Le projet Man Van (MV)

Arrière-plan

Une intervention précoce peut potentiellement sauver des vies dans diverses conditions. L'une des principales causes de décès par cancer et d'autres causes est la présentation tardive et il existe des obstacles majeurs à un accès précoce, tels qu'un faible niveau d'éducation, un accès difficile aux soins primaires (par exemple en raison d'horaires de travail antisociaux) ainsi que le manque de connaissances sur les soins de santé primaires. symptômes pertinents qui pourraient déclencher une orientation et une enquête. Le projet Man Van cherche à répondre à certaines de ces raisons de présentation tardive et a commencé par se concentrer initialement sur le cancer de la prostate. Le projet s'est désormais élargi pour inclure une gamme d'affections qui sont des causes majeures de mortalité et de morbidité chez les hommes, telles que les maladies cardiaques et hépatiques, d'autres cancers urologiques (pénien, testiculaire, vessie, rein). Les cliniques Man Van se concentreront sur les populations présentant un risque de présentation tardive aux systèmes de santé, telles que les hommes occupant des emplois manuels ou peu qualifiés et les lieux de travail comptant un nombre élevé d'employés noirs et appartenant à des minorités ethniques.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus répandu chez les hommes au Royaume-Uni, avec plus de 50 000 nouveaux cas diagnostiqués et 15 000 vies perdues à cause du cancer de la prostate au Royaume-Uni chaque année1. Ceci est particulièrement préoccupant pour les hommes noirs d’Afrique et d’Afrique caribéenne qui courent un risque sur quatre de développer un cancer de la prostate, ainsi que pour les hommes ayant des antécédents familiaux de cette maladie. Un autre défi est que, généralement, les hommes ont tendance à consulter leur médecin généraliste pour des problèmes de santé masculins lorsque les symptômes sont graves. Environ 20 à 25 % des hommes atteints d'un cancer de la prostate se présentent toujours aux urgences avec rétention. À ce stade avancé, le traitement a moins de chances de réussir et entraînera certainement plus de morbidité pour le patient et de coûts pour le système de santé. La récente pandémie de COVID-19 a encore exacerbé ce problème, les références de routine aux cliniques de diagnostic du cancer ayant diminué d'environ un tiers (données internes de l'hôpital Royal Marsden), ce qui suggère un réservoir croissant de cancers non diagnostiqués dans la communauté.

Jusqu'à présent, il n'y a pas de consensus sur les modalités de dépistage du cancer de la prostate, mais la plupart des études se sont concentrées sur le PSA comme outil de dépistage, avec l'IRM et les biopsies en complément. Le PSA lui-même a un historique controversé dans le dépistage du cancer de la prostate, des études montrant des résultats divergents. Un problème clé dans l'utilisation du PSA comme outil de dépistage vient de la définition de ce qu'est un PSA « normal ». Le PSA augmente avec l’âge et en cas de croissance bénigne de la prostate, mais peut également être élevé en cas d’infections des voies urinaires ou d’inflammation de la prostate. Les plages de PSA spécifiques à l'âge d'Oesterling datant de 1993 sont toujours utilisées aujourd'hui. Le cancer de la prostate est bien entendu une autre cause d’élévation du PSA. Avoir un seuil de PSA plus élevé pour l'investigation augmente la valeur prédictive positive de la détection du cancer de la prostate mais diminue la valeur prédictive négative, et l'inverse est également vrai. Une étude de Gerstenbluth a documenté une valeur prédictive positive de 98,5 % pour le PSA dans la détection du cancer de la prostate avec un PSA de 50 ng/ml ou plus.

Les données probantes en faveur du dépistage sont également controversées, ce qui donne lieu à des orientations différentes à travers le monde. L'essai de dépistage du cancer de la prostate, du poumon, colorectal et de l'ovaire (PLCO) mené aux États-Unis a comparé le dépistage systématique au dépistage opportuniste chez plus de 76 000 hommes. En utilisant un seuil de PSA de plus de 4 ans et de 7 à 10 ans de suivi, aucune différence significative en matière de mortalité par cancer de la prostate n'a été constatée entre les bras dépistés et non dépistés. Cependant, l'étude a montré des taux de contamination élevés entre les deux groupes, avec environ 74 % du groupe témoin soumis à au moins un test PSA de routine au cours de l'essai (95 % dans le bras d'intervention) et environ 50 % des hommes dans le groupe témoin. groupe testé chaque année.

