O Projeto Man Van (MV)

Fundo

A intervenção precoce é potencialmente salvadora de vidas para uma série de condições. Uma das principais causas de morte por cancro e outras causas é a apresentação tardia e existem barreiras importantes ao acesso precoce, tais como baixos níveis de escolaridade, difícil acesso aos cuidados primários (por exemplo, devido a horários de trabalho anti-sociais), bem como falta de conhecimento sobre sintomas relevantes que possam desencadear encaminhamento e investigação. O projeto Man Van procura abordar algumas dessas razões para a apresentação tardia e começou com um foco inicial no câncer de próstata. O projecto foi agora alargado para incluir uma série de condições que são as principais causas de mortalidade e morbilidade nos homens, tais como doenças cardíacas e hepáticas, outros cancros urológicos (peniano, testicular, bexiga, rim). As clínicas Man Van concentrar-se-ão em populações em risco de apresentação tardia aos sistemas de saúde, como homens em empregos manuais ou de baixa qualificação e locais de trabalho com elevado número de trabalhadores negros e de minorias étnicas.

O cancro da próstata é o cancro mais comum nos homens no Reino Unido (UK), com mais de 50.000 novos casos diagnosticados e 15.000 vidas perdidas devido ao cancro da próstata no Reino Unido todos os anos 1. Isto é particularmente preocupante para os homens negros africanos e afro-caribenhos que apresentam um risco de 1 em 4 de desenvolver cancro da próstata, e para os homens com antecedentes familiares da doença. Outro desafio é que, normalmente, os homens tendem a abordar o seu médico de família para tratar de problemas de saúde masculina quando os sintomas são graves. Cerca de 20-25% dos homens com câncer de próstata ainda chegam ao pronto-socorro com retenção. Nesta fase avançada, o tratamento tem menos probabilidades de ser bem sucedido e certamente acarretará mais morbilidade para o paciente e custos para o sistema de saúde. A recente pandemia de COVID-19 exacerbou ainda mais este problema, com os encaminhamentos de rotina para clínicas de diagnóstico de cancro a caírem cerca de um terço (dados internos, Royal Marsden Hospital), sugerindo um reservatório crescente de cancro não diagnosticado na comunidade.

Até à data não há consenso sobre a modalidade de rastreio do cancro da próstata, mas a maioria dos estudos centrou-se no PSA como ferramenta de rastreio, com ressonância magnética e biópsias como complementos. O próprio PSA tem uma história controversa no rastreio do cancro da próstata, com estudos que mostram resultados diferentes. Uma questão fundamental no uso do PSA como ferramenta de triagem vem da definição do que é um PSA “normal”. O PSA aumenta com a idade e com o crescimento benigno da próstata, mas também pode estar elevado em infecções do trato urinário ou inflamação prostática. As faixas de PSA específicas para a idade de Oesterling de 1993 ainda estão em uso hoje. O câncer de próstata é obviamente outra causa da elevação do PSA. Ter um limiar de PSA mais elevado para investigação aumenta o valor preditivo positivo para a detecção do câncer de próstata, mas diminui o valor preditivo negativo, e o inverso também é verdadeiro. Um estudo realizado por Gerstenbluth documentou um valor preditivo positivo de 98,5% para PSA na detecção de câncer de próstata com PSA de 50ng/ml ou superior.

A evidência para o rastreio também é controversa, resultando em orientações divergentes em todo o mundo. O ensaio de triagem de câncer de próstata, pulmão, colorretal e ovário (PLCO) dos EUA analisou a triagem sistemática versus oportunista em mais de 76.000 homens. Usando um limiar de PSA de mais de 4 e 7-10 anos de acompanhamento, nenhuma diferença significativa na mortalidade por câncer de próstata foi encontrada entre os braços rastreados e não rastreados. No entanto, o estudo apresentou altas taxas de contaminação entre os dois grupos, com cerca de 74% do grupo de controle sujeito a pelo menos um teste de PSA de rotina durante o estudo (95% no braço de intervenção) e cerca de 50% dos homens no grupo de controle. grupo testado a cada ano.

