ARDS 환자의 우심장 기능에 대한 APRV 대 LTV의 효과: 단일 센터 무작위 통제 연구
급성 호흡곤란 증후군 환자의 우심실 기능에 대한 기도압해제 인공호흡과 저호흡량 인공호흡의 효과: 단일 센터 무작위 통제 연구
급성 호흡곤란 증후군(ARDS)은 종종 우심실 기능 부전(RVD)에 의해 복잡해지며 발병률은 64%까지 높을 수 있습니다. 메커니즘에는 폐 혈관 기능 장애와 오른쪽 심장 수축 기능 장애가 포함됩니다. 폐혈관 기능장애는 급성 혈관 염증, 폐혈관 부종, 혈전증 및 폐혈관 재형성을 포함한다. 폐포 허탈과 과도한 팽창은 또한 폐혈관 저항을 증가시켜 급성 호흡곤란 환자의 급성 폐성심장 발달을 예방할 수 있습니다. RVD가 있는 ARDS 환자는 예후가 더 나쁘고 사망 위험이 상당히 증가하며 이는 ARDS 환자의 사망에 대한 독립적인 위험 인자입니다. 따라서 올바른 심장 보호 기계 환기 전략을 구현하면 RVD 발생률을 줄일 수 있습니다.
APRV는 지속적인 양압 하에서 일시적인 압력 방출을 사용하는 역 기계 환기 모드로, 산소 공급을 효과적으로 개선하고 인공 호흡기 관련 폐 손상을 줄일 수 있습니다. 그러나 우심실 기능에 미치는 영향은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 낮은 일회 호흡량(LTV)은 ARDS 환자에게 널리 사용되는 기계 환기 전략입니다. 메타 분석 결과 LTV와 비교하여 APRV가 산소화를 더 크게 개선하고 기계 환기 시간을 줄였으며 ARDS 환자의 사망률을 개선하는 경향이 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 무작위 통제 연구에서는 LTV와 비교하여 APRV가 산소화를 향상시키는 것으로 나타났습니다 더 크게 그리고 또한 평균 기도 압력을 증가시킵니다. 따라서 일부 학자들은 APRV가 흉강 내압, 폐 순환 저항 및 우심장 기능 장애의 위험을 증가시킬 수 있다고 추측하지만 이러한 추측은 임상 연구 증거에 의해 뒷받침되지 않습니다. 또한 APRV는 저산소증과 고칼슘혈증을 교정하고 폐 동원을 촉진하며 폐 순환 저항을 감소시켜 우심실 기능을 향상시킬 수 있습니다. 따라서 APRV가 임상에서 안전하게 사용되고 대중화될 수 있는지 여부에 대해 이 효과를 명확히 하는 것이 매우 중요합니다. ARDS, 폐순환 저항(PVR) 우심실-폐동맥 커플링(RV-PA 커플링) 및 폐 혈관 저항(PVR).
연구 개요
상세 설명
급성호흡곤란증후군(ARDS)은 종종 우심실 기능부전(RVD)에 의해 복잡해지며 발병률은 64%에 이릅니다. 메커니즘에는 폐 혈관 기능 장애와 오른쪽 심장 수축 기능 장애가 포함됩니다. 폐혈관 기능장애는 급성 혈관 염증, 폐혈관 부종, 혈전증 및 폐혈관 재형성을 포함한다. 폐포 허탈 및 폐포 과팽창은 또한 폐혈관 저항을 증가시켜 급성 호흡곤란 환자의 급성 폐성심장 발달을 예방할 수 있습니다. RVD가 있는 ARDS 환자는 예후가 더 나쁘고 사망 위험이 크게 증가하며 이는 ARDS 환자의 독립적인 사망 위험 인자입니다[2-4]. 따라서 올바른 심장 보호 기계 환기 전략을 구현하면 RVD 발생률을 줄일 수 있습니다.
