Het Man Van-project (MV)

Achtergrond

Vroegtijdig ingrijpen kan potentieel levensreddend zijn voor een reeks aandoeningen. Een belangrijke doodsoorzaak als gevolg van kanker en andere oorzaken is de late ziekte en er zijn belangrijke belemmeringen voor vroege toegang, zoals een laag opleidingsniveau, moeilijke toegang tot eerstelijnszorg (bijvoorbeeld als gevolg van asociale werkuren) en een gebrek aan kennis van relevante symptomen die aanleiding kunnen geven tot verwijzing en onderzoek. Het Man Van-project probeert een aantal van deze redenen voor late presentatie aan te pakken en begon met een initiële focus op prostaatkanker. Het project is nu uitgebreid met een reeks aandoeningen die de belangrijkste oorzaken zijn van sterfte en morbiditeit bij mannen, zoals hart- en leverziekten en andere urologische kankers (penis-, testis-, blaas-, nierkanker). De Man Van-klinieken zullen zich richten op bevolkingsgroepen die het risico lopen vertraagd in de gezondheidszorg terecht te komen, zoals mannen in handarbeid of laaggeschoolde banen en werkplekken met grote aantallen zwarte werknemers en werknemers uit etnische minderheden.

Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in het Verenigd Koninkrijk (VK), met jaarlijks ruim 50.000 nieuwe gevallen en 15.000 verloren levens als gevolg van prostaatkanker in Groot-Brittannië1. Dit is van bijzonder belang voor zwarte Afrikaanse en Afrikaans-Caribische mannen die een risico van 1 op 4 hebben om prostaatkanker te ontwikkelen, en voor mannen met een familiegeschiedenis van de ziekte. Een andere uitdaging is dat mannen doorgaans de neiging hebben om hun huisarts te benaderen voor gezondheidsproblemen bij mannen als de symptomen ernstig zijn. Ongeveer 20-25% van de mannen met prostaatkanker presenteert zich nog steeds met retentie op de spoedeisende hulp. In dit late stadium is de kans kleiner dat de behandeling succesvol zal zijn en zal deze zeker meer morbiditeit voor de patiënt en kosten voor het gezondheidszorgsysteem met zich meebrengen. De recente COVID-19-pandemie heeft dit probleem verder verergerd, waarbij het aantal routinematige verwijzingen naar klinieken voor kankerdiagnostiek met ongeveer een derde is gedaald (interne gegevens, Royal Marsden Hospital), wat erop wijst dat er in de gemeenschap sprake is van een groeiend reservoir van niet-gediagnosticeerde kanker.

Tot op heden bestaat er geen consensus over de modaliteit van screening op prostaatkanker, maar de meeste onderzoeken hebben zich geconcentreerd op PSA als screeningsinstrument, met MRI-scans en biopsieën als aanvulling hierop. PSA zelf heeft een controversiële geschiedenis bij de screening op prostaatkanker, waarbij onderzoeken uiteenlopende resultaten laten zien. Een belangrijk probleem bij het gebruik van PSA als screeningsinstrument komt voort uit de definitie van wat een 'normale' PSA is. PSA neemt toe met de leeftijd en met goedaardige groei van de prostaat, maar kan ook verhoogd zijn bij urineweginfecties of prostaatontsteking. De leeftijdsspecifieke PSA-reeksen van Oesterling uit 1993 worden nog steeds gebruikt. Prostaatkanker is natuurlijk een andere oorzaak van PSA-verhoging. Het hebben van een hogere PSA-drempel voor onderzoek verhoogt de positief voorspellende waarde voor het opsporen van prostaatkanker, maar verlaagt de negatief voorspellende waarde, en het omgekeerde is ook waar. Een onderzoek van Gerstenbluth documenteerde een positief voorspellende waarde van 98,5% voor PSA bij het opsporen van prostaatkanker met een PSA van 50 ng/ml of hoger.

Het bewijs voor screening is ook controversieel, wat resulteert in verschillende richtlijnen over de hele wereld. In de Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial uit de VS werd gekeken naar systematische versus opportunistische screening bij meer dan 76.000 mannen. Uitgaande van een PSA-drempel van meer dan 4 en 7-10 jaar follow-up werd er geen significant verschil in mortaliteit door prostaatkanker gevonden tussen de gescreende en niet-gescreende armen. Het onderzoek kende echter hoge besmettingspercentages tussen de twee groepen, waarbij naar schatting 74% van de controlegroep tijdens de proef ten minste één routinematige PSA-test onderging (95% in de interventiegroep) en ongeveer 50% van de mannen in de controlegroep. groep elk jaar getest.

