ansatte som deltok i frontlinjemedarbeidere.

Dataanalyse

MÅL 1: Kvantitativ dataanalyse Etterforskernes primære utfall vil bli målt ved å bruke MDS-indikatoren på "enhver fall siden innleggelse/innreise eller gjeninnreise eller tidligere vurdering" for langtidsoppholdende beboere. Etterforskerne vil forutsi sannsynligheten for å falle og teste for forskjeller i sannsynligheten for å falle gitt tilstedeværelse eller fravær av tidligere fall. Forskerteamet vil vurdere endring i sannsynligheten for å falle, uttrykt som en samlet sannsynlighet for SVH-er når det gjelder rater. Data innenfor og mellom klynge vil bli brukt for å bestemme effektiviteten til LOCK-programmet over tid.

Analysenivået vil være den enkelte SVH-beboer som er nestet i SVH. Forskerteamet vil undersøke forskjeller i etterforskernes primære utfall på tvers av pre-intervensjonen gjennom opprettholdelsesperioder ved å bruke en multi-level mixed-modeller tilnærming og enten generaliserte lineære blandede modeller eller generaliserte estimeringsligninger. Den aggregerte modelljusterte sannsynligheten for fall vil bli rapportert på SVH-nivå som rate av ethvert fall per 100 innbyggere.

Den primære analysen vil være en delvis intensjon-å-behandle-analyse som bruker antallet deltakere som opplever fall i løpet av en MDS-vurderingsperiode som resultat. Alle beboere med forhåndsinngrepsvurderinger vil bli inkludert. For beboere som forlater SVH under studien uansett årsak, vil multippel imputering bli brukt til å estimere manglende data fra individers eksisterende data, forutsatt at ingen endring fra deres siste tilgjengelige vurdering, og inkorporerer et estimat av tilfeldig variasjon basert på observerte data. Forskerteamet vil også gjennomføre en komplett case-analyse (individer med data fra alle måleperioder) for å teste sensitiviteten til de primære analyseresultatene.

Deltakende SVH-er vil bli behandlet som tilfeldige effekter med beboere gruppert innenfor SVH-er. Analysen vil inkludere estimater ved bruk av både ujusterte og justerte modeller. Individuelle nivå- og SVH-nivåkarakteristikker vil bli brukt i de justerte modellene og en Type I feilrate på 5 % (<.05) for å identifisere statistisk signifikante assosiasjoner.

En lignende tilnærming vil bli brukt for å teste intervensjonens innvirkning på sekundære utfall. Analysen vil inkludere en eksplorativ heterogenitet av behandlingseffektanalyse (forskjell i forskjellsanalyse) som undersøker den relative effekten av intervensjonen på beboere med og uten delirium og urinveisinfeksjon.

MÅL 1: Kvalitativ dataanalyse Beboerintervjuer: Den kvalitative analysen vil inkludere en innholdsanalytisk tilnærming tilrettelagt av en kvalitativ forskningsprogramvare (f.eks. NVivo). Når det gjelder beboerintervjuene, vil en primæranalytiker først lese gjennom 3 dokumenter, og fremheve nøkkelord og fraser som er knyttet til de relevante relasjonskoordinasjonskonstruksjonene når de er relatert til følgende: (a) erfaringer knyttet til fall eller nesten fall, ( b) interaksjoner med personalet rundt fall og fallforebygging, (c) fall og miljø, (d) beboeroppfattede risikofaktorer og fallforebyggende tilretteleggere, (e) annet.

MÅL 2: Dataanalyse fra relasjonskoordinasjonsundersøkelsen For å vurdere effektiviteten vil etterforskerne bruke data fra den relasjonelle koordineringsundersøkelsen samlet inn på 3 tidspunkter: pre-intervensjon, umiddelbart etter intervensjonen avsluttes (post-intervensjon), og 6 måneder etter intervensjonen avsluttes. Studien vil bruke standardanalyseteknikker for Relational Coordination Survey for å beregne SVH-totalskårer samt skårer for innenfor og mellom hver SVH-arbeidsgruppe.

MÅL 2: Kvalitativ dataanalyse De kvalitative dataene vil bli analysert ved hjelp av en innholdsanalytisk tilnærming tilrettelagt av en kvalitativ forskningsprogramvare (f.eks. NVivo). Ett kvalitativt teammedlem vil være den primære dataanalytikeren for hver datakilde. En primæranalytiker vil først lese gjennom 3 dokumenter, og fremheve nøkkelord og setninger som gjelder den relevante relasjonskoordineringen og RE-AIM-konstruksjonene når de er relatert til følgende: (a) innhold, struktur eller implementering av LOCK-programmet, (b ) barrierer for eller tilretteleggere for implementering av programmet, (c) strategier på systemnivå for opprettholdelse, (d) forslag til forbedringer, (e) mekanismer og formidlere for endring, og (f) annet. Den primære analytikeren vil deretter lage en foreløpig kodebok med disse dataene. En annen forsker vil bruke identiske metoder og lage en lignende kodebok. Når alle data er analysert for en kilde, vil primæranalytikeren lage en innholdsanalytisk sammendragstabell.

MÅL 2: Konsolidering Forskningsteamet vil vurdere implementering ved å bruke RE-AIM-dimensjoner for å oppsummere mål 2-funn på tvers av datakilder til en sammendragsmatrise av og på tvers av nettsteder.

MÅL 3: Dataanalyse Bruken av både kvantitativ datainnsamling og intervjuer representerer en sentral mulighet til å triangulere data. Vurdere vil kombinere kvalitative oppsummeringstabeller på nettstedsnivå kombinert med kvantitative resultater for å undersøke mønstre for variasjon av implementering og innvirkning på effektivitet. Forskerteamet vil utvikle en protokoll for vurdering og gjennomføre konsensusdiskusjoner i hele teamet. Dette vil muliggjøre integrering av etterforskernes data med blandede metoder om LOCK-programfremdrift over tid på stedsnivå. Etterforskerne vil også vurdere sammenhengen mellom de kvantitative og kvalitative resultatene og se etter områder med bekreftelse, utvidelse og uoverensstemmelse. De primære målene vil være å: 1) integrere kvantitative og kvalitative funn for å identifisere tilretteleggere for og barrierer for opprettholdelse og 2) identifisere fasiliterende og hindrende praksiser ved å bruke relasjonell koordinering som veiledning.