기계적 환기는 중등도에서 중증 ARDS의 주요 치료법입니다. 기계적 환기는 폐 모집을 촉진하고 폐포와 폐포 벽 사이의 폐 혈관의 기계적 압박을 감소시킵니다. 또한 기계적 환기는 저산소혈증과 고칼슘혈증을 교정하여 반응성 폐혈관 수축을 감소시켰습니다. 위의 모든 것은 폐 순환 저항과 우심실 후부하를 감소시켜 ARDS 환자의 우심실 기능을 개선할 수 있습니다. 그러나 과호흡이 발생하면 폐포벽에 있는 폐혈관의 기계적 압박이 증가하고 흉강 내압이 증가하며 우심장의 후부하가 증가하여 우심장의 기능에 악영향을 미치게 된다. 임상에서 ARDS 환자를 위한 인공호흡 전략은 다양하나 어떤 기계적 인공호흡이 우심방의 보호기능이 있거나 우심기능에 거의 영향을 미치지 않는지 아직까지 관련 연구 보고가 부족한 실정이다.
기도 압력 방출 환기(APRV)는 지속적인 양압 하에서 일시적인 압력 방출을 사용하는 역 기계 환기 모드로, 효과적으로 산소 공급을 개선하고 인공 호흡기 관련 폐 손상을 줄일 수 있습니다. 그러나 우심실 기능에 미치는 영향에 대해서는 아직 논란이 있어 임상적 적용은 미미하고 급성호흡곤란증후군(ARDS) 환자의 구제요법 중 하나로만 사용되고 있다. 저일회호흡량(LTV)은 ARDS 환자에게 널리 사용되는 기계 환기 전략이지만 중등도에서 중증 ARDS 환자의 사망률을 더 이상 줄이지는 못합니다. 메타분석 결과 LTV와 비교하여 APRV는 산소화를 더 크게 향상시켰고 기계적 환기 시간을 줄였으며 ARDS 환자의 사망률을 개선하는 경향이 있었다[7]. 그러나 무작위 통제 연구에 따르면 LTV와 비교하여 APRV는 산소화를 더 크게 개선하고 평균 기도압도 증가시키는 것으로 나타났습니다[8]. 따라서 일부 학자들은 APRV가 흉강 내압, 폐 순환 저항 및 우심장 기능 장애의 위험을 증가시킬 수 있다고 추측하지만 이러한 추측은 임상 연구 증거에 의해 뒷받침되지 않습니다. 또한, 동물 실험 결과는 APRV가 산소 공급을 개선하고, 폐 동원을 촉진하며, 폐 과호흡을 유발하지 않으면서 ARDS에서 폐 병변의 이질성을 개선하여 APRV가 폐 순환 저항을 증가시키지 않을 수 있음을 시사합니다. 또한 APRV는 저산소증과 고칼슘혈증을 교정하고 폐 동원을 촉진하며 폐 순환 저항을 감소시켜 우심실 기능을 향상시킬 수 있습니다. 따라서 APRV가 우심실 기능에 미치는 영향은 아직 불분명하며, APRV가 임상에서 안전하게 사용되고 대중화될 수 있는지 여부를 명확히 하는 것이 매우 중요합니다. 이에 우리 연구팀은 "경흉부심초음파로 평가한 우심실 기능에 대한 APRV의 영향, [2022] Lun Lun Zi (0075)"라는 전향적 관찰 연구를 진행했다. 연구 결과는 APRV가 산소 공급을 효과적으로 개선하고 폐 동원을 촉진하면서 ARDS 환자의 폐 관류를 개선함을 시사했습니다. RVD의 발생률은 증가하지 않았고 ARDS 환자에서 혈역학적 악화도 없었다. APRV는 ARDS 환자에게 안전하고 효과적입니다. 그러나 표본 크기가 작은 단일군 전향적 관찰 연구의 결과는 임상 실습에 대한 강력한 증거를 제공할 수 없습니다. 이전 연구에서는 모든 우심실 기능을 경흉부 심초음파로 평가하였다. 경흉부 심초음파의 사운드 윈도우 한계로 인해 일부 ARDS 환자의 우심실 기능을 평가할 수 없었습니다. 따라서 본 연구에서는 경식도 심초음파 또는 경흉부 심초음파를 이용하여 가능한 한 모든 등록 환자의 우심실 기능을 충분히 평가하고, APRV와 LTV가 우심실에 미치는 영향을 추가로 비교하기 위해 단일 센터 무작위 대조 연구를 수행하고자 한다. ARDS, 폐순환 저항(PVR), 우심실-폐동맥 커플링(RV-PA 커플링) 및 폐혈관 저항(PVR) 환자의 기능. 혈역학 및 사망률에 다른 영향이 있는지 여부. 이 연구의 결과가 APRV의 임상 적용에 대한 더 많은 증거 지원을 제공하고 더 많은 ARDS 환자에게 도움이 되기를 바랍니다.
