CPB 하에 심장 수술 후 NP 예방을 위한 고용량 흡입 NO 요법

심폐 우회술을 이용한 심장 수술 후 병원내 폐렴. 병원내 폐렴(NP)은 심폐우회술(CPB)을 이용한 심장 수술의 가장 흔한 합병증 중 하나이며, 다양한 출처에 따른 빈도는 2~10%입니다. 이러한 합병증은 높은 사망률(폐렴 환자의 경우 0.7~4%, 폐렴 환자의 경우 25.1~28.2%), 입원 기간 연장 및 경제적 비용 증가를 동반합니다. 2020년, 2021년, 2022년 CPB 수술을 받은 환자의 병력에 대한 후향적 분석에서 수술 후 NP 발생의 3가지 주요 위험 요소가 확인되었습니다: CPB 시간 ≥ 96분, 기계적 환기 기간 ≥ 14시간, 수술 전 심방세동(AF)의 존재. 연구 성격 의료 시술과 관련하여 이 연구는 관찰적입니다. 환자의 검사와 치료는 각 질병에 대해 승인된 의료 기준에 따라 수행됩니다. 본 연구에서는 러시아 연방 영토 내에서 실험적이거나 등록되지 않은(사용이 승인되지 않은) 의료 또는 진단 절차가 수행되지 않습니다. 연구 유형 단일 센터, 전향적, 이중 맹검, 무작위, 대조, 병렬 그룹 연구. 연구 목적 연구의 주요 목적 NO 200ppm의 흡입이 CPB 하에 심장 수술 후 환자의 NP 발생을 예방하고 외부 호흡의 구조적 및 기능적 상태에 긍정적인 영향을 미친다는 가설을 테스트하는 것입니다.

연구의 2차 목적

1. 5일 동안 하루에 두 번, 30분 동안 NO 200ppm을 흡입하는 것이 환자에게 안전하다는 가설을 테스트합니다.
2. NO 200ppm을 하루에 두 번, 30분 동안 예방적으로 흡입하면 CPB 하에 심장 수술을 받은 후 원내 폐렴의 발현 기간(발생하는 경우)이 증가한다는 가설을 테스트합니다.
3. NO 200ppm을 하루에 두 번씩 30분 동안 예방적으로 흡입하면 CPB 하에 심장 수술 후 NP(발생하는 경우)가 해소되는 시간이 단축된다는 가설을 테스트합니다.
4. 6분 걷기 테스트(6MWT), 폐활량 측정법 및 인체흡수 측정법에 따른 폐 기능의 차이와 주군과 대조군의 역학을 평가합니다.
5. 주 그룹과 대조군의 폐 초음파에 따른 폐의 형태학적 그림과 그 역학을 평가합니다.
6. 주요 그룹과 대조군의 급성기 반응물질 수준과 그 역학을 비교합니다.
7. 계면활성제 단백질 SP-D 및 sRAGE의 혈장 수준과 주 그룹 및 대조군의 역학을 비교합니다.

무작위 배정의 근거 현재 CPB를 이용한 심장 수술 후 NP 예방의 일환으로 NO 흡입의 이점이나 해로움에 대한 설득력 있는 증거는 없습니다. 따라서 연구 그룹에 대한 무작위 배정이 환자에게 추가적인 위험/혜택을 발생시킨다고 믿을 이유가 없습니다. 그럼에도 불구하고, 무작위 배정 결과에 관계없이, 각 경우에 심장 수술 후 예방적 NO 흡입 가능성에 대한 결정은 환자가 등록된 직후 심장 외과 의사, 마취과 전문의 및 심장 전문의로 구성된 특별 의료 위원회에서 내려집니다. 공부하다.

