El proyecto Man Van (MV)

Fondo

La intervención temprana puede salvar vidas en una variedad de condiciones. Una causa clave de muerte por cáncer y otras causas es la presentación tardía y existen barreras clave para el acceso temprano, como bajos niveles de educación, difícil acceso a la atención primaria (por ejemplo, debido a horarios de trabajo antisociales), así como la falta de conocimiento sobre síntomas relevantes que podrían desencadenar la derivación y la investigación. El proyecto Man Van busca abordar algunas de estas razones de la presentación tardía y comenzó con un enfoque inicial en el cáncer de próstata. El proyecto ahora se ha ampliado para incluir una variedad de afecciones que son causas importantes de mortalidad y morbilidad en los hombres, como enfermedades cardíacas y hepáticas, y otros cánceres urológicos (pene, testicular, vejiga, riñón). Las clínicas de Man Van se centrarán en poblaciones con riesgo de retraso en su presentación a los sistemas de atención médica, como hombres con trabajos manuales o de baja calificación y lugares de trabajo con un gran número de empleados negros y de minorías étnicas.

El cáncer de próstata es el cáncer más común en los hombres en el Reino Unido, con más de 50.000 nuevos casos diagnosticados y 15.000 vidas perdidas a causa del cáncer de próstata en el Reino Unido cada año 1. Esto es de particular preocupación para los hombres africanos negros y caribeños africanos que tienen un riesgo de 1 en 4 de desarrollar cáncer de próstata, y para los hombres con antecedentes familiares de la enfermedad. Otro desafío es que, por lo general, los hombres tienden a acudir a su médico de cabecera por problemas de salud masculinos cuando los síntomas son graves. Alrededor del 20-25% de los hombres con cáncer de próstata todavía acuden a Urgencias con retención. En esta etapa avanzada, es menos probable que el tratamiento tenga éxito y ciertamente conllevará más morbilidad para el paciente y costos para el sistema de atención médica. La reciente pandemia de COVID-19 ha exacerbado aún más este problema, ya que las derivaciones rutinarias a clínicas de diagnóstico del cáncer se redujeron en alrededor de un tercio (datos internos, Royal Marsden Hospital), lo que sugiere una creciente reserva de cáncer no diagnosticado en la comunidad.

Hasta la fecha no hay consenso sobre la modalidad de detección del cáncer de próstata, pero la mayoría de los estudios se han centrado en el PSA como herramienta de detección, con la resonancia magnética y las biopsias como complementos. El propio PSA tiene una historia controvertida en la detección del cáncer de próstata y los estudios muestran resultados diferentes. Una cuestión clave en el uso del PSA como herramienta de detección proviene de la definición de qué es un PSA "normal". El PSA aumenta con la edad y con el crecimiento benigno de la próstata, pero también puede elevarse en infecciones del tracto urinario o inflamación prostática. Los rangos de PSA específicos por edad de Oesterling de 1993 todavía se utilizan en la actualidad. Por supuesto, el cáncer de próstata es otra causa de elevación del PSA. Tener un umbral de PSA más alto para la investigación aumenta el valor predictivo positivo para detectar el cáncer de próstata pero reduce el valor predictivo negativo, y lo contrario también es cierto. Un estudio de Gerstenbluth documentó un valor predictivo positivo del 98,5 % para el PSA en la detección del cáncer de próstata con un PSA de 50 ng/ml o superior.

La evidencia para la detección también es controvertida, lo que da lugar a diferentes orientaciones en todo el mundo. El ensayo de detección de cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovario (PLCO) de EE. UU. analizó la detección sistemática frente a la oportunista en más de 76.000 hombres. Utilizando un umbral de PSA de más de 4 y de 7 a 10 años de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de próstata entre los grupos sometidos a pruebas de detección y no sometidos a pruebas de detección. Sin embargo, el estudio tuvo altas tasas de contaminación entre los dos grupos: se estima que el 74% del grupo de control estuvo sujeto a al menos una prueba de PSA de rutina durante el ensayo (95% en el grupo de intervención) y alrededor del 50% de los hombres en el grupo de control. grupo evaluado cada año.

