APRV 与 LTV 对 ARDS 患者右心功能的影响：单中心随机对照研究

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常并发右心室功能不全（RVD），发生率可高达64%。 其机制包括肺血管功能障碍和右心收缩功能障碍。 肺血管功能障碍包括急性血管炎症、肺血管水肿、血栓形成和肺血管重塑。 肺泡塌陷和肺泡过度扩张还可导致肺血管阻力增加，防止急性呼吸窘迫患者发生急性肺心病。 合并RVD的ARDS患者预后较差，死亡风险显着增加，是ARDS患者死亡的独立危险因素[2-4]。 因此，实施右心保护性机械通气策略可能会降低 RVD 的发生率。

机械通气是中重度ARDS的主要治疗方法。 机械通气促进肺复张并减少肺泡和肺泡壁之间肺血管的机械压迫。 此外，机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症，从而减少反应性肺血管收缩。 以上均能降低肺循环阻力和右心室后负荷，从而改善ARDS患者的右心功能。 但如果发生过度通气，则会增加肺血管对肺泡壁的机械压迫，使胸内压升高，右心后负荷增加，对右心功能产生不利影响。 临床上针对ARDS患者的通气策略有多种，但哪种机械通气对右心有保护作用或对右心功能影响不大，目前缺乏相关研究报道。

气道压力释放通气（APRV）是一种在持续气道正压下瞬时压力释放的逆向机械通气模式，可有效改善氧合，减少呼吸机相关肺损伤。 但其对右心室功能的影响仍存在争议，因此临床应用并不普及，仅作为ARDS患者的挽救治疗之一。 低潮气量（LTV）是广泛应用于ARDS患者的机械通气策略，但并不能进一步降低中重度ARDS患者的死亡率。 Meta分析结果显示，与LTV相比，APRV更显着地改善氧合，减少机械通气时间，甚至有改善ARDS患者死亡率的趋势[7]。 然而，随机对照研究表明，与LTV相比，APRV更显着地改善氧合，并且还增加平均气道压力[8]。 因此，有学者推测APRV可能会增加胸内压、肺循环阻力以及右心功能障碍的风险，但这一推测并未得到临床研究证据支持。 此外，动物实验结果提示APRV改善氧合，促进肺复张，改善ARDS肺部病变的异质性，而不引起肺过度通气，提示APRV可能不会增加肺循环阻力。 此外，APRV可以通过纠正缺氧和高碳酸血症、促进肺复张和降低肺循环阻力来改善右心室功能。 因此，APRV对右心室功能的影响尚不清楚，明确这种影响对于APRV能否在临床安全使用和推广具有重要意义。 为此，我们课题组开展了一项前瞻性观察研究“经胸超声心动图评估APRV对右心室功能的影响，[2022]伦伦子(0075)”。 研究结果表明APRV改善了ARDS患者的肺灌注，同时有效改善氧合并促进肺复张。 ARDS患者的RVD发生率没有增加，血流动力学也没有恶化。 APRV 对于 ARDS 患者安全有效。 然而，小样本的单臂前瞻性观察研究的结果并不能为临床实践提供强有力的证据。 在既往研究中，所有右心室功能均通过经胸超声心动图评估。 由于经胸超声心动图声窗的限制，部分ARDS患者的右心室功能无法评估。 因此，本研究拟采用经食管超声心动图或经胸超声心动图尽可能全面评估所有入组患者的右心室功能，并进行单中心随机对照研究，进一步比较APRV和LTV对右心室的影响ARDS患者的功能、肺循环阻力（PVR）、右心室-肺动脉耦合（RV-PA耦合）、肺血管阻力（PVR）是否对血流动力学和死亡率有不同的影响。 希望本研究结果能为APRV的临床应用提供更多证据支持，造福更多ARDS患者。