Projekt Man Van (MV)

Pozadí

Včasný zásah může potenciálně zachránit život u řady stavů. Klíčovou příčinou úmrtí na rakovinu a další příčiny je pozdní odhalení a existují klíčové překážky včasného přístupu, jako je nízká úroveň vzdělání, obtížný přístup k primární péči (například kvůli antisociální pracovní době) a také nedostatek znalostí relevantní příznaky, které mohou vyvolat doporučení a vyšetřování. Projekt Man Van se snaží řešit některé z těchto důvodů pozdní prezentace a začal s počátečním zaměřením na rakovinu prostaty. Projekt se nyní rozšířil o řadu stavů, které jsou hlavními příčinami úmrtnosti a nemocnosti u mužů, jako jsou onemocnění srdce a jater, další urologické rakoviny (penilu, varlat, močového měchýře, ledvin). Kliniky Man Van se zaměří na populaci ohroženou opožděnou prezentací zdravotnickým systémům, jako jsou muži v manuálních nebo nízkokvalifikovaných zaměstnáních a na pracovištích s vysokým počtem zaměstnanců černochů a etnických menšin.

Rakovina prostaty je nejčastější rakovinou u mužů ve Spojeném království (UK), s více než 50 000 diagnostikovanými novými případy a 15 000 životů ztracených rakovinou prostaty ve Spojeném království každý rok 1. To se týká zejména černých mužů z Afriky a Karibiku, kteří mají 1:4 riziko vzniku rakoviny prostaty, au mužů s rodinnou anamnézou tohoto onemocnění. Dalším problémem je, že obvykle mají muži tendenci kontaktovat svého praktického lékaře se zdravotními problémy mužů, když jsou příznaky závažné. Přibližně 20–25 % mužů s rakovinou prostaty stále trpí A&E s retencí. V tomto pozdním stadiu je méně pravděpodobné, že bude léčba úspěšná a jistě bude pro pacienta znamenat větší nemocnost a náklady pro systém zdravotní péče. Nedávná pandemie COVID-19 tento problém dále prohloubila, protože rutinní doporučení na kliniky pro diagnostiku rakoviny klesly přibližně o třetinu (vlastní údaje, Royal Marsden Hospital), což naznačuje rostoucí rezervoár nediagnostikované rakoviny v komunitě.

Doposud neexistuje konsenzus o modalitě screeningu rakoviny prostaty, ale většina studií se zaměřila na PSA jako screeningový nástroj s MRI skenováním a biopsiemi jako doplňky. Samotný PSA má kontroverzní historii ve screeningu rakoviny prostaty se studiemi vykazujícími odlišné výsledky. Klíčový problém při používání PSA jako screeningového nástroje vychází z definice toho, co je „normální“ PSA. PSA se zvyšuje s věkem as benigním růstem prostaty, ale může být také zvýšen při infekcích močových cest nebo zánětu prostaty. Oesterlingova věkově specifická rozmezí PSA z roku 1993 se dodnes používají. Rakovina prostaty je samozřejmě další příčinou zvýšení PSA. Vyšší práh PSA pro vyšetřování zvyšuje pozitivní prediktivní hodnotu pro detekci rakoviny prostaty, ale snižuje negativní prediktivní hodnotu a platí to i obráceně. Studie Gerstenblutha dokumentovala pozitivní prediktivní hodnotu 98,5 % pro PSA při detekci rakoviny prostaty s PSA 50 ng/ml nebo vyšší.

Důkazy pro screening jsou také kontroverzní, což má za následek různé pokyny po celém světě. Test screeningu rakoviny prostaty, plic, kolorektálního a ovariálního karcinomu (PLCO) z USA sledoval systematický vs oportunistický screening u více než 76 000 mužů. Při použití prahu PSA nad 4 a 7–10 let sledování nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v úmrtnosti na karcinom prostaty mezi vyšetřovanými a nevyšetřovanými rameny. Studie však měla vysokou míru kontaminace mezi těmito dvěma skupinami, přičemž odhadem 74 % kontrolní skupiny bylo během studie podrobeno alespoň jednomu rutinnímu testu PSA (95 % v intervenční větvi) a přibližně 50 % mužů v kontrolní skupině. skupina testována každý rok.

