Vliv APRV vs. LTV na funkci pravého srdce u pacientů s ARDS: randomizovaná kontrolovaná studie v jediném centru

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je často komplikován dysfunkcí pravé komory (RVD) a incidence může dosahovat až 64 %. Mechanismus zahrnuje plicní vaskulární dysfunkci a systolickou dysfunkci pravého srdce. Plicní vaskulární dysfunkce zahrnuje akutní vaskulární zánět, pulmonální vaskulární edém, trombózu a plicní vaskulární remodelaci. Alveolární kolaps a alveolární nadměrná distenze mohou také vést ke zvýšené plicní vaskulární rezistenci. Prevence rozvoje akutního cor pulmonale u pacientů s akutní respirační tísní. Pacienti s ARDS s RVD mají horší prognózu a významně zvýšené riziko úmrtí, což je nezávislý rizikový faktor úmrtí u pacientů s ARDS [2–4]. Zavedení strategie mechanické ventilace chránící pravé srdce proto může snížit výskyt RVD.

Mechanická ventilace je hlavní léčbou středně těžkého až těžkého ARDS. Mechanická ventilace podporuje nábor plic a snižuje mechanickou kompresi plicních cév mezi alveoly a alveolárními stěnami. Mechanická ventilace navíc korigovala hypoxémii a hyperkapnii, a tím redukovala reaktivní plicní vazokonstrikci. Vše výše uvedené může snížit odpor plicní cirkulace a afterload pravé komory, a tím zlepšit funkci pravé komory u pacientů s ARDS. Pokud však dojde k hyperventilaci, zvýší se mechanická komprese plicních cév na alveolární stěně, zvýší se nitrohrudní tlak a zvýší se afterload pravého srdce, což nepříznivě ovlivní funkci pravého srdce. Existuje celá řada ventilačních strategií pro pacienty s ARDS v klinické praxi, ale která mechanická ventilace má ochrannou funkci pravého srdce nebo má malý vliv na funkci pravého srdce, zatím chybí relevantní výzkumné zprávy.

Ventilace s uvolněním tlaku v dýchacích cestách (APRV) je inverzní režim mechanické ventilace s přechodným uvolněním tlaku při kontinuálním pozitivním tlaku v dýchacích cestách, který může účinně zlepšit okysličení a snížit poškození plic související s ventilátorem. Jeho účinek na funkci pravé komory je však stále kontroverzní, takže jeho klinická aplikace není populární a používá se pouze jako jeden ze záchranných způsobů léčby pacientů s ARDS. Nízký dechový objem (LTV) je strategie mechanické ventilace široce používaná u pacientů s ARDS, ale dále nesnižuje mortalitu u pacientů se středně těžkým až těžkým ARDS. Výsledky metaanalýzy ukázaly, že ve srovnání s LTV zlepšila APRV výrazněji oxygenaci, zkrátila dobu mechanické ventilace a dokonce měla tendenci zlepšovat mortalitu pacientů s ARDS [7]. Randomizované kontrolované studie však ukázaly, že ve srovnání s LTV zlepšuje APRV výrazněji oxygenaci a také zvyšuje střední tlak v dýchacích cestách [8]. Někteří vědci proto spekulují, že APRV může zvýšit nitrohrudní tlak, odpor plicního oběhu a riziko dysfunkce pravého srdce, ale tato spekulace není podpořena důkazy klinického výzkumu. Kromě toho výsledky experimentů na zvířatech naznačují, že APRV zlepšuje okysličení, podporuje nábor plic a zlepšuje heterogenitu plicních lézí u ARDS, aniž by způsobovala plicní hyperventilaci, což naznačuje, že APRV nemusí zvyšovat odpor plicního oběhu. Kromě toho může APRV zlepšit funkci pravé komory korekcí hypoxie a hyperkapnie, podporou náboru plic a snížením odporu plicní cirkulace. Dopad APRV na funkci pravé komory je proto stále nejasný a je velmi důležité tento účinek objasnit, aby bylo možné APRV bezpečně používat a popularizovat v klinické praxi. Naše výzkumná skupina proto provedla prospektivní observační studii „Vliv APRV na funkci pravé komory hodnocenou transtorakální echokardiografií, [2022] Lun Lun Zi (0075)“. Výsledky studie naznačují, že APRV zlepšila perfuzi plic u pacientů s ARDS a zároveň účinně zlepšila okysličení a podpořila nábor plic. Výskyt RVD nebyl zvýšen a u pacientů s ARDS nedošlo k žádnému hemodynamickému zhoršení. APRV je bezpečný a účinný pro pacienty s ARDS. Výsledky jednoramenné prospektivní observační studie s malou velikostí vzorku však nemohou poskytnout silný důkaz pro klinickou praxi. V předchozích studiích byla veškerá funkce pravé komory hodnocena transtorakální echokardiografií. Vzhledem k omezení zvukového okna transtorakální echokardiografie nebylo možné u některých pacientů s ARDS hodnotit funkci pravé komory. Záměrem této studie je proto využít transezofageální echokardiografii nebo transtorakální echokardiografii k plnému zhodnocení funkce pravé komory u všech zařazených pacientů v maximální možné míře a k provedení jednocentrové randomizované kontrolované studie k dalšímu srovnání účinků APRV a LTV na pravou komoru funkce u pacientů s ARDS, plicní oběhovou rezistencí (PVR), spojením pravé komory a plicnice (spojení RV-PA) a plicní vaskulární rezistencí (PVR). Zda existují různé účinky na hemodynamiku a mortalitu. Doufáme, že výsledky této studie poskytnou více důkazů pro klinickou aplikaci APRV a budou přínosem pro více pacientů s ARDS.