El Estudio Europeo Aleatorizado de Detección del Cáncer de Próstata (ERSPC) ha estado estudiando a 186.000 hombres de entre 55 y 69 años en Europa desde 1992. Ahora, en su decimosexto año de seguimiento,6 los resultados muestran una reducción del 20% en la supervivencia específica del cáncer, y las cifras necesarias a tratar estaban ahora por debajo de las observadas en el cáncer de mama, lo que refuerza el argumento a favor de alguna forma de detección. Se incluyeron un total de siete estudios en diferentes regiones de Europa, y cada estudio utilizó diferentes criterios de detección y protocolos de tratamiento, tiempos de intervalo y puntos de corte de PSA (entre 3 y 4), lo que nuevamente enturbió las aguas. Como resultado de esta evidencia contradictoria, las directrices del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) sugieren un enfoque estratificado de riesgos junto con asesoramiento al paciente. Las directrices recomiendan realizar una prueba de PSA a cualquier hombre mayor de 50 años que la solicite, así como ofrecérsela a hombres con síntomas del tracto urinario inferior, hematuria, disfunción eréctil o síntomas que puedan sugerir un cáncer de próstata avanzado, como dolor óseo inexplicable o pérdida de peso. Sin embargo, no se recomienda el cribado sistemático de rutina.

Razón fundamental

La razón detrás de la introducción del servicio de extensión móvil Man Van es aumentar el acceso de los pacientes y el apoyo a las vías de investigación del cáncer. Esto es particularmente importante en grupos de pacientes de niveles socioeconómicos más bajos y de alto riesgo, donde el retraso en la intervención temprana puede provocar un retraso en la presentación y resultados de salud adversos. Esperamos demostrar la viabilidad y aplicabilidad de dicho servicio para mejorar los resultados de los pacientes y esperamos recopilar importantes datos cualitativos y basados ​​en el ADN para futuras investigaciones.

Este proyecto de investigación analizará los datos clínicos obtenidos de los exámenes de salud de rutina de cada paciente y los datos de seguimiento a largo plazo de NHS Digital y otros proveedores de atención médica, para realizar una evaluación completa de la eficacia del modelo de alcance móvil Man Van en el diagnóstico de próstata y otros cánceres masculinos al hacer una comparación con las tasas de detección actuales de los diagnósticos realizados bajo la vía tradicional de detección y diagnóstico. Se prevé que los resultados de este estudio proporcionen más pruebas para la puesta en marcha de programas de extensión específicos para la detección temprana del cáncer de próstata y otros cánceres masculinos.

Pruebas en el lugar de atención (MV-POCT)

Los análisis de sangre en el punto de atención son una característica de la camioneta que permitirá brindar resultados instantáneos a los pacientes, evitando la necesidad de citas de seguimiento y acelerando los diagnósticos. Actualmente, tanto las pruebas de PSA como las de HbA1c se llevan a cabo en la camioneta mediante análisis de sangre de laboratorio formales que luego se envían por mensajería al laboratorio bioquímico de Royal Marsden.

Además de un proceso formal de validación de laboratorio que se requiere antes de que se pueda utilizar cualquier máquina de punto de atención (que no forma parte del protocolo de investigación), determinaremos qué efecto puede tener la diferencia entre las pruebas de laboratorio y las de punto de atención en la toma de decisiones. proceso para los pacientes.

La toma de decisiones clínicas a partir de la prueba de PSA será si el equipo clínico recomienda una derivación posterior para la investigación del cáncer de próstata. Para la HbA1c será si el equipo clínico recomienda una derivación a atención primaria para el tratamiento de la diabetes. El valor de laboratorio se tomará como el valor "verdadero" en este caso y toda la toma de decisiones clínicas finales se basará en él.

Cuestionario cualitativo (MV-QualQ)

Como Man Van proporciona un nuevo modelo clínico para evaluar a los pacientes, la perspectiva de los pacientes sobre el modelo y las comparaciones con los servicios clínicos existentes son importantes. Al entrar en más detalles que un cuestionario de evaluación del servicio, se ha desarrollado un estudio cualitativo para comprender mejor cómo se sienten los pacientes y cómo reaccionan ante el servicio. Se desarrolló un cuestionario cualitativo siguiendo los aportes del grupo de discusión a través de un proceso Delphi modificado.

El método Delphi es un método comúnmente utilizado para lograr un consenso de opinión sobre el conocimiento del mundo real por parte de expertos en el campo. Fue desarrollado por Dalkey y Helmer en Rand Corporation en la década de 1950 y tiene como objetivo la resolución de problemas, la generación de ideas o la determinación de prioridades.

La complejidad de los problemas que impiden a los hombres buscar o encontrar atención médica y nuestra falta de comprensión son los factores clave de este estudio. Esto es particularmente relevante para los hombres de minorías étnicas y grupos socioeconómicos más bajos. Comprender las barreras y los facilitadores del acceso a la atención médica puede brindar mayor apoyo al proyecto Man Van y puede ayudar a desarrollar más temas de investigación destinados a aumentar el acceso a la atención médica.

