Il progetto Man Van (MV)

Sfondo

L’intervento precoce è potenzialmente salvavita per una serie di condizioni. Una delle principali cause di morte per cancro e altre cause è la presentazione tardiva e vi sono ostacoli fondamentali all’accesso precoce, come bassi livelli di istruzione, difficoltà di accesso alle cure primarie (ad esempio a causa di orari di lavoro antisociali) nonché la mancanza di conoscenza delle sintomi rilevanti che potrebbero innescare il rinvio e l’indagine. Il progetto Man Van cerca di affrontare alcune di queste ragioni per la presentazione tardiva ed è iniziato con un focus iniziale sul cancro alla prostata. Il progetto è stato ora ampliato per includere una serie di condizioni che sono le principali cause di mortalità e morbilità negli uomini, come malattie cardiache ed epatiche e altri tumori urologici (pene, testicoli, vescica, reni). Le cliniche di Man Van si concentreranno sulle popolazioni a rischio di presentazione ritardata ai sistemi sanitari, come gli uomini che svolgono lavori manuali o poco qualificati e luoghi di lavoro con un numero elevato di dipendenti neri e appartenenti a minoranze etniche.

Il cancro alla prostata è il tumore più comune negli uomini nel Regno Unito (UK), con oltre 50.000 nuovi casi diagnosticati e 15.000 vite perse a causa del cancro alla prostata ogni anno nel Regno Unito1. Ciò è particolarmente preoccupante per gli uomini neri africani e afro-caraibici che corrono un rischio di 1 su 4 di sviluppare il cancro alla prostata e per gli uomini con una storia familiare della malattia. Un'altra sfida è che, in genere, gli uomini tendono a rivolgersi al proprio medico di famiglia per problemi di salute maschile quando i sintomi sono gravi. Circa il 20-25% degli uomini affetti da cancro alla prostata si presenta ancora al pronto soccorso con trattenimento. In questa fase avanzata il trattamento ha meno probabilità di successo e sicuramente comporterà maggiore morbilità per il paziente e costi per il sistema sanitario. La recente pandemia di COVID-19 ha ulteriormente esacerbato questo problema con un calo di circa un terzo dei ricoveri di routine alle cliniche di diagnostica del cancro (dati interni, Royal Marsden Hospital), suggerendo un serbatoio crescente di cancro non diagnosticato nella comunità.

Fino ad oggi non esiste consenso sulla modalità di screening del cancro alla prostata, ma la maggior parte degli studi si sono concentrati sul PSA come strumento di screening, con la risonanza magnetica e le biopsie in aggiunta a questo. Lo stesso PSA ha una storia controversa nello screening del cancro alla prostata con studi che mostrano risultati divergenti. Una questione chiave nell'utilizzo del PSA come strumento di screening deriva dalla definizione di cosa sia un PSA “normale”. Il PSA aumenta con l’età e con la crescita benigna della prostata, ma può essere elevato anche in caso di infezioni del tratto urinario o di infiammazione della prostata. Gli intervalli di PSA specifici per età di Oesterling del 1993 sono ancora in uso oggi. Il cancro alla prostata è ovviamente un’altra causa di aumento del PSA. Avere una soglia PSA più alta per le indagini aumenta il valore predittivo positivo per l’individuazione del cancro alla prostata ma abbassa il valore predittivo negativo, ed è vero anche il contrario. Uno studio di Gerstenbluth ha documentato un valore predittivo positivo del PSA del 98,5% nel rilevamento del cancro alla prostata con un PSA pari o superiore a 50 ng/ml.

Anche le prove a favore dello screening sono controverse, con conseguenti linee guida diverse in tutto il mondo. Lo studio di screening del cancro alla prostata, al polmone, al colon-retto e all’ovaio (PLCO) condotto negli Stati Uniti ha esaminato lo screening sistematico e quello opportunistico in oltre 76.000 uomini. Utilizzando una soglia PSA superiore a 4 e 7-10 anni di follow-up non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella mortalità per cancro alla prostata tra i bracci sottoposti a screening e quelli non sottoposti a screening. Tuttavia, lo studio ha evidenziato tassi elevati di contaminazione tra i due gruppi, con circa il 74% del gruppo di controllo soggetto ad almeno un test di routine del PSA durante lo studio (95% nel braccio di intervento) e circa il 50% degli uomini nel braccio di controllo. gruppo testato ogni anno.

