Man Van-prosjektet (MV)

Bakgrunn

Tidlig intervensjon er potensielt livreddende for en rekke forhold. En sentral dødsårsak av kreft og andre årsaker er sen presentasjon og det er sentrale barrierer for tidlig tilgang som lavt utdanningsnivå, vanskelig tilgang til primærhelsetjenesten (for eksempel på grunn av antisosial arbeidstid) samt mangel på kunnskap om relevante symptomer som kan utløse henvisning og utredning. Man Van-prosjektet søker å adressere noen av disse årsakene til sen presentasjon og startet med et innledende fokus på prostatakreft. Prosjektet har nå utvidet seg til å omfatte en rekke tilstander som er viktige årsaker til dødelighet og sykelighet hos menn som hjerte- og leversykdommer, andre urologiske kreftformer (penis, testikkel, blære, nyre). Man Van-klinikkene vil være fokusert på populasjoner med risiko for forsinket presentasjon for helsevesenet, som menn i manuelle eller lavkompetansejobber og arbeidsplasser med høyt antall svarte og etniske minoritetsansatte.

Prostatakreft er den vanligste kreften hos menn i Storbritannia (Storbritannia), med over 50 000 nye tilfeller diagnostisert og 15 000 liv tapt på grunn av prostatakreft i Storbritannia hvert år 1. Dette er spesielt bekymringsfullt for svarte afrikanske og afrikanske karibiske menn som har en risiko på 1 av 4 for å utvikle prostatakreft, og for menn med en familiehistorie med sykdommen. En annen utfordring er at menn vanligvis har en tendens til å henvende seg til fastlegen sin for menns helseproblemer når symptomene er alvorlige. Rundt 20-25 % av menn med prostatakreft kommer fortsatt til akuttmottaket med retensjon. På dette sene stadiet er det mindre sannsynlig at behandling vil være vellykket og vil helt sikkert medføre mer sykelighet for pasienten og kostnader for helsevesenet. Den nylige COVID-19-pandemien har forverret dette problemet ytterligere med rutinemessige henvisninger til kreftdiagnostiske klinikker som har falt med rundt en tredjedel (in-house data, Royal Marsden Hospital), noe som tyder på et voksende reservoar av udiagnostisert kreft i samfunnet.

Til dags dato er det ingen konsensus om metoden for screening av prostatakreft, men de fleste studier har fokusert på PSA som et screeningsverktøy, med MR-skanning og biopsier som tillegg til dette. PSA selv har en kontroversiell historie innen screening for prostatakreft med studier som viser forskjellige resultater. Et sentralt problem ved bruk av PSA som et screeningsverktøy kommer fra definisjonen av hva en "normal" PSA er. PSA øker med alderen og med godartet vekst av prostata, men kan også være forhøyet ved urinveisinfeksjoner eller prostatabetennelse. Oesterlings aldersspesifikke PSA-områder fra 1993 er fortsatt i bruk i dag. Prostatakreft er selvfølgelig en annen årsak til PSA-høyde. Å ha en høyere PSA-terskel for undersøkelse øker den positive prediktive verdien for å oppdage prostatakreft, men senker den negative prediktive verdien, og det motsatte er også sant. En studie av Gerstenbluth dokumenterte en positiv prediktiv verdi på 98,5 % for PSA ved påvisning av prostatakreft med en PSA på 50 ng/ml eller høyere.

Bevisene for screening er også kontroversielle, noe som resulterer i ulik veiledning rundt om i verden. Prostata-, lunge-, kolorektal- og ovarieundersøkelsen (PLCO) Cancer Screening Trial fra USA så på systematisk kontra opportunistisk screening hos over 76000 menn. Ved å bruke en PSA-terskel på over 4 og 7-10 års oppfølging ble det ikke funnet noen signifikant forskjell i dødelighet av prostatakreft mellom de screenede og ikke-screenede armene. Studien hadde imidlertid høye kontaminasjonsrater mellom de to gruppene, med anslagsvis 74 % av kontrollgruppen som ble gjenstand for minst én rutinemessig PSA-test under forsøket (95 % i intervensjonsarmen) og rundt 50 % av mennene i kontrollen. gruppe testet hvert år.

