맨 밴 프로젝트 (MV)

배경

조기 개입은 다양한 조건에서 잠재적으로 생명을 구할 수 있습니다. 암 및 기타 원인으로 인한 사망의 주요 원인은 늦은 발병이며, 낮은 교육 수준, 1차 진료에 대한 접근의 어려움(예: 반사회적 근무 시간으로 인해) 및 암에 대한 지식 부족과 같은 조기 접근에 대한 주요 장벽이 있습니다. 의뢰 및 조사를 촉발할 수 있는 관련 증상. Man Van 프로젝트는 발표가 늦어지는 이러한 이유 중 일부를 해결하기 위해 노력하고 있으며 초기에는 전립선암에 초점을 맞춰 시작되었습니다. 이제 이 프로젝트는 심장 및 간 질환, 기타 비뇨기과 암(음경암, 고환암, 방광암, 신장암)과 같이 남성의 사망 및 질병률의 주요 원인이 되는 다양한 질환을 포함하도록 확대되었습니다. Man Van 클리닉은 육체 노동이나 저숙련 직업에 종사하는 남성, 흑인과 소수 민족 직원이 많은 직장 등 의료 시스템에 대한 보고가 지연될 위험이 있는 집단에 초점을 맞출 것입니다.

전립선암은 영국(UK) 남성에게 가장 흔한 암으로, 영국에서는 매년 50,000건이 넘는 새로운 사례가 진단되고 15,000명이 전립선암으로 목숨을 잃습니다1. 이는 전립선암 발병 위험이 4분의 1에 달하는 아프리카 및 카리브해 아프리카 흑인 남성과 전립선암 가족력이 있는 남성에게 특히 중요합니다. 또 다른 문제는 일반적으로 남성이 증상이 심할 때 남성 건강 문제를 위해 GP에 접근하는 경향이 있다는 것입니다. 전립선암에 걸린 남성의 약 20-25%가 여전히 A&E에 남아 있는 상태로 내원합니다. 이 말기 단계의 치료는 성공할 가능성이 낮으며 확실히 환자의 질병률과 의료 시스템 비용이 더 높아질 것입니다. 최근 코로나19 팬데믹으로 인해 암 진단 클리닉에 대한 정기적인 의뢰가 약 3분의 1로 줄어들면서 이 문제가 더욱 악화되었으며(사내 데이터, Royal Marsden 병원), 이는 지역사회에서 진단되지 않은 암의 저장소가 증가하고 있음을 시사합니다.

현재까지 전립선암 검진 방식에 대한 합의는 이루어지지 않았지만 대부분의 연구에서는 PSA를 검진 도구로 사용하고 MRI 스캐닝과 생검을 보조 수단으로 사용하는 데 중점을 두었습니다. PSA 자체는 전립선암 선별검사에서 논란의 여지가 있는 역사를 갖고 있으며 연구 결과는 서로 다릅니다. PSA를 선별 도구로 사용하는 데 있어서 중요한 문제는 '정상' PSA가 무엇인지 정의하는 데 있습니다. PSA는 나이와 전립선의 양성 성장에 따라 증가하지만 요로 감염이나 전립선 염증에서도 증가할 수 있습니다. 1993년부터 Oesterling의 연령별 PSA 범위는 오늘날에도 여전히 사용되고 있습니다. 전립선암은 물론 PSA 상승의 또 다른 원인입니다. 조사를 위한 PSA 역치가 높을수록 전립선암 발견에 대한 양성 예측 값은 증가하지만 음성 예측 값은 낮아지며, 그 반대도 마찬가지입니다. Gerstenbluth의 연구에 따르면 PSA가 50ng/ml 이상인 전립선암을 발견할 때 PSA의 양성 예측률이 98.5%인 것으로 나타났습니다.

선별검사에 대한 증거 또한 논란의 여지가 있어 전 세계적으로 지침이 다릅니다. 미국의 전립선, 폐, 대장 및 난소(PLCO) 암 검진 시험에서는 76,000명이 넘는 남성을 대상으로 체계적인 검진과 기회주의 검진을 비교했습니다. 4년 이상 및 7~10년의 추적 기간의 PSA 역치를 사용하면 선별검사를 받은 군과 비검사군 사이에서 전립선암으로 인한 사망률에 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다. 그러나 이 연구에서는 대조군의 약 74%가 시험 기간 동안 적어도 한 번의 일상적인 PSA 검사를 받았고(개입군에서는 95%) 대조군 남성의 약 50%가 두 그룹 사이의 오염률이 높았습니다. 그룹은 매년 테스트를 받았습니다.