Lo studio europeo randomizzato sullo screening del cancro alla prostata (ERSPC) ha studiato 186.000 uomini di età compresa tra 55 e 69 anni in Europa dal 1992. Giunto al 16° anno di follow-up6, i risultati mostrano una riduzione del 20% nella sopravvivenza specifica del cancro e il numero di pazienti da trattare era ora inferiore a quello osservato nel cancro al seno, rafforzando l'argomentazione a favore di una qualche forma di screening. Sono stati inclusi un totale di sette studi in diverse regioni d’Europa, ciascuno dei quali utilizzava diversi criteri di screening e protocolli di trattamento, tempi di intervallo e valori limite del PSA (tra 3 e 4), confondendo ancora una volta le acque. Come risultato di queste prove contrastanti, le linee guida del National Institute of Clinical Excellence (NICE) suggeriscono un approccio stratificato in base al rischio insieme alla consulenza al paziente. Le linee guida raccomandano di sottoporre il test del PSA a qualsiasi uomo di età superiore ai 50 anni che lo richieda, nonché di offrirlo agli uomini con sintomi del tratto urinario inferiore, ematuria, disfunzione erettile o sintomi che possano suggerire un cancro alla prostata avanzato come dolore osseo inspiegabile o perdita di peso. Tuttavia, lo screening sistematico di routine non è raccomandato.

Fondamento logico

La logica alla base dell’introduzione del servizio di sensibilizzazione mobile Man Van è quella di aumentare l’accesso dei pazienti e il supporto ai percorsi di ricerca sul cancro. Ciò è particolarmente importante nei gruppi di pazienti appartenenti a gruppi socioeconomici più bassi e ad alto rischio, dove il ritardo nell’intervento precoce può comportare una presentazione ritardata ed esiti avversi sulla salute. Speriamo di dimostrare la fattibilità e l'applicabilità di tale servizio per migliorare i risultati dei pazienti e speriamo di raccogliere importanti dati qualitativi e basati sul DNA per ulteriori ricerche.

Questo progetto di ricerca analizzerà i dati clinici ottenuti dallo screening sanitario di routine di ciascun paziente e i dati di follow-up a lungo termine da NHS Digital e altri operatori sanitari, per effettuare una valutazione completa dell'efficacia del modello di sensibilizzazione mobile di Man Van nella diagnosi della prostata e altri tumori maschili effettuando un confronto con gli attuali tassi di rilevamento derivanti dalle diagnosi effettuate nell’ambito del tradizionale percorso di screening e diagnosi. Si prevede che i risultati di questo studio forniranno ulteriori prove per la messa in servizio di programmi di sensibilizzazione mirati per la diagnosi precoce del cancro alla prostata e di altri tumori maschili.

Test al punto di cura (MV-POCT)

L’analisi del sangue presso il punto di cura è una caratteristica del furgone che consentirà di fornire risultati immediati ai pazienti, evitando la necessità di appuntamenti di follow-up e accelerando le diagnosi. Sia i test PSA che quelli HbA1c vengono attualmente eseguiti sul furgone utilizzando esami del sangue di laboratorio formali che vengono poi inviati tramite corriere al laboratorio biochimico Royal Marsden.

Oltre a un processo formale di convalida di laboratorio richiesto prima che qualsiasi macchina del punto di cura possa essere utilizzata (che non fa parte del protocollo di ricerca), determineremo quale effetto la differenza tra i test di laboratorio e quelli del punto di cura può avere sul processo decisionale processo per i pazienti.

Il processo decisionale clinico in base al test del PSA dipenderà dall'eventuale raccomandazione da parte del team clinico di un ulteriore rinvio per l'indagine sul cancro alla prostata. Per l'HbA1c si valuterà se il team clinico raccomanderà un rinvio alle cure primarie per la gestione del diabete. Il valore di laboratorio verrà considerato come il valore "vero" in questo caso poiché tutte le decisioni cliniche finali si basano su di esso.

Questionario qualitativo (MV-QualQ)

Poiché Man Van fornisce un nuovo modello clinico per la valutazione dei pazienti, la prospettiva dei pazienti sul modello e il confronto con i servizi clinici esistenti sono importanti. Entrando più nel dettaglio di un questionario di valutazione del servizio, è stato sviluppato uno studio qualitativo per comprendere meglio come i pazienti si sentono e reagiscono al servizio. Un questionario qualitativo è stato sviluppato in seguito al contributo del gruppo di discussione tramite un processo Delphi modificato.

Il metodo Delphi è un metodo comunemente utilizzato per ottenere un consenso di opinioni sulla conoscenza del mondo reale da parte di esperti del settore. È stato sviluppato da Dalkey e Helmer presso la Rand Corporation negli anni '50 e mira alla risoluzione dei problemi, alla generazione di idee o alla determinazione delle priorità.