Den europeiske randomiserte studien av screening for prostatakreft (ERSPC) har studert 186 000 menn i alderen 55 til 69 i Europa siden 1992. Nå i sitt 16. år med oppfølging6 viser resultater en 20 % reduksjon i kreftspesifikk overlevelse, og tallene som trengs for å behandle var nå under det som er observert ved brystkreft, noe som styrker argumentet for en form for screening. Totalt syv studier i forskjellige regioner i Europa ble inkludert, hvor hver studie brukte forskjellige screeningskriterier og behandlingsprotokoller, intervalltiming og PSA-avskjæringer (mellom 3 og 4), noe som igjen gjorde vannet gjørmete. Som et resultat av disse motstridende bevisene foreslår National Institute of Clinical Excellence (NICE) retningslinjer en risikostratifisert tilnærming sammen med pasientrådgivning. Retningslinjene anbefaler å gi en PSA-test til enhver mann over 50 år som ber om det, samt tilby den til menn med symptomer i nedre urinveier, hematuri, erektil dysfunksjon eller symptomer som kan tyde på avansert prostatakreft som uforklarlige beinsmerter eller vekttap. Rutinemessig systematisk screening anbefales imidlertid ikke.

Begrunnelse

Begrunnelsen bak introduksjonen av den mobile oppsøkende tjenesten Man Van er å øke pasienttilgangen og støtten til kreftutredningsveier. Dette er spesielt viktig i pasientgrupper fra lavere sosioøkonomiske og høyrisikogrupper der forsinkelser i tidlig intervensjon kan resultere i forsinket presentasjon og uheldige helseutfall. Vi håper å demonstrere gjennomførbarheten og anvendeligheten av en slik tjeneste for å forbedre pasientresultatene og håper å samle viktige kvalitative og DNA-baserte data for videre forskning.

Dette forskningsprosjektet vil analysere de kliniske dataene innhentet fra hver pasients rutinemessige helsescreening og langsiktige oppfølgingsdata fra NHS Digital og andre helsepersonell, for å gjøre en fullstendig vurdering av hvor effektiv Man Van mobile oppsøkende modell er i diagnostisering av prostata og andre mannlige kreftformer ved å sammenligne med gjeldende deteksjonsrater fra diagnoser gjort under den tradisjonelle screenings- og diagnoseveien. Det forventes at resultatene av denne studien vil gi ytterligere bevis for igangsetting av målrettede oppsøkende programmer for tidlig oppdagelse av prostata og andre mannlige kreftformer.

Point of care testing (MV-POCT)

Blodtesting er en funksjon ved varebilen som gjør det mulig å gi pasienter umiddelbare resultater, forhindrer behovet for oppfølgingsavtaler og fremskynder diagnoser. Både PSA- og HbA1c-tester utføres for tiden på varebilen ved hjelp av formelle laboratorieblodprøver som deretter sendes med bud til Royal Marsden biokjemiske laboratorium.

I tillegg til en formell laboratorievalideringsprosess som er nødvendig før noen behandlingsautomat kan brukes (som ikke er en del av forskningsprotokollen), vil vi bestemme hvilken effekt forskjellen mellom laboratorie- og behandlingsstedtesting kan ha på beslutningstakingen. prosess for pasienter.

Den kliniske beslutningen fra PSA-testing vil være om en videre henvisning til prostatakreftundersøkelse anbefales av det kliniske teamet. For HbA1c vil det være om en henvisning til primærhelsetjenesten for diabetesbehandling anbefales av det kliniske teamet. Laboratorieverdien vil bli tatt som den "sanne" verdien i dette tilfellet som alle endelige kliniske beslutninger basert på dette.

Kvalitativt spørreskjema (MV-QualQ)

Siden Man Van gir en ny klinisk modell for å vurdere pasienter, er pasientenes perspektiv på modellen og sammenligninger med eksisterende kliniske tjenester viktig. For å gå mer i detalj enn et spørreskjema for tjenesteevaluering, er det utviklet en kvalitativ studie for å bedre forstå hvordan pasientene føler og reagerer på tjenesten. Et kvalitativt spørreskjema er utviklet etter diskusjonsgruppeinnspill via en modifisert Delphi-prosess.

Delphi-metoden er en ofte brukt metode for å oppnå en konsensus om den virkelige verden kunnskap fra eksperter på området. Den ble utviklet av Dalkey og Helmer ved Rand Corporation på 1950-tallet og er rettet mot problemløsning, idégenerering eller å bestemme prioriteringer.