환자 무작위화 본 연구에 적합한 환자는 컴퓨터 프로그램에 의해 생성된 무작위 순서에 따라 각 그룹당 80명씩 무작위 번호로 중재 그룹(NO 그룹)과 대조군 그룹에 1:1 비율로 무작위 배정됩니다. 환자는 사전 동의를 선별하고 서명한 후 즉시 무작위로 배정됩니다. 두 그룹의 환자는 병원에서 퇴원할 때까지 연구 프로토콜 외에 NO를 투여받지 않습니다. 환자 무작위화는 환자의 임상 관리 및 치료 결과 평가에 관여하지 않는 비맹검 NO 전달 조사관에 의해 수행됩니다. 중재 그룹의 환자는 5일 동안 또는 폐렴이 발견될 때까지 하루 2회 200ppm의 흡입형 NO 요법을 받게 됩니다. 대조군에서는 흡입된 NO 요법 대신 환자가 "가짜 치료"를 받게 됩니다. 개입 중 유사한 장비 및 관찰 프로토콜이 주 그룹에서와 같이 사용되지만 전달된 가스 혼합물에 NO가 추가되지 않습니다. 눈가림 가스 공급 시스템은 NO 그룹과 대조군 환자 모두에서 동일하게 보입니다. 결과 해석에 관여하는 환자, 치료 의사, 조사자 및 기타 전문가는 연구가 끝날 때까지 치료법의 성격을 인식하지 못할 것입니다. 조사된 가스의 전달 및 모니터링을 담당하는 조사 의사는 눈가림이 해제된 상태로 유지되며 가스 전달 시스템의 눈을 멀게 하고 전달을 모니터링 및 확보하며 무작위 코드를 유지하는 일을 담당합니다. 무작위 코드는 순차적으로 번호가 매겨진 불투명 봉투에 봉인됩니다. 순차 봉투 번호는 환자의 사례 보고서 양식(CRF)에 기록되고 필요한 경우(예: 합병증 치료) 사용되는 무작위 번호 역할을 합니다. 복용량 요법 및 치료 기간 NO 노출의 복용량과 시기를 선택할 때 임상의는 2가지 기본 원칙을 따라야 합니다.