연구 유형
등록 (실제)
단계
- 해당 없음
연락처 및 위치
연구 장소
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Hubei
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Wuhan, Hubei, 중국, 430000
- Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
- 성인
- 고령자
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
포함 기준:
- 1. 2012 Berlin ARDS 진단 기준을 충족하고 침습적 기계 환기를 수행한 환자 2, PEEP≥5cmH2O, 산소화 지수 ≤200mmHg 3. 기관 삽관 및 기계 환기를 시행한 시간이 48시간 미만인 환자 4. 연령 ≥18세 및 ≤80년
제외 기준:
- 1.복부 압력≥20mmHg 2.BMI≥35kg/m2; 3. 임산부 및 수유부 4. 침습적 기계 환기 예상 시간 < 72시간 5. 장기간 기계 환기가 필요한 것으로 알려진 신경근 질환 6. 중증 만성 폐쇄성 폐질환, 중증 천식, 간질성 폐 질환 7. 두개내 고혈압, 8. 폐포 또는 기흉, 피하 폐기종 또는 종격동 폐기종, 9. 중환자실 입원 시 체외막 산소화 또는 엎드린 자세 환기 10. 다양한 유형의 교정되지 않은 쇼크 및 불응성 쇼크 11. 폐색전증 12. 심각한 심장 기능 장애(뉴욕 심장 협회 클래스 III 또는 IV). 급성관상동맥증후군 또는 지속적인 심실성 부정맥), 만성심폐질환, 심인성 쇼크 또는 주요 심장 수술로 인한 우심비대
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 치료
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 병렬 할당
- 마스킹: 하나의
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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실험적: APRV 그룹
APRV 그룹에서는 연구 프로토콜에 따라 인공호흡기 매개변수를 설정했습니다. P 높음: 일회 호흡량(VT)을 이상적인 체중의 6ml/kg으로 설정하고 고원압(Pplat)을 측정했습니다.
초기 Phigh는 일반적으로 20-32 cmH2O인 Pplat로 설정되었습니다.
APRV 호기말 유량은 최고 호기 유량의 75%로 설정되었습니다.
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연구 프로토콜에 따라 인공호흡기 매개변수를 설정했습니다. P 높음: 일회 호흡량(VT)을 이상적인 체중의 6ml/kg으로 설정하고 고원압(Pplat)을 측정했습니다.
초기 Phigh는 일반적으로 20-32 cmH2O인 Pplat로 설정되었습니다.
APRV 호기말 유량은 최고 호기 유량의 75%로 설정되었습니다.
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위약 비교기: LTV 그룹
LTV군 기계적 환기는 ARDSnet 방식을 사용하였으며 일회 호흡량은 4-8ml/kg에 따라 설정하여 Pplat이 <30cmH2O가 되도록 하였다.
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LTV 기계환기법은 ARDSnet 방식을 사용하였으며 일회 호흡량은 4-8ml/kg에 따라 설정하여 Pplat이 되도록 하였다.
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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24 시간 동안 APRV 또는 LTV 기계적 환기를 가진 ARDS 환자에서 오른쪽 심장 기능 장애의 발생
기간: 포함 후 24 시간에
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24 시간에 대한 APRV 또는 LTV 기계적 인공 호흡을 가진 ARDS 환자에서 오른쪽 심장 기능 장애의 발생률. 면적 변화 (FAC) <35%, 우심실 말기 이완기 면적 대 좌심실 말단 내 이완 영역 (RVEDA/LVEDA)> 0.6, 또는 우심실 내지 좌심실 말단 내장 직경 비율 (RV/LV 비율)> 1.