Evropská randomizovaná studie screeningu rakoviny prostaty (ERSPC) od roku 1992 studuje v Evropě 186 000 mužů ve věku 55 až 69 let. Nyní, v 16. roce sledování6, výsledky ukazují 20% snížení přežití specifického pro rakovinu a počet potřebný k léčbě byl nyní nižší než počet pozorovaný u rakoviny prsu, což posiluje argument pro nějakou formu screeningu. Bylo zahrnuto celkem sedm studií v různých regionech Evropy, přičemž každá studie využívala různá screeningová kritéria a léčebné protokoly, načasování intervalů a hraniční hodnoty PSA (mezi 3 a 4), což opět zakalovalo vody. V důsledku těchto protichůdných důkazů doporučení Národního institutu klinické excelence (NICE) navrhují přístup stratifikovaný podle rizika spolu s poradenstvím pro pacienty. Směrnice doporučují provést test PSA každému muži staršímu 50 let, který o to požádá, a nabídnout jej také mužům s příznaky dolních močových cest, hematurií, erektilní dysfunkcí nebo příznaky, které mohou naznačovat pokročilou rakovinu prostaty, jako je nevysvětlitelná bolest kostí nebo ztráta váhy. Rutinní systematický screening se však nedoporučuje.

Odůvodnění

Důvodem zavedení mobilní terénní služby Man Van je zvýšení přístupu pacientů a podpory k cestám pro vyšetřování rakoviny. To je zvláště důležité u skupin pacientů z nižších socioekonomických a vysoce rizikových skupin, kde může zpoždění včasné intervence vést k opožděné prezentaci a nepříznivým zdravotním výsledkům. Doufáme, že prokážeme proveditelnost a použitelnost takové služby pro zlepšení výsledků pacientů a doufáme, že shromáždíme důležitá kvalitativní data a data založená na DNA pro další výzkum.

Tento výzkumný projekt bude analyzovat klinická data získaná z rutinního zdravotního screeningu každého pacienta a údaje z dlouhodobého sledování od NHS Digital a dalších poskytovatelů zdravotní péče, aby bylo možné plně posoudit, jak efektivní je mobilní model Man Van v diagnostice prostaty a ostatní mužské rakoviny srovnáním se současnou mírou detekce z diagnóz prováděných tradičním způsobem screeningu a diagnózy. Očekává se, že výsledky této studie poskytnou další důkazy pro uvedení do provozu cílených terénních programů pro včasnou detekci rakoviny prostaty a dalších mužských nádorů.

Testování v místě péče (MV-POCT)

Testování krve v místě péče je funkcí dodávky, která umožní pacientům poskytnout okamžité výsledky, čímž zabrání nutnosti následných schůzek a urychlí diagnostiku. Testy PSA i HbA1c se v současné době provádějí na dodávce pomocí formálních laboratorních krevních testů, které jsou poté zaslány kurýrem do biochemické laboratoře Royal Marsden.

Kromě formálního laboratorního validačního procesu, který je vyžadován před tím, než bude možné použít jakýkoli přístroj v místě péče (což není součástí výzkumného protokolu), určíme, jaký vliv může mít rozdíl mezi laboratorním testováním a testováním v místě péče na rozhodování. proces pro pacienty.

Klinické rozhodování na základě testování PSA bude spočívat v tom, zda klinický tým doporučí další doporučení pro vyšetření rakoviny prostaty. U HbA1c bude záležet na tom, zda klinický tým doporučuje doporučení primární péče pro léčbu diabetu. Laboratorní hodnota bude v tomto případě považována za „skutečnou“ hodnotu jako všechna konečná klinická rozhodnutí na tomto základě.

Kvalitativní dotazník (MV-QualQ)

Protože Man Van poskytuje nový klinický model pro hodnocení pacientů, je důležitý pohled pacientů na model a srovnání se stávajícími klinickými službami. Kvalitativní studie byla vyvinuta podrobněji než dotazník pro hodnocení služeb, aby lépe porozuměla tomu, jak se pacienti cítí a reagují na službu. Kvalitativní dotazník byl vytvořen po vstupu diskusní skupiny prostřednictvím modifikovaného procesu Delphi.

Metoda Delphi je běžně používanou metodou pro dosažení shody v názorech na znalosti reálného světa od odborníků v oboru. Byl vyvinut Dalkeyem a Helmerem v Rand Corporation v 50. letech a je zaměřen na řešení problémů, generování nápadů nebo určování priorit.