전립선암 선별검사에 대한 유럽 무작위 연구(ERSPC)는 1992년부터 유럽에서 55~69세 남성 186,000명을 대상으로 연구를 진행해 왔습니다. 이제 16년째의 추적 조사6 결과에 따르면 암의 특정 생존율이 20% 감소했으며, 치료에 필요한 숫자는 이제 유방암에서 관찰된 수치보다 낮았으며 이는 어떤 형태의 검진에 대한 주장을 강화시켰습니다. 유럽의 여러 지역에서 총 7개의 연구가 포함되었으며, 각 연구는 서로 다른 선별 기준과 치료 프로토콜, 간격 시기, PSA 컷오프(3~4 사이)를 활용하여 다시 혼란을 야기했습니다. 이러한 상충되는 증거의 결과로 NICE(National Institute of Clinical Excellence) 지침은 환자 상담과 함께 위험 계층화 접근 방식을 제안합니다. 가이드라인에서는 PSA 검사를 요청하는 50세 이상의 모든 남성에게 제공할 뿐만 아니라 하부 요로 증상, 혈뇨, 발기 부전 또는 설명할 수 없는 뼈 통증 또는 진행성 전립선암을 시사할 수 있는 증상이 있는 남성에게도 제공할 것을 권장합니다. 체중 감량. 그러나 일상적이고 체계적인 선별검사는 권장되지 않습니다.

이론적 해석

Man Van 모바일 지원 서비스를 도입한 이유는 암 조사 경로에 대한 환자의 접근성과 지원을 늘리기 위한 것입니다. 이는 조기 개입이 지연되면 증상 발현이 지연되고 건강상 좋지 않은 결과를 초래할 수 있는 사회경제적 수준이 낮고 위험도가 높은 그룹의 환자 그룹에서 특히 중요합니다. 우리는 환자 결과를 개선하기 위해 그러한 서비스의 타당성과 적용 가능성을 입증하고 추가 연구를 위해 중요한 질적 및 DNA 기반 데이터를 수집하기를 희망합니다.

이 연구 프로젝트는 각 환자의 일상적인 건강 검진에서 얻은 임상 데이터와 NHS Digital 및 기타 의료 서비스 제공업체의 장기 추적 데이터를 분석하여 Man Van 모바일 지원 모델이 전립선 및 전립선 질환 진단에 얼마나 효과적인지 전체적으로 평가할 것입니다. 기존의 선별검사 및 진단 경로에 따라 이루어진 진단의 현재 발견율과 비교하여 다른 남성암을 진단합니다. 이 연구 결과는 전립선암과 기타 남성암의 조기 발견을 위한 표적 지원 프로그램 시행에 대한 추가 증거를 제공할 것으로 예상됩니다.

현장 진료 테스트(MV-POCT)

현장 진료 혈액 검사는 환자에게 즉각적인 결과를 제공하여 후속 진료 예약의 필요성을 방지하고 진단 속도를 높이는 밴의 기능입니다. PSA 및 HbA1c 테스트는 현재 공식 실험실 혈액 테스트를 통해 밴에서 수행되며, 이후 택배를 통해 Royal Marsden 생화학 실험실로 보내집니다.

현장 진료 기계를 사용하기 전에 필요한 공식 실험실 검증 프로세스(연구 프로토콜의 일부가 아님)뿐만 아니라 실험실 검사와 현장 검사 간의 차이가 의사 결정에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 판단할 것입니다. 환자를 위한 과정.

PSA 검사를 통한 임상 결정은 임상 팀이 전립선암 조사에 대한 향후 의뢰를 권장하는지 여부입니다. HbA1c의 경우 임상팀이 당뇨병 관리를 위한 1차 의료 의뢰를 권장하는지 여부가 결정됩니다. 이 경우 실험실 값은 이를 토대로 모든 최종 임상 결정을 내릴 때 '참' 값으로 간주됩니다.

정성적 설문지(MV-QualQ)

Man Van은 환자 평가를 위한 새로운 임상 모델을 제공하기 때문에 모델에 대한 환자의 관점과 기존 임상 서비스와의 비교가 중요합니다. 서비스 평가 설문지보다 더 자세히 살펴보면, 환자가 서비스에 대해 어떻게 느끼고 반응하는지 더 잘 이해하기 위한 질적 연구가 개발되었습니다. 수정된 Delphi 프로세스를 통해 토론 그룹 입력에 따라 질적 설문지가 개발되었습니다.

델파이 방법은 해당 분야 전문가들의 실제 지식에 대한 의견 합의를 이루기 위해 일반적으로 사용되는 방법이다. 1950년대 Rand Corporation의 Dalkey와 Helmer에 의해 개발되었으며 문제 해결, 아이디어 생성 또는 우선 순위 결정을 목표로 합니다.

남성이 의료 서비스를 찾거나 찾는 것을 방해하는 문제의 복잡성과 이해 부족이 이 연구의 핵심 동인입니다. 이는 특히 소수 민족 및 낮은 사회 경제적 집단의 남성과 관련이 있습니다. 의료 접근성에 대한 장벽과 촉진자를 이해하면 Man Van 프로젝트에 대한 추가 지원을 제공할 수 있으며 의료 접근성 향상을 목표로 하는 추가 연구 주제를 개발하는 데 도움이 될 수 있습니다.