La complessità dei problemi che impediscono agli uomini di cercare o trovare assistenza sanitaria e la nostra mancanza di comprensione sono il motore principale di questo studio. Ciò è particolarmente rilevante per gli uomini appartenenti a minoranze etniche e gruppi socioeconomici inferiori. Comprendere le barriere e i facilitatori all’accesso all’assistenza sanitaria può fornire ulteriore supporto al progetto Man Van e può aiutare a sviluppare ulteriori temi di ricerca volti ad aumentare l’accesso all’assistenza sanitaria.

Verranno effettuate interviste qualitative approfondite su almeno 5 pazienti per delineare ulteriormente i temi che emergono dai questionari. Con il permesso le interviste verranno registrate e trascritte per facilitare l'analisi tematica.

Analisi Economica Sanitaria (MV-Eco)

Un elemento chiave del progetto Man Van è il suo utilizzo a lungo termine come nuovo metodo di screening mirato e di miglioramento dei risultati sanitari. Come tutti i servizi finanziati dal Servizio Sanitario Nazionale, un'analisi costi-benefici è fondamentale per sostenere la causa di questo progetto nel futuro. Le argomentazioni economiche sanitarie costituiscono parti fondamentali della discussione per i gruppi committenti del NICE e del NHS England.

Le argomentazioni economiche sanitarie a favore dello screening del cancro alla prostata rimangono poco chiare, come accade per varie malattie, tuttavia un approccio combinato che si rivolga ai pazienti ad alto rischio e valuti il ​​cancro alla prostata, il cancro della vescica/reni, il diabete, l’ipertensione e altre malattie valutate nel Man Van potrebbe costituire un argomento economico più forte.

Punteggi di rischio poligenico (MV-PRS)

Il cancro alla prostata è il tumore più comune negli uomini nel mondo occidentale, con oltre 40.000 nuovi casi all’anno. Tuttavia, la sua eziologia rimane poco conosciuta. La sostanziale variazione dei tassi di incidenza in tutto il mondo suggerisce che i fattori di rischio legati allo stile di vita sono importanti, tuttavia, fino ad oggi non è stato identificato alcun fattore di rischio definito per lo stile di vita.

La storia familiare è stata identificata come un fattore di rischio significativo per il cancro alla prostata, come lo è per molti altri tumori e malattie. Sebbene ciò sia probabilmente dovuto ad una predisposizione genetica ereditaria, il nesso di causalità deve ancora essere completamente stabilito.

Sebbene sia stato scoperto che le mutazioni genetiche sono fattori causali di molte malattie, la PRS consente la fusione di varianti maggiori per spiegare una proporzione maggiore di malattie piuttosto che singole varianti a bassa penetranza. La PRS ha il potenziale per aumentare la suscettibilità al rischio per una percentuale maggiore della popolazione e offrire nuove strade nello screening dei pazienti e nella prevenzione delle malattie.

L’applicazione clinica della PRS è oggetto di intenso dibattito e ricerca continua. Speriamo di aggiungere qualcosa a quest'area di studio in corso, in particolare offrendo consigli sulla modifica dello stile di vita nel contesto della PRS. I punteggi PRS verranno generati da campioni di DNA di saliva. Come è comune in molti studi, il sottoarruolamento e la sottorappresentazione dei pazienti appartenenti a minoranze etniche rimane un problema, con conseguenti punteggi di rischio poligenico meno rappresentativi per i pazienti di etnie non bianche. Speriamo di risolvere questo problema tramite il Man Van reclutando percentuali maggiori di altre etnie.

Raccolta del DNA (MV-DNA)

Gli studi genetici sono diventati una parte fondamentale della ricerca sul cancro, sia per la diagnosi precoce che per ragioni prognostiche. Una questione chiave per gli studi è il reclutamento negli studi, con problemi significativi nel reclutamento di minoranze etniche negli studi, che è particolarmente rilevante quando una malattia può colpire maggiormente una particolare etnia (ad esempio il cancro alla prostata negli uomini neri). La raccolta del DNA con campioni di sangue o di saliva può aiutare a costruire un database che può essere utilizzato per ulteriori studi genetici.

Raccolta del DNA tumorale circolante urinario (MV-UctDNA)

Nonostante molte ricerche sullo sviluppo di nuovi biomarcatori urinari per il cancro della vescica, il cardine della diagnosi rimane invasivo con una cistoscopia flessibile (o rigida). Anche la cistoscopia viene eseguita solo dopo che un sintomo d'allarme ha fatto scattare un rinvio (ematuria o infezioni ricorrenti). Esistono diversi test, ma nessuno ha sostituito la cistoscopia come gold standard per la diagnosi di nuovo cancro della vescica o di recidiva della malattia. La circolazione del DNA tumorale (ctDNA) dalle urine potrebbe costituire una nuova strada per lo sviluppo di test diagnostici per il cancro alla vescica e anche per il cancro alla prostata.