Man Van-projektet (MV)

Bakgrund

Tidig insats är potentiellt livräddande för en rad tillstånd. En viktig orsak till dödsfall i cancer och andra orsaker är sen presentation och det finns viktiga hinder för tidig tillgång såsom låg utbildningsnivå, svår tillgång till primärvård (till exempel på grund av asociala arbetstider) samt bristande kunskap om relevanta symtom som kan utlösa remiss och utredning. Man Van-projektet försöker ta itu med några av dessa orsaker till sen presentation och började med ett initialt fokus på prostatacancer. Projektet har nu breddats till att omfatta en rad tillstånd som är viktiga orsaker till dödlighet och sjuklighet hos män, såsom hjärt- och leversjukdomar, andra urologiska cancerformer (penis, testikel, urinblåsa, njure). Man Van-klinikerna kommer att fokusera på befolkningar som riskerar att få försenad presentation för hälso- och sjukvårdssystemen, såsom män i manuella eller lågkvalificerade jobb och arbetsplatser med ett stort antal svarta och etniska minoritetsanställda.

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män i Storbritannien (UK), med över 50 000 nya fall diagnostiserade och 15 000 liv förlorade till prostatacancer i Storbritannien varje år 1. Detta är särskilt oroande för svarta afrikanska och afrikanska karibiska män som har en risk på 1 av 4 att utveckla prostatacancer, och för män med en familjehistoria av sjukdomen. En annan utmaning är att män vanligtvis tenderar att vända sig till sin husläkare för mäns hälsoproblem när symtomen är allvarliga. Omkring 20-25 % av männen med prostatacancer går fortfarande till akuten med retention. I detta sena stadium är sannolikheten mindre att behandlingen blir framgångsrik och kommer säkerligen att medföra mer sjuklighet för patienten och kostnad för hälso- och sjukvården. Den senaste covid-19-pandemin har ytterligare förvärrat detta problem med rutinmässiga remisser till cancerdiagnostiska kliniker som har sjunkit med cirka en tredjedel (in-house data, Royal Marsden Hospital), vilket tyder på en växande reservoar av odiagnostiserad cancer i samhället.

Hittills finns det ingen konsensus om modaliteten för screening av prostatacancer, men de flesta studier har fokuserat på PSA som ett screeningverktyg, med MRT-skanning och biopsier som komplement till detta. PSA själv har en kontroversiell historia i screening för prostatacancer med studier som visar olika resultat. En nyckelfråga för att använda PSA som ett screeningverktyg kommer från definitionen av vad en "normal" PSA är. PSA ökar med åldern och med godartad tillväxt av prostata men kan även vara förhöjd vid urinvägsinfektioner eller prostatainflammation. Oesterlings åldersspecifika PSA-intervall från 1993 används fortfarande idag. Prostatacancer är naturligtvis en annan orsak till PSA-höjning. Att ha en högre PSA-tröskel för undersökning ökar det positiva prediktiva värdet för att upptäcka prostatacancer men sänker det negativa prediktiva värdet, och det omvända är också sant. En studie av Gerstenbluth dokumenterade ett positivt prediktivt värde på 98,5 % för PSA vid upptäckt av prostatacancer med ett PSA på 50 ng/ml eller högre.

Bevisen för screening är också kontroversiell, vilket resulterar i olika vägledning runt om i världen. Prostata-, lung-, kolorektal- och äggstockscancerstudien (PLCO) från USA tittade på systematisk kontra opportunistisk screening hos över 76 000 män. Med en PSA-tröskel på över 4 och 7-10 års uppföljning hittades ingen signifikant skillnad i mortalitet i prostatacancer mellan de screenade och icke-screenade armarna. Studien hade dock höga frekvenser av kontaminering mellan de två grupperna med uppskattningsvis 74 % av kontrollgruppen som var föremål för minst ett rutinmässigt PSA-test under studien (95 % i interventionsgruppen) och cirka 50 % av männen i kontrollen grupptestas varje år.