L'étude européenne randomisée sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC) a étudié 186 000 hommes âgés de 55 à 69 ans en Europe depuis 1992. Aujourd'hui, dans sa 16e année de suivi6, les résultats montrent une réduction de 20 % de la survie spécifique au cancer, et le nombre de patients à traiter était désormais inférieur à celui observé dans le cancer du sein, renforçant ainsi l'argument en faveur d'une certaine forme de dépistage. Au total, sept études réalisées dans différentes régions d'Europe ont été incluses, chaque étude utilisant des critères de dépistage et des protocoles de traitement différents, des intervalles de temps et des seuils de PSA (entre 3 et 4), brouillant encore une fois les eaux. En raison de ces preuves contradictoires, les lignes directrices du National Institute of Clinical Excellence (NICE) suggèrent une approche stratifiée des risques ainsi que des conseils aux patients. Les lignes directrices recommandent de faire un test PSA à tout homme de plus de 50 ans qui en fait la demande, ainsi que de le proposer aux hommes présentant des symptômes des voies urinaires inférieures, une hématurie, une dysfonction érectile ou des symptômes pouvant suggérer un cancer avancé de la prostate tels que des douleurs osseuses inexpliquées ou perte de poids. Cependant, un dépistage systématique et systématique n’est pas recommandé.

Raisonnement

La raison d’être de l’introduction du service mobile de proximité Man Van est d’accroître l’accès des patients et leur soutien aux parcours d’investigation sur le cancer. Ceci est particulièrement important dans les groupes de patients issus de groupes socio-économiques défavorisés et à haut risque, où un retard dans une intervention précoce peut entraîner un retard de présentation et des problèmes de santé. Nous espérons démontrer la faisabilité et l'applicabilité d'un tel service pour améliorer les résultats pour les patients et espérons recueillir d'importantes données qualitatives et basées sur l'ADN pour des recherches ultérieures.

Ce projet de recherche analysera les données cliniques obtenues à partir du dépistage médical de routine de chaque patient et des données de suivi à long terme du NHS Digital et d'autres prestataires de soins de santé, afin de procéder à une évaluation complète de l'efficacité du modèle de sensibilisation mobile Man Van pour diagnostiquer la prostate et d'autres cancers masculins en effectuant une comparaison avec les taux de détection actuels à partir des diagnostics posés dans le cadre du parcours traditionnel de dépistage et de diagnostic. Il est prévu que les résultats de cette étude fourniront des preuves supplémentaires pour la mise en place de programmes de sensibilisation ciblés pour la détection précoce du cancer de la prostate et d'autres cancers masculins.

Tests au point de service (MV-POCT)

Les tests sanguins au point de service sont une caractéristique de la camionnette qui permettra de donner des résultats instantanés aux patients, évitant ainsi le besoin de rendez-vous de suivi et accélérant les diagnostics. Les tests PSA et HbA1c sont actuellement effectués sur la camionnette à l'aide d'analyses sanguines formelles en laboratoire qui sont ensuite envoyées par courrier au laboratoire biochimique de Royal Marsden.

En plus d'un processus formel de validation en laboratoire qui est requis avant qu'une machine au point de service puisse être utilisée (qui ne fait pas partie du protocole de recherche), nous déterminerons quel effet la différence entre les tests en laboratoire et au point de service peut avoir sur la prise de décision. processus pour les patients.

La prise de décision clinique à partir du test PSA sera de savoir si une référence pour une enquête sur le cancer de la prostate est recommandée par l'équipe clinique. Pour l'HbA1c, il s'agira de savoir si une référence en soins primaires pour la prise en charge du diabète est recommandée par l'équipe clinique. La valeur de laboratoire sera considérée comme la « vraie » valeur dans ce cas, comme toute prise de décision clinique finale basée sur celle-ci.

Questionnaire qualitatif (MV-QualQ)

Comme le Man Van fournit un nouveau modèle clinique pour évaluer les patients, le point de vue des patients sur le modèle et les comparaisons avec les services cliniques existants sont importants. Allant plus en détail qu'un questionnaire d'évaluation de service, une étude qualitative a été développée pour mieux comprendre ce que les patients ressentent et réagissent au service. Un questionnaire qualitatif a été élaboré à la suite des commentaires d'un groupe de discussion via un processus Delphi modifié.

La méthode Delphi est une méthode couramment utilisée pour parvenir à un consensus d’opinion sur les connaissances du monde réel auprès d’experts dans le domaine. Il a été développé par Dalkey et Helmer à la Rand Corporation dans les années 1950 et vise à résoudre des problèmes, à générer des idées ou à déterminer des priorités.

