Wpływ APRV w porównaniu z LTV na czynność prawego serca u pacjentów z ARDS: jednoośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest często powikłany dysfunkcją prawej komory (RVD), a częstość występowania może sięgać nawet 64%. Mechanizm obejmuje dysfunkcję naczyń płucnych i dysfunkcję skurczową prawego serca. Dysfunkcja naczyń płucnych obejmuje ostre zapalenie naczyń, obrzęk naczyń płucnych, zakrzepicę i przebudowę naczyń płucnych. Zapadnięcie się pęcherzyków płucnych i nadmierne rozciągnięcie pęcherzyków płucnych może również prowadzić do zwiększonego oporu naczyniowego płuc, zapobiegając rozwojowi ostrego serca płucnego u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. Pacjenci z ARDS z RVD mają gorsze rokowanie i istotnie zwiększone ryzyko zgonu, co jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów z ARDS [2-4]. Dlatego wdrożenie właściwej strategii wentylacji mechanicznej chroniącej serce może zmniejszyć częstość występowania RVD.

Wentylacja mechaniczna jest głównym sposobem leczenia ARDS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Wentylacja mechaniczna wspomaga rekrutację płuc i zmniejsza mechaniczną kompresję naczyń płucnych między pęcherzykami płucnymi a ścianami pęcherzyków płucnych. Ponadto wentylacja mechaniczna korygowała hipoksemię i hiperkapnię, zmniejszając w ten sposób reaktywny skurcz naczyń płucnych. Wszystko to może zmniejszyć opór krążenia płucnego i obciążenie następcze prawej komory, poprawiając w ten sposób funkcję prawej komory u pacjentów z ARDS. Jeśli jednak wystąpi hiperwentylacja, spowoduje to zwiększenie mechanicznego ucisku naczyń płucnych na ścianę pęcherzyków płucnych, zwiększenie ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej oraz zwiększenie obciążenia następczego prawego serca, co wpłynie niekorzystnie na funkcję prawego serca. W praktyce klinicznej stosuje się różne strategie wentylacji pacjentów z ARDS, ale która wentylacja mechaniczna ma funkcję ochronną prawego serca lub ma niewielki wpływ na czynność prawego serca, jak dotąd brakuje odpowiednich doniesień badawczych.

Wentylacja uwalniająca ciśnienie w drogach oddechowych (APRV) to odwrotny tryb wentylacji mechanicznej z przejściowym uwalnianiem ciśnienia przy stałym dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych, który może skutecznie poprawić natlenienie i zmniejszyć uszkodzenie płuc związane z respiratorem. Jednak jego wpływ na czynność prawej komory jest nadal kontrowersyjny, więc jego zastosowanie kliniczne nie jest popularne i jest stosowane tylko jako jedna z terapii ratunkowych dla pacjentów z ARDS. Niska objętość oddechowa (LTV) jest strategią wentylacji mechanicznej szeroko stosowaną u pacjentów z ARDS, ale nie zmniejsza dalej śmiertelności u pacjentów z ARDS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Wyniki metaanaliz wykazały, że w porównaniu z LTV APRV istotnie poprawiał utlenowanie, skracał czas wentylacji mechanicznej, a nawet miał tendencję do poprawy śmiertelności chorych z ARDS [7]. Jednak badania z randomizacją i grupą kontrolną wykazały, że w porównaniu z LTV, APRV znacznie poprawia utlenowanie, a także zwiększa średnie ciśnienie w drogach oddechowych [8]. Dlatego niektórzy uczeni spekulują, że APRV może zwiększać ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, opór krążenia płucnego i ryzyko dysfunkcji prawego serca, ale spekulacje te nie są poparte dowodami z badań klinicznych. Ponadto wyniki doświadczeń na zwierzętach sugerują, że APRV poprawia utlenowanie, promuje rekrutację płuc i poprawia heterogenność zmian w płucach w ARDS, nie powodując hiperwentylacji płuc, co sugeruje, że APRV może nie zwiększać oporu krążenia płucnego. Ponadto APRV może poprawiać czynność prawej komory poprzez korygowanie niedotlenienia i hiperkapnii, promowanie rekrutacji płuc i zmniejszanie oporu krążenia płucnego. Dlatego wpływ APRV na czynność prawej komory jest nadal niejasny i bardzo ważne jest wyjaśnienie tego wpływu, czy APRV może być bezpiecznie stosowany i spopularyzowany w klinice. Dlatego nasza grupa badawcza przeprowadziła prospektywne badanie obserwacyjne „Wpływ APRV na funkcję prawej komory oceniany przez echokardiografię przezklatkową, [2022] Lun Lun Zi (0075)”. Wyniki badania sugerują, że APRV poprawia perfuzję płuc u pacjentów z ARDS, jednocześnie skutecznie poprawiając natlenienie i promując rekrutację płuc. Częstość występowania RVD nie wzrosła, a u pacjentów z ARDS nie doszło do pogorszenia parametrów hemodynamicznych. APRV jest bezpieczny i skuteczny u pacjentów z ARDS. Jednak wyniki jednoramiennego prospektywnego badania obserwacyjnego z małą liczebnością próby nie mogą dostarczyć mocnych dowodów dla praktyki klinicznej. We wcześniejszych badaniach całą czynność prawej komory oceniano za pomocą echokardiografii przezklatkowej. Ze względu na ograniczenie okna akustycznego echokardiografii przezklatkowej nie można było ocenić funkcji prawej komory u niektórych pacjentów z ARDS. Dlatego w tym badaniu zamierza się wykorzystać echokardiografię przezprzełykową lub echokardiografię przezklatkową, aby w jak największym stopniu w pełni ocenić czynność prawej komory wszystkich włączonych pacjentów oraz przeprowadzić jednoośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane w celu dalszego porównania wpływu APRV i LTV na prawą komorę. u pacjentów z ARDS, oporem krążenia płucnego (PVR), sprzężeniem prawej komory z tętnicą płucną (sprzężenie RV-PA) i naczyniowym oporem płucnym (PVR). Czy istnieją różne skutki dla hemodynamiki i śmiertelności. Mamy nadzieję, że wyniki tego badania dostarczą więcej dowodów na kliniczne zastosowanie APRV i przyniosą korzyści większej liczbie pacjentów z ARDS.