European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) har studerat 186 000 män i åldrarna 55 till 69 i Europa sedan 1992. Nu på sitt 16:e år av uppföljning6 visar resultat en 20% minskning av cancerspecifik överlevnad, och antalet som behövs för att behandla var nu lägre än vad som observeras vid bröstcancer, vilket stärker argumentet för någon form av screening. Totalt sju studier i olika regioner i Europa inkluderades, där varje studie använde olika screeningkriterier och behandlingsprotokoll, intervalltiming och PSA-gränser (mellan 3 och 4), vilket igen gjorde vattnet lerigt. Som ett resultat av dessa motstridiga bevis föreslår riktlinjerna från National Institute of Clinical Excellence (NICE) ett riskstratifierat tillvägagångssätt tillsammans med patientrådgivning. Riktlinjerna rekommenderar att ge ett PSA-test till alla män över 50 år som begär det, samt att erbjuda det till män med symtom i de nedre urinvägarna, hematuri, erektil dysfunktion eller symtom som kan tyda på avancerad prostatacancer såsom oförklarlig skelettsmärta eller viktminskning. Rutinmässig systematisk screening rekommenderas dock inte.

Logisk grund

Grunden bakom införandet av Man Van mobila uppsökande tjänst är att öka patienttillgången och stödet till cancerutredningsvägar. Detta är särskilt viktigt i patientgrupper från lägre socioekonomiska grupper och högriskgrupper där försening av tidiga insatser kan resultera i försenad presentation och negativa hälsoresultat. Vi hoppas kunna demonstrera genomförbarheten och användbarheten av en sådan tjänst för att förbättra patientresultaten och hoppas kunna samla in viktig kvalitativ och DNA-baserad data för vidare forskning.

Detta forskningsprojekt kommer att analysera de kliniska data som erhållits från varje patients rutinmässiga hälsoscreening och långtidsuppföljningsdata från NHS Digital och andra vårdgivare, för att göra en fullständig bedömning av hur effektiv Man Vans mobila uppsökande modell är för att diagnostisera prostata och andra manliga cancerformer genom att göra en jämförelse med de nuvarande upptäcktshastigheterna från diagnoser som görs under den traditionella screening- och diagnosvägen. Det förväntas att resultaten av denna studie kommer att ge ytterligare bevis för idrifttagandet av riktade uppsökande program för tidig upptäckt av prostatacancer och andra cancerformer hos män.

Point of care testning (MV-POCT)

Point of care blodtestning är en funktion hos skåpbilen som gör att omedelbara resultat kan ges till patienter, vilket förhindrar behovet av uppföljande möten och påskyndar diagnoser. Både PSA- och HbA1c-tester utförs för närvarande på skåpbilen med formella laboratorieblodprover som sedan skickas med bud till Royal Marsdens biokemiska laboratorium.

Förutom en formell laboratorievalideringsprocess som krävs innan någon vårdcentral kan användas (som inte är en del av forskningsprotokollet) kommer vi att bestämma vilken effekt skillnaden mellan laboratorie- och vårdcentralstestning kan ha på beslutsfattandet process för patienter.

Det kliniska beslutsfattandet från PSA-testning kommer att vara huruvida en vidare remiss för prostatacancerutredning rekommenderas av det kliniska teamet. För HbA1c kommer det att vara om en primärvårdsremiss för diabetesbehandling rekommenderas av det kliniska teamet. Laboratorievärdet kommer att tas som det "sanna" värdet i detta fall som allt slutligt kliniskt beslutsfattande baserat på detta.

Kvalitativt frågeformulär (MV-QualQ)

Eftersom Man Van tillhandahåller en ny klinisk modell för att bedöma patienter är patienternas perspektiv på modellen och jämförelser med befintliga kliniska tjänster viktigt. En kvalitativ studie har utvecklats för att bättre förstå hur patienterna känner och reagerar på tjänsten, för att gå in mer i detalj än på ett tjänsteutvärderingsformulär. Ett kvalitativt frågeformulär har tagits fram efter diskussionsgruppens input via en modifierad Delphi-process.

Delphi-metoden är en vanligt förekommande metod för att uppnå en samstämmighet om den verkliga världens kunskap från experter inom området. Den utvecklades av Dalkey och Helmer på Rand Corporation på 1950-talet och syftar till att lösa problem, skapa idéer eller bestämma prioriteringar.