O Estudo Europeu Randomizado de Rastreio do Cancro da Próstata (ERSPC) tem estudado 186.000 homens com idades compreendidas entre os 55 e os 69 anos na Europa desde 1992. Agora no seu 16º ano de acompanhamento6, os resultados mostram uma redução de 20% na sobrevivência específica do cancro, e os números necessários para tratar estão agora abaixo dos observados no cancro da mama, reforçando o argumento a favor de alguma forma de rastreio. Foram incluídos um total de sete estudos em diferentes regiões da Europa, com cada estudo utilizando diferentes critérios de rastreio e protocolos de tratamento, intervalos de tempo e limites de PSA (entre 3 e 4), turvando novamente as águas. Como resultado destas evidências conflitantes, as diretrizes do Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE) sugerem uma abordagem estratificada de risco juntamente com aconselhamento ao paciente. As diretrizes recomendam realizar um teste de PSA a qualquer homem com mais de 50 anos que o solicite, bem como oferecê-lo a homens com sintomas do trato urinário inferior, hematúria, disfunção erétil ou sintomas que possam sugerir câncer de próstata avançado, como dor óssea inexplicável ou perda de peso. No entanto, o rastreio sistemático de rotina não é recomendado.

Justificativa

A lógica por trás da introdução do serviço de extensão móvel Man Van é aumentar o acesso dos pacientes e o apoio aos caminhos de investigação do câncer. Isto é particularmente importante em grupos de pacientes de grupos socioeconómicos mais baixos e de alto risco, onde o atraso na intervenção precoce pode resultar num atraso na apresentação e em resultados de saúde adversos. Esperamos demonstrar a viabilidade e aplicabilidade de tal serviço para melhorar os resultados dos pacientes e esperamos reunir dados qualitativos e baseados em DNA importantes para pesquisas futuras.

Este projeto de pesquisa analisará os dados clínicos obtidos nos exames de saúde de rotina de cada paciente e nos dados de acompanhamento de longo prazo do NHS Digital e de outros prestadores de cuidados de saúde, para fazer uma avaliação completa da eficácia do modelo de extensão móvel Man Van no diagnóstico da próstata e outros cancros masculinos, fazendo uma comparação com as actuais taxas de detecção a partir de diagnósticos efectuados no âmbito do rastreio tradicional e da via de diagnóstico. Prevê-se que os resultados deste estudo fornecerão mais evidências para o comissionamento de programas de extensão direcionados para a detecção precoce do câncer de próstata e de outros cânceres masculinos.

Teste no local de atendimento (MV-POCT)

O exame de sangue no local de atendimento é um recurso da van que permitirá a entrega de resultados instantâneos aos pacientes, evitando a necessidade de consultas de acompanhamento e agilizando o diagnóstico. Atualmente, os testes de PSA e HbA1c são realizados na van, por meio de exames de sangue laboratoriais formais, que são enviados por correio para o laboratório bioquímico Royal Marsden.

Além de um processo formal de validação laboratorial que é necessário antes que qualquer máquina no local de atendimento possa ser usada (que não faz parte do protocolo de pesquisa), determinaremos que efeito a diferença entre testes laboratoriais e no local de atendimento pode ter na tomada de decisão processo para os pacientes.

A tomada de decisão clínica a partir do teste de PSA será se um encaminhamento posterior para investigação do câncer de próstata é recomendado pela equipe clínica. Para HbA1c, será importante saber se um encaminhamento para cuidados primários para tratamento do diabetes é recomendado pela equipe clínica. O valor laboratorial será considerado o valor “verdadeiro” neste caso, como toda a tomada de decisão clínica final baseada nele.

Questionário qualitativo (MV-QualQ)

Como o Man Van fornece um novo modelo clínico para avaliação de pacientes, a perspectiva dos pacientes sobre o modelo e as comparações com os serviços clínicos existentes são importantes. Indo mais detalhadamente do que um questionário de avaliação de serviço, um estudo qualitativo foi desenvolvido para entender melhor como os pacientes se sentem e reagem ao serviço. Um questionário qualitativo foi desenvolvido seguindo sugestões de grupos de discussão através de um processo Delphi modificado.

O método Delphi é um método comumente usado para alcançar um consenso de opinião sobre o conhecimento do mundo real de especialistas na área. Foi desenvolvido por Dalkey e Helmer na Rand Corporation na década de 1950 e visa a resolução de problemas, geração de ideias ou determinação de prioridades.

