APRV vs. LTV:n vaikutus oikean sydämen toimintaan ARDS-potilailla: yhden keskuksen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää (ARDS) monimutkaistaa usein oikean kammion toimintahäiriö (RVD), ja ilmaantuvuus voi olla jopa 64 %. Mekanismi sisältää keuhkojen verisuonten toimintahäiriön ja oikean sydämen systolisen toimintahäiriön. Keuhkojen verisuonten toimintahäiriö sisältää akuutin verisuonitulehduksen, keuhkoverisuonten turvotuksen, tromboosin ja keuhkoverisuonten uudelleenmuodostumisen. Alveolaarinen romahdus ja keuhkorakkuloiden liiallinen turvotus voivat myös johtaa lisääntyneeseen keuhkojen verisuonivastukseen. Estää akuutin cor pulmonalen kehittymisen potilailla, joilla on akuutti hengitysvaikeus. ARDS-potilailla, joilla on RVD, on huonompi ennuste ja merkittävästi lisääntynyt kuolemanriski, mikä on itsenäinen riskitekijä ARDS-potilaiden kuolemalle [2-4]. Siksi oikean sydäntä suojaavan mekaanisen ventilaation strategian toteuttaminen voi vähentää RVD:n ilmaantuvuutta.

Mekaaninen ilmanvaihto on pääasiallinen hoito kohtalaisen tai vaikean ARDS:n hoidossa. Mekaaninen ventilaatio edistää keuhkojen kerääntymistä ja vähentää keuhkosuonien mekaanista puristusta alveolien ja keuhkorakkuloiden seinämien välillä. Lisäksi mekaaninen ventilaatio korjasi hypoksemiaa ja hyperkapniaa vähentäen siten reaktiivista keuhkojen vasokonstriktiota. Kaikki edellä mainitut voivat vähentää keuhkojen verenkiertovastusta ja oikean kammion jälkikuormitusta, mikä parantaa oikean kammion toimintaa potilailla, joilla on ARDS. Jos hyperventilaatiota kuitenkin tapahtuu, se lisää keuhkojen verisuonten mekaanista puristusta keuhkorakkuloiden seinämässä, lisää rintakehän painetta ja lisää oikean sydämen jälkikuormitusta, mikä vaikuttaa haitallisesti oikean sydämen toimintaan. Kliinisessä käytännössä on erilaisia ​​ventilaatiostrategioita ARDS-potilaille, mutta joilla mekaanisella ventilaatiolla on oikean sydämen suojaava tehtävä tai joilla on vain vähän vaikutusta oikean sydämen toimintaan, toistaiseksi asiaankuuluvista tutkimusraporteista ei ole puutetta.

Hengitysteiden paineenalennusventilaatio (APRV) on käänteinen mekaaninen ventilaatiotila, jossa paineen vapautuminen tapahtuu ohimenevästi jatkuvassa positiivisessa hengitysteiden paineessa, mikä voi parantaa tehokkaasti hapetusta ja vähentää ventilaattoriin liittyviä keuhkovaurioita. Sen vaikutus oikean kammion toimintaan on kuitenkin edelleen kiistanalainen, joten sen kliininen sovellus ei ole suosittu, ja sitä käytetään vain yhtenä pelastushoidoista ARDS-potilaille. Low tidal volume (LTV) on mekaaninen ventilaatiostrategia, jota käytetään laajalti ARDS-potilailla, mutta se ei vähennä entisestään kohtalaista tai vaikeaa ARDS-potilaiden kuolleisuutta. Meta-analyysitulokset osoittivat, että LTV:hen verrattuna APRV paransi hapetusta merkittävästi, lyhensi mekaanisen ventilaation aikaa ja sillä oli jopa taipumus parantaa ARDS-potilaiden kuolleisuutta [7]. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että LTV:hen verrattuna APRV parantaa happipitoisuutta merkittävästi ja lisää myös hengitysteiden keskipainetta [8]. Siksi jotkut tutkijat spekuloivat, että APRV voi lisätä rintakehän painetta, keuhkojen verenkiertovastusta ja oikean sydämen toimintahäiriön riskiä, ​​mutta tätä spekulaatiota ei tue kliininen tutkimusnäyttö. Lisäksi eläinkokeiden tulokset viittaavat siihen, että APRV parantaa hapettumista, edistää keuhkojen uusiutumista ja parantaa keuhkovaurioiden heterogeenisyyttä ARDS:ssä aiheuttamatta keuhkojen hyperventilaatiota, mikä viittaa siihen, että APRV ei ehkä lisää keuhkojen verenkiertovastusta. Lisäksi APRV voi parantaa oikean kammion toimintaa korjaamalla hypoksiaa ja hyperkapniaa, edistämällä keuhkojen lisääntymistä ja vähentämällä keuhkojen verenkierron vastusta. Siksi APRV:n vaikutus oikean kammion toimintaan on edelleen epäselvä, ja on erittäin tärkeää selvittää tämä vaikutus sen kannalta, voidaanko APRV:tä turvallisesti käyttää ja popularisoida klinikalla. Siksi tutkimusryhmämme suoritti prospektiivisen havainnointitutkimuksen "APRV:n vaikutus oikean kammion toimintaan, arvioituna transthoracic Echocardiography, [2022] Lun Lun Zi (0075)". Tutkimustulokset viittaavat siihen, että APRV paransi keuhkojen perfuusiota ARDS-potilailla samalla kun se paransi tehokkaasti hapetusta ja edisti keuhkojen rekrytointia. RVD:n ilmaantuvuus ei lisääntynyt, eikä ARDS-potilailla ollut hemodynaamisen heikkenemistä. APRV on turvallinen ja tehokas potilaille, joilla on ARDS. Yksihaaraisen prospektiivisen havainnointitutkimuksen tulokset pienellä otoskoolla eivät kuitenkaan voi tarjota vahvaa näyttöä kliiniselle käytännölle. Aiemmissa tutkimuksissa kaikki oikean kammion toiminta arvioitiin rintakehän kaikukardiografialla. Joidenkin ARDS-potilaiden oikean kammion toimintaa ei voitu arvioida transthorakaalisen kaikukardiografian ääniikkunan rajoitusten vuoksi. Siksi tässä tutkimuksessa aiotaan käyttää transesofageaalista kaikukardiografiaa tai transtorakaalista kaikukardiografiaa arvioidakseen täysin kaikkien tutkimukseen osallistuneiden potilaiden oikean kammion toiminta niin paljon kuin mahdollista ja suorittaakseen yhden keskuksen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen vertaillakseen edelleen APRV:n ja LTV:n vaikutuksia oikeaan kammioon. toiminta potilailla, joilla on ARDS, keuhkoverenkiertovastus (PVR), oikea kammio-keuhkovaltimon kytkentä (RV-PA-kytkentä) ja keuhkovaskulaarinen vastus (PVR). Onko eri vaikutuksia hemodynamiikkaan ja kuolleisuuteen. Tämän tutkimuksen tulosten toivotaan tarjoavan enemmän näyttöä APRV:n kliinisestä soveltamisesta ja hyödyttävän useampia ARDS-potilaita.