Efeito de APRV vs. LTV na função cardíaca direita em pacientes com SDRA: um estudo controlado randomizado de centro único

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é muitas vezes complicada pela Disfunção Ventricular Direita (RVD), e a incidência pode chegar a 64%. O mecanismo inclui disfunção vascular pulmonar e disfunção sistólica do coração direito. A disfunção vascular pulmonar inclui inflamação vascular aguda, edema vascular pulmonar, trombose e remodelação vascular pulmonar. O colapso alveolar e a hiperdistensão alveolar também podem levar ao aumento da resistência vascular pulmonar, prevenindo o desenvolvimento de cor pulmonale agudo em pacientes com dificuldade respiratória aguda. Pacientes com SDRA com RVD têm um prognóstico pior e um risco significativamente aumentado de morte, que é um fator de risco independente para morte em pacientes com SDRA [2-4]. Portanto, a implementação de uma estratégia de ventilação mecânica protetora do coração direito pode reduzir a incidência de DVD.

A ventilação mecânica é o principal tratamento para SDRA moderada a grave. A ventilação mecânica promove o recrutamento pulmonar e reduz a compressão mecânica dos vasos pulmonares entre os alvéolos e as paredes alveolares. Além disso, a ventilação mecânica corrigiu a hipoxemia e a hipercapnia, reduzindo assim a vasoconstrição pulmonar reativa. Todos os itens acima podem reduzir a resistência da circulação pulmonar e a pós-carga do ventrículo direito, melhorando assim a função ventricular direita em pacientes com SDRA. No entanto, se ocorrer hiperventilação, ela aumentará a compressão mecânica dos vasos pulmonares na parede alveolar, aumentará a pressão intratorácica e aumentará a pós-carga do coração direito, o que afetará adversamente a função do coração direito. Há uma variedade de estratégias de ventilação para pacientes com SDRA na prática clínica, mas qual ventilação mecânica tem função protetora do coração direito ou tem pouco efeito sobre a função do coração direito, até o momento faltam relatos de pesquisas relevantes.

A ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV) é um modo de ventilação mecânica inversa com liberação de pressão transitória sob pressão positiva contínua nas vias aéreas, que pode efetivamente melhorar a oxigenação e reduzir a lesão pulmonar associada ao ventilador. No entanto, seu efeito sobre a função ventricular direita ainda é controverso, de modo que sua aplicação clínica não é popular, sendo usado apenas como um dos tratamentos de resgate para pacientes com SDRA. Baixo volume corrente (LTV) é uma estratégia de ventilação mecânica amplamente utilizada em pacientes com SDRA, mas não reduz ainda mais a mortalidade em pacientes com SDRA moderada a grave. Os resultados da meta-análise mostraram que, em comparação com o LTV, o APRV melhorou a oxigenação de forma mais significativa, reduziu o tempo de ventilação mecânica e até teve uma tendência a melhorar a mortalidade de pacientes com SDRA [7]. No entanto, estudos controlados randomizados mostraram que, em comparação com o LTV, o APRV melhora a oxigenação de forma mais significativa e também aumenta a pressão média das vias aéreas [8]. Portanto, alguns estudiosos especulam que o APRV pode aumentar a pressão intratorácica, a resistência circulatória pulmonar e o risco de disfunção cardíaca direita, mas essa especulação não é apoiada por evidências de pesquisas clínicas. Além disso, os resultados de experimentos com animais sugerem que o APRV melhora a oxigenação, promove o recrutamento pulmonar e melhora a heterogeneidade das lesões pulmonares na SDRA, sem causar hiperventilação pulmonar, sugerindo que o APRV pode não aumentar a resistência circulatória pulmonar. Além disso, o APRV pode melhorar a função ventricular direita corrigindo a hipóxia e a hipercapnia, promovendo o recrutamento pulmonar e reduzindo a resistência da circulação pulmonar. Portanto, o impacto do APRV na função ventricular direita ainda não está claro, e é muito importante esclarecer esse efeito para saber se o APRV pode ser usado com segurança e popularizado na clínica. Portanto, nosso grupo de pesquisa realizou um estudo observacional prospectivo, "O efeito do APRV na função ventricular direita avaliada por ecocardiografia transtorácica, [2022] Lun Lun Zi (0075)". Os resultados do estudo sugeriram que o APRV melhorou a perfusão pulmonar em pacientes com SDRA, ao mesmo tempo em que melhorou efetivamente a oxigenação e promoveu o recrutamento pulmonar. A incidência de RVD não aumentou e não houve deterioração hemodinâmica em pacientes com SDRA. APRV é seguro e eficaz para pacientes com SDRA. No entanto, os resultados de um estudo observacional prospectivo de braço único com um pequeno tamanho de amostra não podem fornecer evidências fortes para a prática clínica. Nos estudos anteriores, toda a função ventricular direita foi avaliada por ecocardiografia transtorácica. Devido à limitação da janela sonora do ecocardiograma transtorácico, a função ventricular direita de alguns pacientes com SDRA não pôde ser avaliada. Portanto, este estudo pretende usar ecocardiografia transesofágica ou ecocardiografia transtorácica para avaliar completamente a função ventricular direita de todos os pacientes inscritos, tanto quanto possível, e conduzir um estudo controlado randomizado de centro único para comparar ainda mais os efeitos do APRV e LTV no ventrículo direito função em pacientes com SDRA, resistência circulatória pulmonar (RVP), acoplamento ventrículo direito-artéria pulmonar (acoplamento RV-PA) e resistência vascular pulmonar (RVP). Se existem diferentes efeitos na hemodinâmica e mortalidade. Espera-se que os resultados deste estudo forneçam mais evidências para a aplicação clínica do APRV e beneficiem mais pacientes com SDRA.