De European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) heeft sinds 1992 186.000 mannen in de leeftijd van 55 tot 69 jaar in Europa bestudeerd. Nu, in het 16e jaar van follow-up6, laten de resultaten een vermindering van 20% zien in de kankerspecifieke overleving, en de aantallen die nodig zijn om te behandelen waren nu lager dan wat wordt waargenomen bij borstkanker, wat het argument voor een of andere vorm van screening versterkt. Er werden in totaal zeven onderzoeken in verschillende regio's van Europa geïncludeerd, waarbij bij elk onderzoek gebruik werd gemaakt van verschillende screeningcriteria en behandelingsprotocollen, intervaltiming en PSA-grenswaarden (tussen 3 en 4), waardoor de zaken opnieuw vertroebelden. Als gevolg van dit tegenstrijdige bewijsmateriaal suggereren de richtlijnen van het National Institute of Clinical Excellence (NICE) een risicogestratificeerde aanpak, samen met patiëntadvies. De richtlijnen bevelen aan om een ​​PSA-test te geven aan elke man ouder dan 50 jaar die daarom vraagt, en deze ook aan te bieden aan mannen met symptomen van de lagere urinewegen, hematurie, erectiestoornissen of symptomen die kunnen wijzen op gevorderde prostaatkanker, zoals onverklaarde botpijn of gewichtsverlies. Routinematige systematische screening wordt echter niet aanbevolen.

Grondgedachte

De reden achter de introductie van de Man Van mobiele outreach-service is om de toegang van patiënten tot en de ondersteuning van kankeronderzoekstrajecten te vergroten. Dit is vooral belangrijk bij patiëntengroepen uit lagere sociaal-economische groepen en groepen met een hoog risico, waar uitstel van vroegtijdige interventie kan resulteren in een vertraagde presentatie en nadelige gezondheidsresultaten. We hopen de haalbaarheid en toepasbaarheid van een dergelijke dienst aan te tonen om de patiëntresultaten te verbeteren en hopen belangrijke kwalitatieve en op DNA gebaseerde gegevens te verzamelen voor verder onderzoek.

Dit onderzoeksproject zal de klinische gegevens analyseren die zijn verkregen uit de routinematige gezondheidsscreening van elke patiënt en de langetermijnfollow-upgegevens van NHS Digital en andere zorgverleners, om een ​​volledige beoordeling te maken van hoe effectief het Man Van mobiele outreach-model is bij het diagnosticeren van prostaat- en andere vormen van kanker bij mannen door een vergelijking te maken met de huidige detectiepercentages van diagnoses gesteld via het traditionele screenings- en diagnosetraject. Er wordt verwacht dat de resultaten van dit onderzoek verder bewijs zullen leveren voor het opzetten van gerichte outreach-programma's voor de vroege detectie van prostaatkanker en andere vormen van kanker bij mannen.

Point-of-care-testen (MV-POCT)

Point-of-care-bloedtesten zijn een kenmerk van de bestelwagen waarmee patiënten direct resultaten kunnen krijgen, waardoor vervolgafspraken niet meer nodig zijn en diagnoses sneller kunnen worden gesteld. Zowel PSA- als HbA1c-tests worden momenteel op het busje uitgevoerd met behulp van formele laboratoriumbloedtesten die vervolgens per koerier naar het biochemische laboratorium van Royal Marsden worden gestuurd.

Naast een formeel laboratoriumvalidatieproces dat vereist is voordat een point-of-care-machine kan worden gebruikt (wat geen deel uitmaakt van het onderzoeksprotocol), zullen we bepalen welk effect het verschil tussen laboratorium- en point-of-care-testen kan hebben op de besluitvorming. proces voor patiënten.

De klinische besluitvorming op basis van PSA-testen zal afhangen van de vraag of een verdere verwijzing voor onderzoek naar prostaatkanker door het klinische team wordt aanbevolen. Voor HbA1c gaat het om de vraag of een verwijzing naar de eerste lijn voor diabetesbehandeling wordt aanbevolen door het klinische team. De laboratoriumwaarde wordt in dit geval als de 'echte' waarde genomen, aangezien alle uiteindelijke klinische besluitvorming hierop wordt gebaseerd.

Kwalitatieve vragenlijst (MV-QualQ)

Omdat de Man Van een nieuw klinisch model biedt voor het beoordelen van patiënten, is het patiëntenperspectief op het model en vergelijkingen met bestaande klinische diensten belangrijk. Er is een kwalitatief onderzoek ontwikkeld dat dieper ingaat dan een vragenlijst over de dienstverleningsevaluatie en om beter te begrijpen hoe patiënten over de dienstverlening denken en erop reageren. Er is een kwalitatieve vragenlijst ontwikkeld op basis van input van de discussiegroep via een aangepast Delphi-proces.

De Delphi-methode is een veelgebruikte methode voor het bereiken van consensus over kennis uit de echte wereld van experts in het veld. Het werd ontwikkeld door Dalkey en Helmer bij de Rand Corporation in de jaren vijftig en is gericht op het oplossen van problemen, het genereren van ideeën of het bepalen van prioriteiten.