A complexidade das questões que impedem os homens de procurar ou encontrar cuidados de saúde e a nossa falta de compreensão são os principais impulsionadores deste estudo. Isto é particularmente relevante para os homens de minorias étnicas e de grupos socioeconómicos mais baixos. A compreensão das barreiras e dos facilitadores do acesso aos cuidados de saúde pode fornecer um apoio adicional ao projecto Man Van e pode ajudar a desenvolver novos temas de investigação destinados a aumentar o acesso aos cuidados de saúde.

Entrevistas qualitativas aprofundadas com pacientes serão realizadas em pelo menos 5 pacientes para delinear ainda mais os temas que surgem dos questionários. Com autorização, as entrevistas serão gravadas e transcritas para auxiliar na análise temática.

Análise Econômica da Saúde (MV-Eco)

Um elemento-chave do projecto Man Van é a sua utilização a longo prazo como um novo método de rastreio direccionado e de melhoria dos resultados dos cuidados de saúde. Tal como todos os serviços financiados pelo NHS, uma análise de custo-benefício é essencial para apoiar a defesa deste projecto no futuro. Os argumentos económicos da saúde constituem partes fundamentais da discussão para os grupos de comissionamento do NICE e do NHS England.

Os argumentos económicos da saúde para o rastreio do cancro da próstata permanecem pouco claros, tal como acontece para várias doenças, no entanto, uma abordagem combinada que vise pacientes de alto risco e avalie o cancro da próstata, cancro da bexiga/renal, diabetes, hipertensão e outras doenças avaliadas no Man Van pode contribuir para um argumento económico mais forte.

Escores de risco poligênico (MV-PRS)

O cancro da próstata é o cancro mais comum nos homens no mundo ocidental, com mais de 40.000 novos casos por ano. No entanto, a sua etiologia permanece muito mal compreendida. A variação substancial nas taxas de incidência em todo o mundo sugere que os fatores de risco do estilo de vida são importantes, no entanto, nenhum fator de risco definido no estilo de vida foi identificado até o momento.

A história familiar foi identificada como um factor de risco significativo para o cancro da próstata, tal como acontece com muitos outros cancros e doenças. Embora isto seja provavelmente devido a uma predisposição genética herdada, a causa ainda não foi totalmente estabelecida.

Embora mutações genéticas tenham sido descobertas como fatores causadores de muitas doenças, o PRS permite a fusão de variantes maiores, a fim de explicar uma proporção maior de doenças, em vez de variantes únicas de baixa penetrância. A PRS tem o potencial de aumentar a suscetibilidade ao risco para uma maior proporção da população e oferecer novos caminhos na triagem de pacientes e na prevenção de doenças.

A aplicação clínica da PRS é objeto de intenso debate e pesquisas contínuas. Esperamos contribuir para esta área de estudo em andamento, em particular com a combinação da oferta de conselhos sobre modificação do estilo de vida no contexto da SPR. As pontuações PRS serão geradas a partir de amostras de DNA de saliva. Tal como é comum em muitos estudos, o sub-recrutamento e a sub-representação de doentes de minorias étnicas continuam a ser um problema, resultando em pontuações de risco poligénico menos representativas para doentes de etnias não brancas. Esperamos resolver esta questão através do Man Van, recrutando maiores proporções de outras etnias.

Coleta de DNA (MV-DNA)

Os estudos genéticos tornaram-se uma parte fundamental da investigação do cancro, tanto por razões de diagnóstico precoce como de prognóstico. Uma questão fundamental para os estudos é o recrutamento para ensaios, com questões significativas no recrutamento de minorias étnicas para ensaios, o que é particularmente relevante quando uma doença pode afectar mais uma etnia específica (por exemplo, cancro da próstata em homens negros). A coleta de DNA com amostras de sangue ou saliva pode ajudar a construir um banco de dados que pode ser usado para estudos genéticos posteriores.

Coleta de DNA de tumor circulante urinário (MV-UctDNA)

Apesar de muitas pesquisas sobre o desenvolvimento de novos biomarcadores urinários para o câncer de bexiga, a base do diagnóstico permanece invasiva com uma cistoscopia flexível (ou rígida). Mesmo a cistoscopia só é realizada depois que um sintoma de alerta desencadeia um encaminhamento (hematúria ou infecções recorrentes). Existem vários testes, mas nenhum substituiu a cistoscopia como padrão-ouro para o diagnóstico de novo câncer de bexiga ou de recorrência da doença. O DNA tumoral circulante (ctDNA) da urina tem potencial como uma nova via de desenvolvimento de testes diagnósticos para câncer de bexiga e também para câncer de próstata.