심층적인 질적 환자 인터뷰는 설문지에서 나온 주제를 더욱 자세히 설명하기 위해 최소 5명의 환자를 대상으로 실시됩니다. 허가를 받은 경우 인터뷰를 녹음하고 전사하여 주제별 분석을 돕습니다.

건강경제분석(MV-Eco)

Man Van 프로젝트의 핵심 요소는 표적 검사 및 건강 관리 결과 개선의 새로운 방법으로 장기적으로 사용된다는 것입니다. 모든 NHS 자금 지원 서비스와 마찬가지로 비용-편익 분석은 향후 이 프로젝트의 사례를 지원하는 데 필수적입니다. 건강 경제적 주장은 NICE 및 NHS 잉글랜드 위탁 그룹에 대한 토론의 핵심 부분을 구성합니다.

전립선암 검진에 대한 건강경제적 주장은 다양한 질병과 마찬가지로 여전히 불분명합니다. 그러나 고위험 환자를 대상으로 하고 전립선암, 방광/신장암, 당뇨병, 고혈압 및 Man Van에서 평가되는 기타 질병을 평가하는 결합된 접근 방식은 다음과 같습니다. 더 강력한 경제적 주장을 펼칩니다.

다유전자성 위험 점수(MV-PRS)

전립선암은 서구 남성에게 가장 흔한 암으로, 연간 40,000건 이상의 새로운 발병 사례가 발생합니다. 그러나 그 병인은 여전히 ​​매우 잘 이해되지 않고 있습니다. 전 세계적으로 발생률의 상당한 차이는 생활방식 위험 요인이 중요하다는 것을 시사하지만 현재까지 명확한 생활방식 위험 요인이 확인되지 않았습니다.

가족력은 다른 많은 암 및 질병과 마찬가지로 전립선암의 중요한 위험 요소로 확인되었습니다. 이는 유전적 소인에 의한 것일 가능성이 높지만, 인과관계는 아직 완전히 확립되지 않았습니다.

유전자 돌연변이가 많은 질병의 원인인 것으로 밝혀졌지만 PRS는 단일한 낮은 침투도 변종보다는 더 많은 비율의 질병을 설명하기 위해 더 큰 변종의 융합을 허용합니다. PRS는 더 많은 인구의 위험 감수성을 향상시키고 환자 선별 및 질병 예방에 새로운 길을 제공할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

PRS의 임상 적용은 치열한 논쟁과 지속적인 연구의 대상입니다. 우리는 특히 PRS의 맥락에서 생활방식 수정 조언을 제공하는 것과 결합하여 진행 중인 연구 영역에 추가하기를 희망합니다. PRS 점수는 타액 DNA 샘플에서 생성됩니다. 많은 연구에서 흔히 볼 수 있듯이, 소수 민족 환자의 모집 및 대표가 부족한 것은 여전히 ​​문제로 남아 있으며, 그 결과 비백인 민족 환자에 대한 대표성 다유전적 위험 점수가 낮아집니다. 우리는 더 많은 비율의 다른 민족을 모집하여 Man Van을 통해 이 문제를 해결하기를 희망합니다.

DNA 수집(MV-DNA)

유전 연구는 조기 진단과 예후 이유로 암 연구의 핵심 부분이 되었습니다. 연구의 주요 쟁점은 임상시험 모집이며, 소수민족을 임상시험에 모집하는 데 중요한 문제가 있으며 이는 질병이 특정 민족에게 더 많은 영향을 미칠 수 있는 경우(예: 흑인 남성의 전립선암) 특히 관련이 있습니다. 혈액이나 타액 샘플을 이용한 DNA 수집은 추가 유전 연구에 사용할 수 있는 데이터베이스를 구축하는 데 도움이 될 수 있습니다.

요로 순환 종양 DNA 수집(MV-UctDNA)

방광암에 대한 새로운 비뇨기 바이오마커 개발에 대한 많은 연구에도 불구하고 진단의 주류는 유연한(또는 경직된) 방광경 검사를 통해 침습적으로 남아 있습니다. 심지어 방광경검사도 위험 신호 증상으로 인해 진료 의뢰(혈뇨 또는 재발성 감염)가 발생한 후에만 실시됩니다. 여러 가지 검사가 존재하지만 새로운 방광암 진단이나 질병 재발 진단을 위한 표준으로 방광경 검사를 대체하는 검사는 없습니다. 소변에서 순환하는 종양 DNA(ctDNA)는 방광암과 전립선암에 대한 진단 테스트 개발의 새로운 길로 잠재력을 가지고 있습니다.