Влияние APRV по сравнению с LTV на функцию правых отделов сердца у пациентов с ОРДС: одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) часто осложняется дисфункцией правого желудочка (ДПЖ), и заболеваемость может достигать 64%. Механизм включает дисфункцию легочных сосудов и систолическую дисфункцию правых отделов сердца. Дисфункция легочных сосудов включает острое сосудистое воспаление, отек легочных сосудов, тромбоз и ремоделирование легочных сосудов. Альвеолярный коллапс и альвеолярное перерастяжение также могут приводить к повышению сопротивления легочных сосудов, предотвращая развитие острого легочного сердца у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Больные ОРДС с РВД имеют худший прогноз и значительно повышенный риск смерти, что является независимым фактором риска смерти у больных ОРДС [2-4]. Таким образом, реализация стратегии ИВЛ с защитой правых отделов сердца может снизить частоту РВД.

Механическая вентиляция легких является основным методом лечения ОРДС средней и тяжелой степени. Механическая вентиляция способствует рекрутменту легких и уменьшает механическую компрессию легочных сосудов между альвеолами и альвеолярными стенками. Кроме того, искусственная вентиляция легких корректировала гипоксемию и гиперкапнию, уменьшая тем самым реактивную легочную вазоконстрикцию. Все вышеперечисленное может снизить сопротивление малого круга кровообращения и постнагрузку правого желудочка, тем самым улучшая функцию правого желудочка у больных с ОРДС. Однако, если возникает гипервентиляция, это усилит механическое сдавление легочных сосудов на альвеолярной стенке, повысит внутригрудное давление и усилит постнагрузку правых отделов сердца, что отрицательно скажется на функции правых отделов сердца. В клинической практике существует множество стратегий вентиляции для пациентов с ОРДС, но какая ИВЛ имеет защитную функцию правых отделов сердца или мало влияет на функцию правых отделов сердца, до сих пор отсутствуют соответствующие отчеты об исследованиях.

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV) — это режим инверсной механической вентиляции с кратковременным сбросом давления при постоянном положительном давлении в дыхательных путях, который может эффективно улучшить оксигенацию и уменьшить повреждение легких, связанное с ИВЛ. Тем не менее, его влияние на функцию правого желудочка все еще остается спорным, поэтому его клиническое применение не популярно, и он используется только в качестве одного из методов спасения пациентов с ОРДС. Низкий дыхательный объем (LTV) является стратегией ИВЛ, широко используемой у пациентов с ОРДС, но она не снижает смертность у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени. Результаты метаанализа показали, что по сравнению с LTV, APRV более значительно улучшала оксигенацию, сокращала время ИВЛ и даже имела тенденцию улучшать смертность пациентов с ОРДС [7]. Однако рандомизированные контролируемые исследования показали, что по сравнению с LTV APRV более значительно улучшает оксигенацию, а также увеличивает среднее давление в дыхательных путях [8]. Поэтому некоторые ученые предполагают, что APRV может повышать внутригрудное давление, сопротивление легочного кровообращения и риск дисфункции правых отделов сердца, но это предположение не подтверждается данными клинических исследований. Кроме того, результаты экспериментов на животных позволяют предположить, что APRV улучшает оксигенацию, способствует рекрутированию легких и улучшает гетерогенность поражений легких при ОРДС, не вызывая гипервентиляции легких, предполагая, что APRV может не повышать сопротивление легочного кровообращения. Кроме того, APRV может улучшать функцию правого желудочка, корректируя гипоксию и гиперкапнию, способствуя рекрутированию легких и уменьшая сопротивление легочной циркуляции. Таким образом, влияние APRV на функцию правого желудочка до сих пор неясно, и очень важно выяснить этот эффект, чтобы можно было безопасно использовать и популяризировать APRV в клинике. Поэтому наша исследовательская группа провела проспективное обсервационное исследование «Влияние APRV на функцию правого желудочка, оцененное с помощью трансторакальной эхокардиографии, [2022] Lun Lun Zi (0075)». Результаты исследования показали, что APRV улучшает перфузию легких у пациентов с ОРДС, эффективно улучшая оксигенацию и способствуя рекрутированию легких. Частота РВД не увеличилась, гемодинамических ухудшений у больных ОРДС не было. APRV безопасен и эффективен для пациентов с ОРДС. Однако результаты одногруппового проспективного обсервационного исследования с небольшим размером выборки не могут служить убедительными доказательствами для клинической практики. В предыдущих исследованиях функция всего правого желудочка оценивалась с помощью трансторакальной эхокардиографии. Из-за ограниченности звукового окна трансторакальной эхокардиографии функция правого желудочка у некоторых пациентов с ОРДС не могла быть оценена. Таким образом, в этом исследовании планируется использовать чреспищеводную эхокардиографию или трансторакальную эхокардиографию для полной оценки функции правого желудочка у всех включенных пациентов, а также провести одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование для дальнейшего сравнения эффектов APRV и LTV на правый желудочек. функции у пациентов с ОРДС, сопротивлением легочного кровообращения (PVR), соединением правого желудочка и легочной артерии (соединение RV-PA) и сопротивлением легочных сосудов (PVR). Существуют ли различные эффекты на гемодинамику и смертность. Есть надежда, что результаты этого исследования предоставят больше доказательств для клинического применения APRV и принесут пользу большему количеству пациентов с ОРДС.