Složitost problémů, které mužům brání ve vyhledání nebo nalezení zdravotní péče, a náš nedostatek porozumění je hlavním hnacím motorem této studie. To se týká zejména mužů z etnických menšin a nižších socioekonomických skupin. Pochopení překážek a facilitátorů přístupu ke zdravotní péči může poskytnout další podporu projektu Man Van a může pomoci rozvíjet další výzkumná témata zaměřená na zvýšení dostupnosti zdravotní péče.

Hloubkové kvalitativní rozhovory s pacienty budou provedeny minimálně s 5 pacienty za účelem dalšího vymezení témat, která vyplynou z dotazníků. Se svolením budou rozhovory nahrány a přepsány, aby bylo možné usnadnit tematickou analýzu.

Zdravotně ekonomická analýza (MV-Eco)

Klíčovým prvkem projektu Man Van je jeho dlouhodobé používání jako nové metody cíleného screeningu a zlepšování výsledků zdravotní péče. Stejně jako všechny služby financované NHS je analýza nákladů a přínosů nedílnou součástí podpory tohoto projektu do budoucna. Zdravotně ekonomické argumenty tvoří klíčové části diskuse pro skupiny NICE a NHS v Anglii.

Zdravotně ekonomické argumenty pro screening rakoviny prostaty zůstávají nejasné, jako tomu je u různých onemocnění, avšak kombinovaný přístup, který se zaměřuje na vysoce rizikové pacienty a hodnotí rakovinu prostaty, rakovinu močového měchýře/ledvin, cukrovku, hypertenzi a další nemoci hodnocené v Man Van může prosadit silnější ekonomický argument.

Skóre polygenního rizika (MV-PRS)

Rakovina prostaty je nejčastější rakovinou u mužů v západním světě s více než 40 000 novými případy ročně. Jeho etiologie však zůstává velmi špatně pochopena. Značné rozdíly v incidenci po celém světě naznačují, že rizikové faktory životního stylu jsou důležité, avšak dosud nebyly identifikovány žádné jednoznačné rizikové faktory životního stylu.

Rodinná anamnéza byla identifikována jako významný rizikový faktor rakoviny prostaty, stejně jako u mnoha jiných rakovin a nemocí. Ačkoli je to pravděpodobně způsobeno zděděnou genetickou predispozicí, kauzalita musí být ještě plně prokázána.

Ačkoli byly genové mutace objeveny jako kauzální faktory mnoha nemocí, PRS umožňuje sloučení větších variant, aby se vysvětlil větší podíl nemocí, spíše než jednotlivé varianty s nízkou penetrací. PRS má potenciál zvýšit náchylnost k riziku u větší části populace a nabízí nové cesty ve screeningu pacientů a prevenci onemocnění.

Klinická aplikace PRS je předmětem intenzivní debaty a probíhajícího výzkumu. Doufáme, že tuto oblast probíhající studie rozšíříme zejména o kombinaci nabídky poradenství pro úpravu životního stylu v kontextu PRS. Skóre PRS bude generováno ze vzorků slin DNA. Jak je běžné u mnoha studií, problémem zůstává nedostatečný nábor a nedostatečné zastoupení pacientů z etnických menšin, což má za následek méně reprezentativní skóre polygenního rizika pro pacienty nebělošského etnika. Doufáme, že to vyřešíme prostřednictvím Man Van náborem většího podílu jiných etnik.

Sběr DNA (MV-DNA)

Genetické studie se staly klíčovou součástí výzkumu rakoviny, a to jak z důvodů časné diagnózy, tak z prognostických důvodů. Klíčovou otázkou pro studie je nábor do studií s významnými problémy v náboru etnických menšin do studií, což je zvláště důležité, když nemoc může více postihnout konkrétní etnikum (například rakovina prostaty u černochů). Odběr DNA ze vzorků krve nebo slin může pomoci vytvořit databázi, kterou lze použít pro další genetické studie.

Odběr DNA cirkulujícího nádoru v moči (MV-UctDNA)

Navzdory mnoha výzkumům ve vývoji nových močových biomarkerů pro rakovinu močového měchýře zůstává hlavní diagnostika invazivní s flexibilní (nebo rigidní) cystoskopií. Dokonce i cystoskopie se provádí pouze poté, co symptom červené vlajky vyvolá doporučení (hematurie nebo opakované infekce). Existuje několik testů, ale žádný nenahradil cystoskopii jako zlatý standard pro diagnostiku nového karcinomu močového měchýře nebo recidivy onemocnění. Cirkulující nádorová DNA (ctDNA) z moči má potenciál jako nová cesta vývoje diagnostických testů pro rakovinu močového měchýře a také rakovinu prostaty.