Kompleksiteten til problemer som hindrer menn i å søke eller finne helsetjenester og vår mangel på forståelse er nøkkeldriveren for denne studien. Dette er spesielt aktuelt for menn fra etniske minoriteter og lavere sosioøkonomiske grupper. Å forstå barrierene og tilretteleggerne for tilgang til helsetjenester kan gi ytterligere støtte til Man Van-prosjektet og kan bidra til å utvikle ytterligere forskningstemaer rettet mot å øke tilgangen til helsetjenester.

Det vil bli gjennomført dybdegående kvalitative pasientintervjuer på minst 5 pasienter for å avgrense temaer som kommer ut av spørreskjemaene ytterligere. Med tillatelse vil intervjuer bli tatt opp og transkribert for å hjelpe tematisk analyse.

Helseøkonomisk analyse (MV-Eco)

Et sentralt element i Man Van-prosjektet er dets langsiktige bruk som en ny metode for målrettet screening og forbedring av helsevesenets resultater. Som alle NHS-finansierte tjenester er en kostnad-nytte-analyse integrert for å støtte saken for dette prosjektet inn i fremtiden. Helseøkonomiske argumenter utgjør sentrale deler av diskusjonen for NICE og NHS Englands oppdragsgrupper.

De helseøkonomiske argumentene for screening av prostatakreft er fortsatt uklare som de gjør for ulike sykdommer, men en kombinert tilnærming som retter seg mot høyrisikopasienter og vurderer for prostatakreft, blære-/nyrekreft, diabetes, hypertensjon og andre sykdommer som vurderes for i Man Van kan skape et sterkere økonomisk argument.

Polygen risikoscore (MV-PRS)

Prostatakreft er den vanligste kreftformen hos menn i den vestlige verden, med over 40 000 nye tilfeller per år. Etiologien er imidlertid fortsatt svært dårlig forstått. Den betydelige variasjonen i insidensrater over hele verden antyder at livsstilsrisikofaktorer er viktige, men ingen sikre livsstilsrisikofaktorer er identifisert til dags dato.

Familiehistorie har blitt identifisert som en betydelig risikofaktor for prostatakreft, slik det er i mange andre kreftformer og sykdommer. Selv om dette sannsynligvis skyldes arvelig genetisk disposisjon, er årsakssammenheng ennå ikke fullt ut fastslått.

Selv om genmutasjoner har blitt oppdaget som årsaksfaktorer for mange sykdommer, tillater PRS sammenslåing av større varianter for å forklare en større andel sykdommer i stedet for enkeltvarianter med lav penetrans. PRS har potensial til å øke risikofølsomheten for en større andel av befolkningen og tilby nye veier innen pasientscreening og sykdomsforebygging.

Den kliniske anvendelsen av PRS er gjenstand for intens debatt og pågående forskning. Vi håper å legge til dette området av pågående studier, spesielt med kombinasjonen av å tilby råd om livsstilsendringer i sammenheng med PRS. PRS-score vil bli generert fra spyttprøver av DNA. Som det er vanlig med mange studier, er underrekruttering og underrepresentasjon av etniske minoritetspasienter fortsatt et problem, noe som resulterer i mindre representative polygene risikoskårer for pasienter av ikke-hvit etnisitet. Vi håper å løse dette via Man Van ved å rekruttere høyere andeler av andre etnisiteter.

DNA-innsamling (MV-DNA)

Genetiske studier har blitt en sentral del av kreftforskningen, både av tidlig diagnose og prognostiske årsaker. Et sentralt tema for studier er prøverekruttering, med betydelige problemstillinger i rekruttering av etniske minoriteter til forsøk, som er spesielt relevant når en sykdom kan påvirke en bestemt etnisitet mer (for eksempel prostatakreft hos svarte menn). DNA-innsamling med enten blod- eller spyttprøver kan bidra til å bygge en database som kan brukes til videre genetiske studier.

Urinary Circulating Tumor DNA-samling (MV-UctDNA)

Til tross for mye forskning på utviklingen av nye urinbiomarkører for blærekreft, forblir bærebjelken i diagnosen invasiv med en fleksibel (eller rigid) cystoskopi. Selv cystoskopi utføres bare etter at et rødt flagg-symptom utløser en henvisning (hematuri eller tilbakevendende infeksjoner). Det finnes flere tester, men ingen har erstattet cystoskopi som gullstandarden, verken for diagnostisering av ny blærekreft eller tilbakefall av sykdom. Sirkulerende tumor-DNA (ctDNA) fra urin har potensial som en ny vei for utvikling av diagnostiske tester for blærekreft og også prostatakreft.