1. 사용되는 NO의 용량과 노출 시간은 환자에게 안전해야 합니다.
2. 사용되는 NO의 용량과 노출 시간은 잠재적인 예방 효과를 제공하기에 충분해야 합니다. CPB를 이용한 심장 수술 후 폐렴 예방을 위한 투여 지침은 현재 개발되지 않았습니다. 그러나 200ppm의 가스 농도와 30분의 노출 시간의 잠재적 효능을 나타내는 실험 및 임상 연구의 광범위한 데이터가 있습니다. 연구에서 시행될 예정이다. 인간에게 15~30분 동안 160~200ppm의 복용량으로 하루 2~5회 NO를 사용하는 것의 안전성은 임산부와 신생아를 포함한 여러 임상 연구에서 입증되었습니다. 배양된 피부 섬유아세포, 단핵구, 대식세포 및 폐 상피에서 200ppm의 용량에서 NO의 독성 효과가 없다는 것이 입증되었습니다. 대부분의 연구자들은 각 흡입의 평균 지속 시간이 30분인 간헐적인 다중 고용량(160-200ppm) NO 치료법의 효능을 강조합니다. 전달 없음 사전 동의를 선별하고 서명한 후, 환자는 연구 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다: 가짜 치료를 받은 대조군과 참가자는 하루에 두 번 5분간 30분 동안 NO 200ppm을 흡입하게 됩니다. 발관 후 며칠 후 중환자실에서 이송됩니다. 반 개방형 회로를 사용하여 배송이 수행되지 않습니다. NO의 공급원은 치료 중에 직접 플라즈마-화학 합성 방법을 사용하여 대기에서 NO를 합성하는 인증된 장치입니다. 연구된 가스의 공급 라인은 운반 가스(대기 공기)의 공급 라인에 내장되어 있으며, 그 흐름은 조정 가능한 최대 유량 18 l/min의 압축기에 의해 제공됩니다. 운반 가스 흐름과 NO 합성 속도는 NO 농도가 최대 200ppm이 되도록 자동으로 조정됩니다. 다음으로, 가스 혼합물은 환자가 적극적으로 호흡하는 곳인 3리터 저장백에 들어갑니다. 흡기 부품과 호기 부품을 분리하기 위해 흡입 및 호기 밸브가 회로에 제공됩니다. 회로와 환자의 기도를 기밀하게 밀봉하려면 올바른 크기의 에어 쿠션 마취 마스크를 사용해야 합니다. 가스는 회로의 흡기 부분 근위부 끝에서 지속적으로 샘플링되어 NO 및 NO2 농도를 결정합니다. NO 흡입 중 MetHb 수준은 부분 포화 기능이 있는 말초 산소 포화도 측정기를 사용하여 지속적으로 추정됩니다. NO 치료 기간 동안 MetHb 수준은 <5%로 유지됩니다. NO는 화학 반응을 거쳐 NO2를 형성하는데, 이는 매우 독성이 강한 가스이며 기도 염증과 폐 조직 손상을 일으킬 수 있습니다. 이 연구는 흡입된 NO2 수준을 3ppm 미만으로 제어하고 유지하는 방법을 규제합니다. NO 치료 중에는 세션 시작 직전, NO 15분 후, 완료 후 필수 기능과 안전성이 평가됩니다(심박수, 혈압, 호흡수, 산소 포화도, MetHb). 또한 탐색적 종말점 연구의 일환으로 호기 NO 수준은 흡입 직전과 흡입 직후, 흡입 종료 후 10분과 20분에 측정됩니다. 대조군의 환자는 가짜 치료를 받게 되며 그 알고리즘은 주 그룹의 흡입과 유사하지만 NO는 가스 혼합물에 추가되지 않습니다. 비치료법의 알려진, 잠재적 위험과 이점 요약 NO는 화학 반응을 거쳐 NO2를 형성합니다. NO2는 기도 염증과 폐 조직 손상을 일으킬 수 있는 매우 독성이 강한 가스입니다. 오늘날 사용되는 프로토콜에서는 NO 치료 중에 흡입된 NO2 수준을 3ppm 미만으로 유지해야 한다고 요구합니다. NO2 형성 속도는 흡입된 가스-공기 혼합물의 NO 및 O2 농도에 따라 달라집니다. 이 사실은 중요합니다. NO 농도가 높은 소스는 피해야 합니다. NO 및 O2 흡기 분획(FiO2)은 임상적으로 허용되는 최소 용량으로 사용해야 합니다. 전달 시스템의 벤치 테스트 동안 FiO2 = 100%(화학 흡착제 사용으로 인해) 배경에 대해 200ppm NO가 공급되었을 때 NO2 농도는 3ppm을 초과하지 않았지만 O2의 최소 충분한 흡기 분율은 연구를 수행할 때 사용됩니다. NO는 헤모글로빈(Hb)(Fe+2)을 산화하여 (MetHb)(Fe+3)을 형성하는데, 이는 조직으로 산소를 운반 및 방출할 수 없으며 결과적으로 조직 저산소증을 유발할 수 있습니다. MetHb 수치가 15~20%에 도달하면 청색증이 관찰됩니다. 본 연구에 대한 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)에서는 MetHb 수준을 총 헤모글로빈 농도의 5% 미만으로 모니터링하고 유지할 것을 권장했습니다. MetHb 수준은 부분 포화도를 측정할 수 있는 기능을 갖춘 말초 맥박 산소 측정기를 사용하여 지속적으로 모니터링됩니다(비침습적 맥박 공동산소측정기). MetHb 수준이 총 Hb 농도의 5%를 초과하면 전달이 중단되지 않습니다. 연구에서 중요한 사건으로 MetHb 수준이 30% 이상 증가하려면 0.1-0.2의 메틸렌 블루 정맥 투여가 필요합니다. 1% 용액의 ml/kg (1-2 mg/kg). 환자의 절반이 모집되고 예비 통계 분석이 완료된 후 NO의 잠재적인 부정적인 영향과 관련된 가능한 합병증에 대한 보고서가 제출됩니다. 관찰 기간 환자 모니터링 및 연구 데이터 등록은 병원에서 퇴원할 때까지 수행됩니다. 합병증이 없는 심장 수술 후 예상 입원 기간은 약 2주입니다. 수술 전후 기간 동안 합병증이 발생하는 경우, 문제가 해결/안정될 때까지 환자를 모니터링합니다. 임상 연구의 종료 또는 중단 중간 분석 또는 현재 모니터링 결과에 근거하여 비치료 그룹의 부작용 위험이 임상적으로 또는 통계적으로 유의하게 초과하는 경우 연구 후원자의 주도로 연구는 종료됩니다. 대조군에서도 유사한 위험..

개별 환자의 연구 참여는 다음 기준에 따라 조기 종료됩니다.

1. 환자 결정(사전 동의 철회).
2. MetHb> 헤모글로빈 수준의 5% 증가;
3. NO2 수준 증가 > 3ppm;
4. 제안된 치료 방식에 대한 편협함.