Effect van APRV versus LTV op de rechterhartfunctie bij ARDS-patiënten: een gerandomiseerde, gecontroleerde studie in één centrum

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) wordt vaak gecompliceerd door Rechterventrikeldisfunctie (RVD), en de incidentie kan oplopen tot 64%. Het mechanisme omvat pulmonale vasculaire disfunctie en systolische disfunctie van het rechter hart. Pulmonale vasculaire disfunctie omvat acute vasculaire ontsteking, longvasculair oedeem, trombose en pulmonale vasculaire remodellering. Alveolaire collaps en alveolaire overdistensie kunnen ook leiden tot verhoogde pulmonale vasculaire weerstand, waardoor de ontwikkeling van acute cor pulmonale wordt voorkomen bij patiënten met acute ademnood. ARDS-patiënten met RVD hebben een slechtere prognose en een significant verhoogd risico op overlijden, wat een onafhankelijke risicofactor is voor overlijden bij ARDS-patiënten [2-4]. Daarom kan het implementeren van een rechtshartbeschermende mechanische beademingsstrategie de incidentie van RVD verminderen.

Mechanische ventilatie is de belangrijkste behandeling voor matige tot ernstige ARDS. Mechanische ventilatie bevordert longrekrutering en vermindert mechanische compressie van longvaten tussen longblaasjes en alveolaire wanden. Bovendien corrigeerde mechanische ventilatie hypoxemie en hypercapnie, waardoor reactieve pulmonale vasoconstrictie werd verminderd. Al het bovenstaande kan de weerstand van de longcirculatie en de afterload van het rechterventrikel verminderen, waardoor de rechterventrikelfunctie bij patiënten met ARDS wordt verbeterd. Als hyperventilatie echter optreedt, zal dit de mechanische compressie van longvaten op de alveolaire wand verhogen, de intrathoracale druk verhogen en de afterload van het rechterhart vergroten, wat de functie van het rechterhart nadelig zal beïnvloeden. Er zijn verschillende beademingsstrategieën voor patiënten met ARDS in de klinische praktijk, maar welke mechanische beademing de beschermende functie van het rechterhart heeft of weinig effect heeft op de rechterhartfunctie, tot nu toe is er een gebrek aan relevante onderzoeksrapporten.

Beademing met luchtwegdrukontlasting (APRV) is een omgekeerde mechanische beademingsmodus met tijdelijke drukontlasting onder continue positieve luchtwegdruk, die de oxygenatie effectief kan verbeteren en beademingsgerelateerde longbeschadiging kan verminderen. Het effect ervan op de rechterventrikelfunctie is echter nog steeds controversieel, dus de klinische toepassing ervan is niet populair en wordt alleen gebruikt als een van de reddingsbehandelingen voor ARDS-patiënten. Laag ademvolume (LTV) is een mechanische beademingsstrategie die veel wordt gebruikt bij ARDS-patiënten, maar het leidt niet tot een verdere vermindering van de mortaliteit bij patiënten met matige tot ernstige ARDS. Meta-analyseresultaten toonden aan dat APRV in vergelijking met LTV de oxygenatie significanter verbeterde, de tijd van mechanische beademing verkortte en zelfs de neiging had om de mortaliteit van ARDS-patiënten te verbeteren [7]. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben echter aangetoond dat APRV in vergelijking met LTV de oxygenatie aanzienlijk verbetert en ook de gemiddelde luchtwegdruk verhoogt [8]. Daarom speculeren sommige geleerden dat APRV de intrathoracale druk, de weerstand van de longcirculatie en het risico op disfunctie van het rechterhart kan verhogen, maar deze speculatie wordt niet ondersteund door klinisch onderzoeksbewijs. Bovendien suggereren de resultaten van dierexperimenten dat APRV de oxygenatie verbetert, longrekrutering bevordert en de heterogeniteit van longlaesies bij ARDS verbetert, zonder longhyperventilatie te veroorzaken, wat suggereert dat APRV de weerstand van de longcirculatie mogelijk niet verhoogt. Bovendien kan APRV de rechterventrikelfunctie verbeteren door hypoxie en hypercapnie te corrigeren, longrekrutering te bevorderen en de weerstand van de longcirculatie te verminderen. Daarom is de impact van APRV op de rechterventrikelfunctie nog steeds onduidelijk, en het is erg belangrijk om dit effect te verduidelijken om te bepalen of APRV veilig kan worden gebruikt en gepopulariseerd in de kliniek. Daarom voerde onze onderzoeksgroep een prospectieve observationele studie uit, "Het effect van APRV op de rechterventrikelfunctie geëvalueerd door transthoracale echocardiografie, [2022] Lun Lun Zi (0075)". De onderzoeksresultaten suggereerden dat APRV de longperfusie bij ARDS-patiënten verbeterde, terwijl het de oxygenatie effectief verbeterde en longrekrutering bevorderde. De incidentie van RVD was niet verhoogd en er was geen hemodynamische verslechtering bij ARDS-patiënten. APRV is veilig en effectief voor patiënten met ARDS. De resultaten van een eenarmige prospectieve observationele studie met een kleine steekproefomvang kunnen echter geen sterk bewijs leveren voor de klinische praktijk. In de eerdere studies werd de rechterventrikelfunctie beoordeeld door middel van transthoracale echocardiografie. Vanwege de beperking van het geluidsvenster van transthoracale echocardiografie kon de rechterventrikelfunctie van sommige ARDS-patiënten niet worden geëvalueerd. Daarom is deze studie van plan transoesofageale echocardiografie of transthoracale echocardiografie te gebruiken om de rechterventrikelfunctie van alle ingeschreven patiënten zo goed mogelijk volledig te evalueren, en om een ​​gerandomiseerde, gecontroleerde studie in één centrum uit te voeren om de effecten van APRV en LTV op de rechterventrikel verder te vergelijken. functioneren bij patiënten met ARDS, pulmonale circulatieweerstand (PVR), rechter ventrikel-pulmonale arteriekoppeling (RV-PA-koppeling) en pulmonale vasculaire weerstand (PVR). Of er verschillende effecten zijn op hemodynamica en mortaliteit. Het is te hopen dat de resultaten van deze studie meer bewijsmateriaal zullen bieden voor de klinische toepassing van APRV en meer ARDS-patiënten ten goede zullen komen.