ARDS 患者の右心機能に対する APRV 対 LTV の影響: 単一施設ランダム化対照研究

急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) は右心室機能不全 (RVD) を合併することが多く、その発生率は 64% にも達します。 このメカニズムには、肺血管機能不全および右心収縮機能不全が含まれます。 肺血管機能不全には、急性血管炎症、肺血管水腫、血栓症、および肺血管リモデリングが含まれます。 肺胞虚脱や肺胞過膨張も肺血管抵抗の増加につながる可能性があり、急性呼吸窮迫患者における急性肺性心の発症を防ぎます。 RVD を有する ARDS 患者は予後がより悪く、死亡リスクが大幅に増加します。これは、ARDS 患者の死亡の独立した危険因子です [2-4]。 したがって、右心臓を保護する人工呼吸戦略を実施すると、RVD の発生率が減少する可能性があります。

中等度から重度の ARDS の主な治療法は人工呼吸器です。 機械的換気は肺の動員を促進し、肺胞と肺胞壁の間の肺血管の機械的圧縮を軽減します。 さらに、機械的換気により低酸素血症と高炭酸ガス血症が補正され、それによって反応性肺血管収縮が減少しました。 上記のすべてにより、肺循環抵抗と右心室後負荷が軽減され、それによって ARDS 患者の右心室機能が改善されます。 しかし、過換気が発生すると、肺胞壁に対する肺血管の機械的圧迫が増大し、胸腔内圧が上昇し、右心後負荷が増加して右心機能に悪影響を及ぼします。 臨床現場ではARDS患者に対するさまざまな換気戦略が存在するが、どの機械換気が右心保護機能を持つのか、それとも右心機能にほとんど影響を与えないのかについては、これまでのところ関連する研究報告が不足している。

気道圧解放換気 (APRV) は、継続的な気道陽圧下で一時的な圧力解放を行う逆機械換気モードで、酸素化を効果的に改善し、人工呼吸器に関連する肺損傷を軽減できます。 しかし、右心室機能に対するその効果については依然として議論の余地があるため、その臨床応用は普及しておらず、ARDS 患者に対する救済治療の 1 つとしてのみ使用されています。 低一回換気量（LTV）は、ARDS 患者に広く使用されている人工呼吸戦略ですが、中等度から重度の ARDS 患者の死亡率をさらに下げることはありません。 メタ分析の結果、LTV と比較して、APRV は酸素化をより有意に改善し、人工呼吸器の時間を短縮し、ARDS 患者の死亡率を改善する傾向さえあることが示されました [7]。 しかし、ランダム化比較研究では、LTV と比較して、APRV は酸素化をより顕著に改善し、平均気道内圧も上昇させることが示されています [8]。 したがって、一部の学者は、APRV が胸腔内圧、肺循環抵抗、および右心機能不全のリスクを増加させるのではないかと推測していますが、この推測は臨床研究の証拠によって裏付けられていません。 さらに、動物実験の結果は、APRVが肺過換気を引き起こすことなく酸素化を改善し、肺リクルートメントを促進し、ARDSにおける肺病変の不均一性を改善することを示唆しており、APRVが肺循環抵抗を増加させない可能性があることを示唆しています。 さらに、APRV は、低酸素症と高炭酸ガス血症を修正し、肺リクルートメントを促進し、肺循環抵抗を軽減することにより、右心室機能を改善する可能性があります。 したがって、APRV が右心室機能に及ぼす影響はまだ不明であり、APRV が臨床現場で安全に使用および普及できるかどうかに関して、この影響を明らかにすることは非常に重要です。 そこで、私たちの研究グループは、前向き観察研究「経胸壁心エコー検査によって評価された右室機能に対するAPRVの効果、[2022] Lun Lun Zi (0075)」を実施しました。 研究結果は、APRVがARDS患者の肺灌流を改善し、同時に酸素化を効果的に改善し、肺動員を促進することを示唆した。 RVD の発生率は増加せず、ARDS 患者の血行動態の悪化はありませんでした。 APRV は ARDS 患者にとって安全で効果的です。 しかし、サンプルサイズが小さい単群前向き観察研究の結果は、臨床実践に対する強力な証拠を提供することはできません。 以前の研究では、すべての右心室機能は経胸壁心エコー検査によって評価されました。 経胸壁心エコー検査の音窓の制限により、一部の ARDS 患者の右心室機能を評価できませんでした。 したがって、本研究では、経食道心エコー検査または経胸壁心エコー検査を使用して、可能な限りすべての登録患者の右心室機能を完全に評価し、単一施設ランダム化対照研究を実施して、右心室に対するAPRVとLTVの効果をさらに比較することを目的としています。 ARDS、肺循環抵抗（PVR）、右心室肺動脈結合（RV-PA結合）、肺血管抵抗（PVR）患者における機能。血行力学と死亡率に異なる影響があるかどうか。 この研究の結果がAPRVの臨床応用を裏付ける証拠をさらに提供し、より多くのARDS患者に利益をもたらすことが期待されます。