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포함 후 24 시간에
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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28일 사망
기간: 연구 시작 후 28일
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연구 시작 후 28일 사망
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연구 시작 후 28일
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48시간 동안 APRV 또는 LTV 기계 환기를 사용하는 ARDS 환자에서 우심장 기능 장애 발생률
기간: 포함 후 48시간 시점에
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24시간 동안 APRV 또는 LTV 기계 환기를 사용하는 ARDS 환자에서 우심실 기능 장애 발생률. RVEDD/LVEDD)>1.0, 우심실 분수 면적 변화(FAC)<35%,삼첨판 고리형 평면 수축기 소풍(TAPSE)<17mm,삼첨판 고리의 수축기 S' 속도 <9.5 cm/s by TDI
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포함 후 48시간 시점에
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72시간 동안 APRV 또는 LTV 기계 환기를 사용하는 ARDS 환자에서 우심장 기능 장애 발생률
기간: 포함 후 72시간 시점
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24시간 동안 APRV 또는 LTV 기계 환기를 사용하는 ARDS 환자에서 우심실 기능 장애 발생률. RVEDD/LVEDD)>1.0, 우심실 분수 면적 변화(FAC)<35%,삼첨판 고리형 평면 수축기 소풍(TAPSE)<17mm,삼첨판 고리의 수축기 S' 속도 <9.5 cm/s by TDI
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포함 후 72시간 시점
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24시간째 삼첨판 환상면 수축기 소풍의 값
기간: 포함 후 24시간 시점에
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TAPSE(삼첨판 고리형 평면 수축기 소풍)는 삼첨판 고리에 정렬된 샘플링 라인과 함께 M 모드 측정을 사용하여 apical four-chamber view에서 심초음파로 측정되었습니다.
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포함 후 24시간 시점에
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48시간째 삼첨판 환상면 수축기 소풍의 값
기간: 포함 후 48시간 시점에
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TAPSE(삼첨판 고리형 평면 수축기 소풍)는 삼첨판 고리에 정렬된 샘플링 라인과 함께 M 모드 측정을 사용하여 apical four-chamber view에서 심초음파로 측정되었습니다.
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포함 후 48시간 시점에
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72시간째 삼첨판 환상면 수축기 소풍의 값
기간: 포함 후 72시간 시점
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TAPSE(삼첨판 고리형 평면 수축기 소풍)는 삼첨판 고리에 정렬된 샘플링 라인과 함께 M 모드 측정을 사용하여 apical four-chamber view에서 심초음파로 측정되었습니다.
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포함 후 72시간 시점
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24시간째 우심실 확장기말 직경/좌심실 확장기말 직경(RVEDD/LVEDD)의 값
기간: 포함 후 24시간 시점에
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Apical four-chamber view에서 기저부 1/3 부근의 우심실유입관의 최대 횡경을 측정하였다.
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포함 후 24시간 시점에
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48시간째 우심실 확장기말 직경/좌심실 확장기말 직경(RVEDD/LVEDD)의 값
기간: 포함 후 48시간 시점에
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Apical four-chamber view에서 기저부 1/3 부근의 우심실유입관의 최대 횡경을 측정하였다.
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포함 후 48시간 시점에
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72시간째 우심실 확장기말 직경/좌심실 확장기말 직경(RVEDD/LVEDD)의 값
기간: 포함 후 72시간 시점
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Apical four-chamber view에서 기저부 1/3 부근의 우심실유입관의 최대 횡경을 측정하였다.
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포함 후 72시간 시점
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24시간째 우심실 분획 면적 변화(RVFAC) 값
기간: 포함 후 24시간 시점에
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RVFAC = (이완기 말기 영역 - 수축기 말기 영역)/이완기 말기 영역 × 100%. 우심실은 apical four-chamber cardiac view에 표시됩니다.
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포함 후 24시간 시점에
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48시간째 우심실 분획 면적 변화(RVFAC) 값
기간: 포함 후 48시간 시점에
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RVFAC = (이완기 말기 영역 - 수축기 말기 영역)/이완기 말기 영역 × 100%. 우심실은 apical four-chamber cardiac view에 표시됩니다.
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포함 후 48시간 시점에
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72시간째 우심실 분획 면적 변화(RVFAC) 값
기간: 포함 후 72시간 시점
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RVFAC = (이완기 말기 영역 - 수축기 말기 영역)/이완기 말기 영역 × 100%. 우심실은 apical four-chamber cardiac view에 표시됩니다.
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포함 후 72시간 시점
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24시, 48시, 72시 삼첨판륜의 Systolic S'velocity 값
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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조직 도플러 샘플링 부피는 수축기 속도 S'를 측정하기 위해 우심실 자유벽의 우심실 삼첨판 고리 또는 기저 부분의 중앙에 배치됩니다.
