Effetto di APRV vs. LTV sulla funzione del cuore destro nei pazienti con ARDS: uno studio controllato randomizzato a centro singolo

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è spesso complicata dalla disfunzione ventricolare destra (RVD) e l'incidenza può raggiungere il 64%. Il meccanismo comprende la disfunzione vascolare polmonare e la disfunzione sistolica del cuore destro. La disfunzione vascolare polmonare comprende infiammazione vascolare acuta, edema vascolare polmonare, trombosi e rimodellamento vascolare polmonare. Il collasso alveolare e la sovradistensione alveolare possono anche portare ad un aumento della resistenza vascolare polmonare, prevenendo lo sviluppo di cuore polmonare acuto in pazienti con insufficienza respiratoria acuta. I pazienti con ARDS con RVD hanno una prognosi peggiore e un rischio di morte significativamente aumentato, che è un fattore di rischio indipendente per la morte nei pazienti con ARDS [2-4]. Pertanto, l'implementazione di una strategia di ventilazione meccanica protettiva del cuore destro può ridurre l'incidenza di RVD.

La ventilazione meccanica è il trattamento principale per l'ARDS da moderata a grave. La ventilazione meccanica favorisce il reclutamento polmonare e riduce la compressione meccanica dei vasi polmonari tra gli alveoli e le pareti alveolari. Inoltre, la ventilazione meccanica ha corretto l'ipossiemia e l'ipercapnia, riducendo così la vasocostrizione polmonare reattiva. Tutto quanto sopra può ridurre la resistenza della circolazione polmonare e il postcarico ventricolare destro, migliorando così la funzione ventricolare destra nei pazienti con ARDS. Tuttavia, se si verifica l'iperventilazione, aumenterà la compressione meccanica dei vasi polmonari sulla parete alveolare, aumenterà la pressione intratoracica e aumenterà il postcarico del cuore destro, che influenzerà negativamente la funzione del cuore destro. Esistono diverse strategie di ventilazione per i pazienti con ARDS nella pratica clinica, ma quale ventilazione meccanica ha la funzione protettiva del cuore destro o ha scarso effetto sulla funzione del cuore destro, finora mancano rapporti di ricerca pertinenti.

La ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree (APRV) è una modalità di ventilazione meccanica inversa con rilascio di pressione transitorio sotto pressione continua positiva delle vie aeree, che può migliorare efficacemente l'ossigenazione e ridurre le lesioni polmonari associate al ventilatore. Tuttavia, il suo effetto sulla funzione ventricolare destra è ancora controverso, quindi la sua applicazione clinica non è popolare e viene utilizzato solo come uno dei trattamenti di salvataggio per i pazienti con ARDS. Il basso volume corrente (LTV) è una strategia di ventilazione meccanica ampiamente utilizzata nei pazienti con ARDS, ma non riduce ulteriormente la mortalità nei pazienti con ARDS da moderata a grave. I risultati della meta-analisi hanno mostrato che rispetto a LTV, APRV ha migliorato l'ossigenazione in modo più significativo, ridotto il tempo di ventilazione meccanica e ha anche avuto la tendenza a migliorare la mortalità dei pazienti con ARDS [7]. Tuttavia, studi controllati randomizzati hanno dimostrato che rispetto a LTV, APRV migliora l'ossigenazione in modo più significativo e aumenta anche la pressione media delle vie aeree [8]. Pertanto, alcuni studiosi ipotizzano che l'APRV possa aumentare la pressione intratoracica, la resistenza circolatoria polmonare e il rischio di disfunzione del cuore destro, ma questa speculazione non è supportata da prove di ricerca clinica. Inoltre, i risultati degli esperimenti sugli animali suggeriscono che l'APRV migliora l'ossigenazione, promuove il reclutamento polmonare e migliora l'eterogeneità delle lesioni polmonari nell'ARDS, senza causare iperventilazione polmonare, suggerendo che l'APRV potrebbe non aumentare la resistenza circolatoria polmonare. Inoltre, l'APRV può migliorare la funzione ventricolare destra correggendo l'ipossia e l'ipercapnia, promuovendo il reclutamento polmonare e riducendo la resistenza della circolazione polmonare. Pertanto, l'impatto dell'APRV sulla funzione ventricolare destra non è ancora chiaro ed è molto importante chiarire questo effetto per sapere se l'APRV può essere utilizzato in modo sicuro e reso popolare in clinica. Pertanto, il nostro gruppo di ricerca ha condotto uno studio osservazionale prospettico, "L'effetto dell'APRV sulla funzione ventricolare destra valutata dall'ecocardiografia transtoracica, [2022] Lun Lun Zi (0075)". I risultati dello studio hanno suggerito che l'APRV ha migliorato la perfusione polmonare nei pazienti con ARDS migliorando efficacemente l'ossigenazione e promuovendo il reclutamento polmonare. L'incidenza di RVD non è aumentata e non vi è stato alcun deterioramento emodinamico nei pazienti con ARDS. APRV è sicuro ed efficace per i pazienti con ARDS. Tuttavia, i risultati di uno studio osservazionale prospettico a braccio singolo con una piccola dimensione del campione non possono fornire una forte evidenza per la pratica clinica. Negli studi precedenti, tutta la funzione ventricolare destra è stata valutata mediante ecocardiografia transtoracica. A causa della limitazione della finestra sonora dell'ecocardiografia transtoracica, non è stato possibile valutare la funzione ventricolare destra di alcuni pazienti con ARDS. Pertanto, questo studio intende utilizzare l'ecocardiografia transesofagea o l'ecocardiografia transtoracica per valutare completamente la funzione ventricolare destra di tutti i pazienti arruolati il ​​più possibile e per condurre uno studio controllato randomizzato a centro singolo per confrontare ulteriormente gli effetti di APRV e LTV sul ventricolo destro funzione nei pazienti con ARDS, resistenza circolatoria polmonare (PVR), accoppiamento arteria ventricolare destra-polmonare (accoppiamento RV-PA) e resistenza vascolare polmonare (PVR). Se ci sono diversi effetti sull'emodinamica e sulla mortalità. Si spera che i risultati di questo studio forniscano maggiori prove a sostegno dell'applicazione clinica dell'APRV e avvantaggino più pazienti con ARDS.