Se llevarán a cabo entrevistas cualitativas en profundidad con pacientes en al menos 5 pacientes para delinear mejor los temas que surgen de los cuestionarios. Con permiso, las entrevistas se grabarán y transcribirán para ayudar en el análisis temático.

Análisis Económico de la Salud (MV-Eco)

Un elemento clave del proyecto Man Van es su uso a largo plazo como método novedoso de detección selectiva y mejora de los resultados de la atención sanitaria. Como todos los servicios financiados por el NHS, un análisis de costo-beneficio es fundamental para respaldar el caso de este proyecto en el futuro. Los argumentos económicos de la salud forman partes clave de la discusión de los grupos encargados del NICE y el NHS de Inglaterra.

Los argumentos económicos de salud para la detección del cáncer de próstata siguen sin estar claros, al igual que lo están para diversas enfermedades; sin embargo, un enfoque combinado que se dirija a pacientes de alto riesgo y evalúe el cáncer de próstata, el cáncer de vejiga/riñón, la diabetes, la hipertensión y otras enfermedades evaluadas en Man Van puede constituyen un argumento económico más sólido.

Puntuaciones de riesgo poligénico (MV-PRS)

El cáncer de próstata es el cáncer más común entre los hombres en el mundo occidental, con más de 40.000 nuevos casos por año. Sin embargo, su etiología sigue siendo muy poco conocida. La variación sustancial en las tasas de incidencia en todo el mundo sugiere que los factores de riesgo del estilo de vida son importantes; sin embargo, hasta la fecha no se han identificado factores de riesgo de estilo de vida definidos.

Los antecedentes familiares se han identificado como un factor de riesgo importante para el cáncer de próstata, como lo es para muchos otros cánceres y enfermedades. Aunque es probable que esto se deba a una predisposición genética heredada, la causalidad aún no se ha establecido completamente.

Aunque se ha descubierto que las mutaciones genéticas son factores causantes de muchas enfermedades, la PRS permite la combinación de variantes más grandes para explicar una mayor proporción de enfermedades en lugar de variantes únicas de baja penetrancia. La PRS tiene el potencial de mejorar la susceptibilidad al riesgo de una mayor proporción de la población y ofrecer nuevas vías en la detección de pacientes y la prevención de enfermedades.

La aplicación clínica de PRS es objeto de intenso debate e investigación en curso. Esperamos contribuir a esta área de estudio en curso, en particular con la combinación de ofrecer consejos de modificación del estilo de vida en el contexto de PRS. Las puntuaciones PRS se generarán a partir de muestras de ADN de saliva. Como es común en muchos estudios, el reclutamiento insuficiente y la representación insuficiente de pacientes de minorías étnicas siguen siendo un problema, lo que resulta en puntuaciones de riesgo poligénico menos representativas para los pacientes de etnias no blancas. Esperamos abordar esto a través del Man Van reclutando proporciones más altas de otras etnias.

Colección de ADN (MV-DNA)

Los estudios genéticos se han convertido en una parte clave de la investigación del cáncer, tanto por razones de diagnóstico precoz como de pronóstico. Una cuestión clave para los estudios es el reclutamiento de los ensayos, con problemas importantes en el reclutamiento de minorías étnicas para los ensayos, lo cual es particularmente relevante cuando una enfermedad puede afectar más a una etnia en particular (por ejemplo, el cáncer de próstata en hombres negros). La recolección de ADN con muestras de sangre o saliva puede ayudar a crear una base de datos que puede utilizarse para estudios genéticos adicionales.

Recolección de ADN de tumores circulantes urinarios (MV-UctDNA)

A pesar de mucha investigación sobre el desarrollo de nuevos biomarcadores urinarios para el cáncer de vejiga, la base del diagnóstico sigue siendo invasiva con una cistoscopia flexible (o rígida). Incluso la cistoscopia sólo se realiza después de que un síntoma de alerta (hematuria o infecciones recurrentes) desencadene una derivación. Existen varias pruebas, pero ninguna ha reemplazado a la cistoscopia como estándar de oro ni para el diagnóstico de un nuevo cáncer de vejiga ni para la recurrencia de la enfermedad. El ADN tumoral circulante (ctDNA) de la orina tiene potencial como una nueva vía de desarrollo de pruebas de diagnóstico para el cáncer de vejiga y también para el cáncer de próstata.