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24, 48, 72시간 혈역학적 측정값
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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다음을 포함한 혈류역학적 측정: 심박수, 평균 동맥압, 중심정맥압, 24시간 동안 축적된 혈관작용제의 용량, 24시간 동안 누적된 체액 균형.
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24시간, 48시간 및 72시간의 호흡 역학 매개변수 값
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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정상 압력, 안정기 압력, 구동 압력, 호흡기 시스템 순응도 및 기도 저항을 포함한 호흡 역학 매개변수는 일상적인 절차를 사용하여 측정됩니다.
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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병원 사망률
기간: 최대 90일 병원 내 사망률
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연구 시작 후 병원 사망률
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최대 90일 병원 내 사망률
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인공호흡기 없는 날 28일
기간: 연구 시작 후 28일
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연구 시작 후 28일 인공호흡기 무료
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연구 시작 후 28일
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24, 48, 72시간에 산소의 동맥 분압 값/ 흡기 산소 분율
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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포함 후 24, 48, 72시간에 산소의 동맥 분압/흡기 산소의 비율을 측정합니다.
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24, 48, 72시간에서 이산화탄소의 동맥 분압 값
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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포함 후 24, 48, 72시간에 이산화탄소의 동맥 부분압을 측정합니다.
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24, 48, 72시간 환기율
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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VR=[분 환기 ×PaCO2]/[예상 체중 ×100×37.5]
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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입원 중 발병하기 쉬운 체위 인공호흡
기간: 연구 시작 후 28일
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연구 진입 후 입원 중 엎드린 자세 환기의 발생률
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연구 시작 후 28일
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24, 48, 72시간에 인공호흡기 설정
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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분당 환기, 흡기 산소 비율, 일회 호흡량, 호기말 양압, 호흡수, 평균 기도압을 포함한 인공호흡기 설정
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24, 48 및 72시간에 좌심실 유출관의 속도-시간 적분
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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Apical five-chamber heart view에서 좌심실 유출로의 속도-시간 적분(Vti)을 측정한다.
샘플링 볼륨은 2-4mm의 창 너비로 펄스 도플러 모드에서 대동맥 판막 아래의 좌심실 유출관에 배치되었습니다.
대동맥 혈류의 VTI(Velocity Time Integral) 이미지는 샘플링 볼륨을 대동맥 판막 구멍 아래에 놓고 혈류 방향이 샘플링 라인과 가능한 한 평행하도록 프로브를 조정하고 펄스를 선택하여 얻을 수 있습니다. 도플러 모드(PW)
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24시간, 48시간, 72시간의 획량
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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박출량(SV)=15.VTI×π(D/2)*(D/2), D=좌심실유출관경(LVOT 직경)
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24, 48, 72시간에 심박출량
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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심박출량(CO)=SV*HR
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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24, 48 및 72시간에서 우심실 유출관의 속도-시간 적분
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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우심실 유출관의 속도-시간 적분(Vti)은 우심실 유출관의 관점에서 측정됩니다.
샘플링 볼륨은 2-4mm의 창 너비로 펄스 도플러 모드에서 대동맥 판막 아래의 우심실 유출관에 배치되었습니다.
대동맥 혈류의 VTI(Velocity Time Integral) 이미지는 샘플링 볼륨을 대동맥 판막 구멍 아래에 놓고 혈류 방향이 샘플링 라인과 가능한 한 평행하도록 프로브를 조정하고 펄스를 선택하여 얻을 수 있습니다. 도플러 모드(PW)
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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삼첨판 환형 직경
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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삼첨판 환형 직경은 정점 4방 심장 보기에서 측정됩니다.
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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삼첨판 역류의 속도
기간: 포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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삼첨판 역류의 속도는 apical four-chamber heart view에서 측정하였다. CW Doppler 샘플링 라인은 삼첨판 구멍에 위치시켰다.
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포함 후 24시간(h), 48h 및 72h 시점에
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입원 기간
기간: 최대 90일 입원
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입원 후 입원
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최대 90일 입원
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ICU 체류 기간
기간: 최대 90일 ICU 입원
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ICU 입소 후 입원
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최대 90일 ICU 입원
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기관 절개술의 부각
기간: 연구 시작 후 28일
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연구 진입 후 입원 중 기관절개술 발생률
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연구 시작 후 28일
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공동 작업자 및 조사자
스폰서
수사관
- 연구 책임자: Xiaojing zou, MD, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
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