La complexité des problèmes qui empêchent les hommes de rechercher ou d’obtenir des soins de santé et notre manque de compréhension sont les principaux moteurs de cette étude. Cela est particulièrement pertinent pour les hommes issus de minorités ethniques et de groupes socio-économiques défavorisés. Comprendre les obstacles et les facilitateurs de l'accès aux soins de santé pourrait apporter un soutien supplémentaire au projet Man Van et aider à développer d'autres thèmes de recherche visant à accroître l'accès aux soins de santé.

Des entretiens qualitatifs approfondis avec des patients seront menés sur au moins 5 patients pour mieux définir les thèmes qui découlent des questionnaires. Avec autorisation, les entretiens seront enregistrés et transcrits pour faciliter l’analyse thématique.

Analyse économique de la santé (MV-Eco)

Un élément clé du projet Man Van est son utilisation à long terme comme nouvelle méthode de dépistage ciblé et d’amélioration des résultats des soins de santé. Comme tous les services financés par le NHS, une analyse coûts-avantages fait partie intégrante du plaidoyer en faveur de ce projet à l'avenir. Les arguments économiques en matière de santé constituent des éléments clés des discussions des groupes de mise en service du NICE et du NHS England.

Les arguments économiques en faveur du dépistage du cancer de la prostate restent flous, comme c'est le cas pour diverses maladies. Toutefois, une approche combinée ciblant les patients à haut risque et évaluant le cancer de la prostate, le cancer de la vessie/du rein, le diabète, l'hypertension et d'autres maladies évaluées dans le Man Van pourrait constituer un argument économique plus solide.

Scores de risque polygénique (MV-PRS)

Le cancer de la prostate est le cancer le plus répandu chez les hommes dans le monde occidental, avec plus de 40 000 nouveaux cas par an. Cependant, son étiologie reste très mal connue. La variation substantielle des taux d'incidence dans le monde suggère que les facteurs de risque liés au mode de vie sont importants, mais aucun facteur de risque précis lié au mode de vie n'a été identifié à ce jour.

Les antécédents familiaux ont été identifiés comme un facteur de risque important du cancer de la prostate, comme c’est le cas pour de nombreux autres cancers et maladies. Bien que cela soit probablement dû à une prédisposition génétique héréditaire, le lien de causalité n’est pas encore pleinement établi.

Bien que des mutations génétiques aient été découvertes comme étant des facteurs causals de nombreuses maladies, le PRS permet la fusion de variantes plus importantes afin d'expliquer une plus grande proportion de maladies plutôt que des variantes uniques à faible pénétrance. La PRS a le potentiel d’améliorer la sensibilité au risque d’une plus grande proportion de la population et d’offrir de nouvelles voies en matière de dépistage des patients et de prévention des maladies.

L'application clinique du PRS fait l'objet d'intenses débats et de recherches en cours. Nous espérons enrichir ce domaine d'étude en cours, notamment en combinant l'offre de conseils en matière de modification du mode de vie dans le contexte du PRS. Les scores PRS seront générés à partir d'échantillons d'ADN de salive. Comme c'est souvent le cas dans de nombreuses études, le sous-recrutement et la sous-représentation des patients issus de minorités ethniques restent un problème, ce qui entraîne des scores de risque polygénique moins représentatifs pour les patients d'origines ethniques non blanches. Nous espérons résoudre ce problème via le Man Van en recrutant des proportions plus élevées d'autres ethnies.

Collecte d'ADN (MV-ADN)

Les études génétiques sont devenues un élément clé de la recherche sur le cancer, tant pour des raisons de diagnostic précoce que de pronostic. Un problème clé pour les études est le recrutement des essais, avec des problèmes importants dans le recrutement des minorités ethniques pour les essais, ce qui est particulièrement pertinent lorsqu'une maladie peut affecter davantage une ethnie particulière (par exemple le cancer de la prostate chez les hommes noirs). La collecte d'ADN avec des échantillons de sang ou de salive peut aider à créer une base de données pouvant être utilisée pour des études génétiques ultérieures.

Collecte d'ADN de tumeurs circulantes urinaires (MV-UctDNA)

Malgré de nombreuses recherches sur le développement de nouveaux biomarqueurs urinaires pour le cancer de la vessie, le diagnostic reste invasif avec une cystoscopie flexible (ou rigide). Même la cystoscopie n'est réalisée qu'après qu'un symptôme d'alarme déclenche une référence (hématurie ou infections récurrentes). Plusieurs tests existent, mais aucun n'a remplacé la cystoscopie comme référence en matière de diagnostic d'un nouveau cancer de la vessie ou de récidive de la maladie. L’ADN tumoral circulant (ADNc) provenant de l’urine pourrait constituer une nouvelle voie de développement de tests de diagnostic du cancer de la vessie et également du cancer de la prostate.