Efecto de APRV frente a LTV en la función del corazón derecho en pacientes con ARDS: un estudio controlado aleatorizado de un solo centro

El Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) a menudo se complica con la Disfunción Ventricular Derecha (RVD), y la incidencia puede llegar al 64%. El mecanismo incluye disfunción vascular pulmonar y disfunción sistólica del corazón derecho. La disfunción vascular pulmonar incluye inflamación vascular aguda, edema vascular pulmonar, trombosis y remodelación vascular pulmonar. El colapso alveolar y la sobredistensión alveolar también pueden conducir a un aumento de la resistencia vascular pulmonar, evitando el desarrollo de cor pulmonale agudo en pacientes con dificultad respiratoria aguda. Los pacientes con ARDS con RVD tienen un peor pronóstico y un riesgo significativamente mayor de muerte, que es un factor de riesgo independiente de muerte en pacientes con ARDS [2-4]. Por lo tanto, implementar una estrategia de ventilación mecánica protectora del corazón derecho puede reducir la incidencia de RVD.

La ventilación mecánica es el principal tratamiento para el SDRA de moderado a grave. La ventilación mecánica promueve el reclutamiento pulmonar y reduce la compresión mecánica de los vasos pulmonares entre los alvéolos y las paredes alveolares. Además, la ventilación mecánica corrigió la hipoxemia y la hipercapnia, reduciendo así la vasoconstricción pulmonar reactiva. Todo lo anterior puede reducir la resistencia de la circulación pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho, mejorando así la función del ventrículo derecho en pacientes con SDRA. Sin embargo, si se produce hiperventilación, aumentará la compresión mecánica de los vasos pulmonares en la pared alveolar, aumentará la presión intratorácica y aumentará la poscarga del corazón derecho, lo que afectará negativamente a la función del corazón derecho. Hay una variedad de estrategias de ventilación para pacientes con ARDS en la práctica clínica, pero hasta el momento hay una falta de informes de investigación relevantes sobre qué ventilación mecánica tiene la función protectora del corazón derecho o tiene poco efecto sobre la función del corazón derecho.

La ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV) es un modo de ventilación mecánica inversa con liberación de presión transitoria bajo presión positiva continua en las vías respiratorias, que puede mejorar de manera efectiva la oxigenación y reducir las lesiones pulmonares asociadas al ventilador. Sin embargo, su efecto sobre la función del ventrículo derecho aún es controvertido, por lo que su aplicación clínica no es popular y solo se usa como uno de los tratamientos de rescate para pacientes con SDRA. El volumen tidal bajo (LTV) es una estrategia de ventilación mecánica ampliamente utilizada en pacientes con ARDS, pero no reduce aún más la mortalidad en pacientes con ARDS moderado a grave. Los resultados del metanálisis mostraron que, en comparación con LTV, APRV mejoró la oxigenación de manera más significativa, redujo el tiempo de ventilación mecánica e incluso tuvo una tendencia a mejorar la mortalidad de los pacientes con ARDS [7]. Sin embargo, estudios controlados aleatorios han demostrado que, en comparación con LTV, APRV mejora la oxigenación de manera más significativa y también aumenta la presión media de las vías respiratorias [8]. Por lo tanto, algunos académicos especulan que APRV puede aumentar la presión intratorácica, la resistencia circulatoria pulmonar y el riesgo de disfunción del corazón derecho, pero esta especulación no está respaldada por evidencia de investigación clínica. Además, los resultados de los experimentos con animales sugieren que APRV mejora la oxigenación, promueve el reclutamiento pulmonar y mejora la heterogeneidad de las lesiones pulmonares en ARDS, sin causar hiperventilación pulmonar, lo que sugiere que APRV puede no aumentar la resistencia circulatoria pulmonar. Además, APRV puede mejorar la función del ventrículo derecho al corregir la hipoxia y la hipercapnia, promover el reclutamiento pulmonar y reducir la resistencia de la circulación pulmonar. Por lo tanto, el impacto de la APRV en la función del ventrículo derecho aún no está claro y es muy importante aclarar este efecto para determinar si la APRV se puede usar y popularizar de forma segura en la clínica. Por lo tanto, nuestro grupo de investigación realizó un estudio observacional prospectivo, "El efecto de APRV en la función ventricular derecha evaluada por ecocardiografía transtorácica, [2022] Lun Lun Zi (0075)". Los resultados del estudio sugirieron que APRV mejoró la perfusión pulmonar en pacientes con ARDS al mismo tiempo que mejoró efectivamente la oxigenación y promovió el reclutamiento pulmonar. La incidencia de RVD no aumentó y no hubo deterioro hemodinámico en pacientes con ARDS. APRV es seguro y efectivo para pacientes con ARDS. Sin embargo, los resultados de un estudio observacional prospectivo de un solo brazo con un tamaño de muestra pequeño no pueden proporcionar evidencia sólida para la práctica clínica. En los estudios previos, toda la función del ventrículo derecho se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica. Debido a la limitación de la ventana de sonido de la ecocardiografía transtorácica, no se pudo evaluar la función ventricular derecha de algunos pacientes con SDRA. Por lo tanto, este estudio tiene la intención de utilizar la ecocardiografía transesofágica o la ecocardiografía transtorácica para evaluar completamente la función ventricular derecha de todos los pacientes incluidos tanto como sea posible, y realizar un estudio controlado aleatorio de un solo centro para comparar aún más los efectos de APRV y LTV en el ventrículo derecho. función en pacientes con ARDS, resistencia circulatoria pulmonar (PVR), acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar (acoplamiento RV-PA) y resistencia vascular pulmonar (PVR). Si hay diferentes efectos sobre la hemodinámica y la mortalidad. Se espera que los resultados de este estudio brinden más evidencia de respaldo para la aplicación clínica de APRV y beneficien a más pacientes con ARDS.