De complexiteit van de problemen die mannen ervan weerhouden gezondheidszorg te zoeken of te vinden en ons gebrek aan begrip zijn de belangrijkste drijfveren voor dit onderzoek. Dit is vooral relevant voor mannen uit etnische minderheden en lagere sociaal-economische groepen. Het begrijpen van de barrières en facilitatoren voor de toegang tot gezondheidszorg kan het Man Van-project verder ondersteunen en kan bijdragen aan de ontwikkeling van verdere onderzoeksthema's gericht op het vergroten van de toegang tot gezondheidszorg.

Er zullen diepgaande kwalitatieve patiënteninterviews worden uitgevoerd bij minimaal 5 patiënten om de thema's die uit de vragenlijsten naar voren komen verder af te bakenen. Met toestemming worden interviews opgenomen en getranscribeerd om de thematische analyse te vergemakkelijken.

Gezondheidseconomische analyse (MV-Eco)

Een belangrijk element van het Man Van-project is het gebruik ervan op de lange termijn als een nieuwe methode voor gerichte screening en het verbeteren van de gezondheidszorgresultaten. Zoals bij alle door de NHS gefinancierde diensten is een kosten-batenanalyse een integraal onderdeel van de ondersteuning van dit project in de toekomst. Gezondheidseconomische argumenten vormen een belangrijk onderdeel van de discussie voor opdrachtgevers van NICE en NHS Engeland.

De gezondheidseconomische argumenten voor screening op prostaatkanker blijven onduidelijk, net als voor verschillende ziekten. Een gecombineerde aanpak die zich richt op patiënten met een hoog risico en de beoordeling van prostaatkanker, blaas-/nierkanker, diabetes, hoge bloeddruk en andere ziekten die in de Man Van worden beoordeeld, kan zorgen voor een sterker economisch argument.

Polygene risicoscores (MV-PRS)

Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in de westerse wereld, met ruim 40.000 nieuwe gevallen per jaar. De etiologie ervan blijft echter zeer slecht begrepen. De substantiële variatie in incidentiecijfers wereldwijd suggereert dat leefstijlrisicofactoren belangrijk zijn, maar tot op heden zijn er nog geen definitieve leefstijlrisicofactoren geïdentificeerd.

Familiegeschiedenis is geïdentificeerd als een significante risicofactor voor prostaatkanker, net als bij veel andere vormen van kanker en ziekten. Hoewel dit waarschijnlijk te wijten is aan erfelijke genetische aanleg, moet het oorzakelijk verband nog volledig worden vastgesteld.

Hoewel ontdekt is dat genmutaties oorzakelijke factoren zijn voor veel ziekten, maakt PRS de samensmelting van grotere varianten mogelijk om een ​​groter deel van de ziekten te verklaren in plaats van afzonderlijke varianten met lage penetrantie. PRS heeft het potentieel om de risicogevoeligheid voor een groter deel van de bevolking te vergroten en nieuwe mogelijkheden te bieden bij het screenen van patiënten en ziektepreventie.

De klinische toepassing van PRS is onderwerp van intensief debat en lopend onderzoek. Wij hopen een bijdrage te kunnen leveren aan dit lopende onderzoek, vooral door de combinatie van het aanbieden van advies over levensstijlaanpassing in de context van PRS. PRS-scores worden gegenereerd uit speekselmonsters van DNA. Zoals gebruikelijk bij veel onderzoeken blijft de onderrekrutering en ondervertegenwoordiging van patiënten uit etnische minderheden een probleem, wat resulteert in minder representatieve polygene risicoscores voor patiënten van niet-blanke etniciteiten. We hopen dit via de Man Van aan te pakken door grotere aantallen andere etniciteiten te rekruteren.

DNA-verzameling (MV-DNA)

Genetische studies zijn een belangrijk onderdeel geworden van het kankeronderzoek, zowel om vroege diagnose als om prognostische redenen. Een belangrijk onderwerp voor onderzoeken is de rekrutering van onderzoeken, waarbij aanzienlijke problemen optreden bij de rekrutering van etnische minderheden voor onderzoeken, wat vooral relevant is wanneer een ziekte een bepaalde etniciteit meer kan treffen (bijvoorbeeld prostaatkanker bij zwarte mannen). DNA-verzameling met bloed- of speekselmonsters kan helpen bij het opbouwen van een database die kan worden gebruikt voor verder genetisch onderzoek.

DNA-verzameling van circulerende tumoren in de urine (MV-UctDNA)

Ondanks veel onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe urine-biomarkers voor blaaskanker, blijft de steunpilaar van de diagnose invasief met een flexibele (of rigide) cystoscopie. Zelfs cystoscopie wordt pas uitgevoerd nadat een waarschuwingssignaal aanleiding geeft tot een verwijzing (hematurie of terugkerende infecties). Er bestaan ​​verschillende tests, maar geen enkele heeft cystoscopie vervangen als de gouden standaard voor de diagnose van nieuwe blaaskanker of het terugkeren van de ziekte. Circulerend tumor-DNA (ctDNA) uit urine heeft potentieel als een nieuwe weg voor de ontwikkeling van diagnostische tests voor blaaskanker en ook voor prostaatkanker.