Komplexiteten i frågor som hindrar män från att söka eller hitta sjukvård och vår bristande förståelse är den viktigaste drivkraften för denna studie. Detta är särskilt relevant för män från etniska minoriteter och lägre socioekonomiska grupper. Att förstå hindren och underlättandet av tillgång till sjukvård kan ge ytterligare stöd för Man Van-projektet och kan hjälpa till att utveckla ytterligare forskningsteman som syftar till att öka tillgången till sjukvård.

Djupgående kvalitativa patientintervjuer kommer att genomföras på minst 5 patienter för att ytterligare avgränsa teman som uppstår från frågeformulären. Med tillåtelse kommer intervjuer att spelas in och transkriberas för att underlätta tematisk analys.

Hälsoekonomisk analys (MV-Eco)

En nyckelkomponent i Man Van-projektet är dess långvariga användning som en ny metod för riktad screening och förbättring av hälsovårdens resultat. Liksom alla NHS-finansierade tjänster är en kostnads-nyttoanalys integrerad för att stödja fallet för detta projekt i framtiden. Hälsoekonomiska argument utgör viktiga delar av diskussionen för NICE och NHS Englands uppdragsgrupper.

De hälsoekonomiska argumenten för screening av prostatacancer är fortfarande oklara eftersom de gör för olika sjukdomar, men ett kombinerat tillvägagångssätt som riktar sig till högriskpatienter och bedömer för prostatacancer, urinblåsa-/njurcancer, diabetes, högt blodtryck och andra sjukdomar som bedöms för i Man Van kan skapa ett starkare ekonomiskt argument.

Polygena riskpoäng (MV-PRS)

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män i västvärlden, med över 40 000 nya fall per år. Emellertid är dess etiologi fortfarande mycket dåligt förstådd. Den betydande variationen i incidensnivåer över hela världen tyder på att livsstilsriskfaktorer är viktiga, men inga säkra livsstilsriskfaktorer har identifierats hittills.

Familjehistoria har identifierats som en betydande riskfaktor för prostatacancer, som det är i många andra cancerformer och sjukdomar. Även om detta sannolikt beror på ärftlig genetisk predisposition, är orsakssambandet ännu inte helt fastställt.

Även om genmutationer har upptäckts som orsakande faktorer för många sjukdomar tillåter PRS sammanslagning av större varianter för att förklara en större andel sjukdomar snarare än enstaka lågpenetransvarianter. PRS har potential att öka riskmottagligheten för en större andel av befolkningen och erbjuda nya vägar inom patientscreening och förebyggande av sjukdomar.

Den kliniska tillämpningen av PRS är föremål för intensiv debatt och pågående forskning. Vi hoppas kunna lägga till detta område av pågående studier, särskilt med kombinationen av att erbjuda råd om livsstilsförändringar i samband med PRS. PRS-poäng kommer att genereras från salivprover av DNA. Som är vanligt med många studier är underrekrytering och underrepresentation av etniska minoritetspatienter fortfarande ett problem, vilket resulterar i mindre representativa polygena riskpoäng för patienter av icke-vit etnicitet. Vi hoppas kunna ta itu med detta via Man Van genom att rekrytera högre andelar av andra etniciteter.

DNA-insamling (MV-DNA)

Genetiska studier har blivit en viktig del av cancerforskningen, både av tidig diagnos och prognostiska skäl. En nyckelfråga för studier är försöksrekrytering, med betydande problem i rekryteringen av etniska minoriteter till försök, vilket är särskilt relevant när en sjukdom kan påverka en viss etnicitet mer (till exempel prostatacancer hos svarta män). DNA-insamling med antingen blod- eller salivprover kan hjälpa till att bygga upp en databas som kan användas för ytterligare genetiska studier.

Urincirkulerande tumör-DNA-samling (MV-UctDNA)

Trots mycket forskning om utvecklingen av nya urinbiomarkörer för cancer i urinblåsan, förblir grundpelaren i diagnosen invasiv med en flexibel (eller stel) cystoskopi. Även cystoskopi utförs endast efter att ett röd flagga-symptom utlöser en remiss (hematuri eller återkommande infektioner). Det finns flera tester men ingen har ersatt cystoskopi som guldstandard vare sig för diagnos av ny blåscancer eller återfall av sjukdom. Cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) från urin har potential som en ny väg för utveckling av diagnostiska tester för blåscancer och även prostatacancer.