Man Van-projektet (MV)

Baggrund

Tidlig indsats er potentielt livreddende for en række tilstande. En central dødsårsag af kræft og andre årsager er sen præsentation, og der er vigtige barrierer for tidlig adgang såsom lavt uddannelsesniveau, vanskelig adgang til primær pleje (f.eks. på grund af asocial arbejdstid) samt manglende viden om relevante symptomer, der kan udløse henvisning og undersøgelse. Man Van-projektet søger at adressere nogle af disse årsager til sen præsentation og startede med et indledende fokus på prostatacancer. Projektet er nu udvidet til at omfatte en række tilstande, der er væsentlige årsager til dødelighed og sygelighed hos mænd, såsom hjerte- og leversygdomme, andre urologiske kræftformer (penis, testikel, blære, nyre). Man Van-klinikkerne vil være fokuseret på befolkninger med risiko for forsinket præsentation til sundhedssystemer såsom mænd i manuelle eller lavtuddannede job og arbejdspladser med et stort antal sorte og etniske minoritetsansatte.

Prostatakræft er den mest almindelige kræftform hos mænd i Det Forenede Kongerige (Storbritannien), med over 50.000 nye tilfælde diagnosticeret og 15.000 menneskeliv tabt på grund af prostatakræft i Storbritannien hvert år 1. Dette er særligt bekymrende for sorte afrikanske og afrikanske caribiske mænd, som har en risiko på 1 ud af 4 for at udvikle prostatacancer, og for mænd med en familiehistorie med sygdommen. En anden udfordring er, at mænd typisk har en tendens til at henvende sig til deres læge for mænds helbredsproblemer, når symptomerne er alvorlige. Omkring 20-25 % af mænd med prostatacancer kommer stadig til akutmodtagelse med retention. På dette sene stadie er det mindre sandsynligt, at behandlingen vil lykkes og vil helt sikkert medføre mere sygelighed for patienten og omkostninger for sundhedssystemet. Den nylige COVID-19-pandemi har yderligere forværret dette problem med rutinemæssige henvisninger til kræftdiagnostiske klinikker, der er faldet med omkring en tredjedel (in-house data, Royal Marsden Hospital), hvilket tyder på et voksende reservoir af ikke-diagnosticeret kræft i samfundet.

Indtil nu er der ingen konsensus om modaliteten af ​​prostatacancerscreening, men de fleste undersøgelser har fokuseret på PSA som et screeningsværktøj, med MR-scanning og biopsier som supplement til dette. PSA selv har en kontroversiel historie inden for screening for prostatakræft med undersøgelser, der viser forskellige resultater. Et centralt problem ved at bruge PSA som et screeningsværktøj kommer fra definitionen af, hvad en 'normal' PSA er. PSA stiger med alderen og med godartet vækst af prostata, men kan også være forhøjet ved urinvejsinfektioner eller prostatabetændelse. Oesterlings aldersspecifikke PSA-intervaller fra 1993 er stadig i brug i dag. Prostatacancer er naturligvis en anden årsag til PSA-forhøjelse. At have en højere PSA-tærskel for undersøgelse øger den positive prædiktive værdi for påvisning af prostatacancer, men sænker den negative prædiktive værdi, og det omvendte er også sandt. En undersøgelse af Gerstenbluth dokumenterede en positiv prædiktiv værdi på 98,5 % for PSA ved påvisning af prostatacancer med en PSA på 50 ng/ml eller derover.

Beviset for screening er også kontroversielt, hvilket resulterer i forskellig vejledning rundt om i verden. Prostata-, lunge-, kolorektal- og ovarie-screeningforsøg (PLCO) fra USA undersøgte systematisk kontra opportunistisk screening hos over 76000 mænd. Ved at bruge en PSA-tærskel på over 4 og 7-10 års opfølgning blev der ikke fundet nogen signifikant forskel i dødeligheden af ​​prostatacancer mellem de screenede og ikke-screenede arme. Undersøgelsen havde dog høje kontamineringsrater mellem de to grupper, hvor anslået 74 % af kontrolgruppen var genstand for mindst én rutinemæssig PSA-test under forsøget (95 % i interventionsarmen) og omkring 50 % af mændene i kontrollen gruppetestet hvert år.

Den europæiske randomiserede undersøgelse af screening for prostatakræft (ERSPC) har siden 1992 undersøgt 186.000 mænd i alderen 55 til 69 i Europa. Nu i sit 16. år med opfølgning6 viser resultaterne en reduktion på 20 % i kræftspecifik overlevelse, og antallet af behov for at behandle var nu under det, der observeres i brystkræft, hvilket styrker argumentet for en form for screening. I alt syv undersøgelser i forskellige regioner i Europa blev inkluderet, hvor hver undersøgelse brugte forskellige screeningskriterier og behandlingsprotokoller, intervaltiming og PSA cut-offs (mellem 3 og 4), hvilket igen mudrede vandet. Som et resultat af disse modstridende beviser foreslår National Institute of Clinical Excellence (NICE) retningslinjer en risikostratificeret tilgang sammen med patientrådgivning. Retningslinjerne anbefaler at give en PSA-test til enhver mand over 50 år, der anmoder om det, samt at tilbyde den til mænd med symptomer i de nedre urinveje, hæmaturi, erektil dysfunktion eller symptomer, der kan tyde på fremskreden prostatacancer såsom uforklarlige knoglesmerter eller vægttab. Rutinemæssig systematisk screening anbefales dog ikke.

Begrundelse

Rationalet bag introduktionen af ​​Man Van mobile opsøgende service er at øge patientadgang og støtte til kræftudredningsforløb. Dette er især vigtigt i patientgrupper fra lavere socioøkonomiske og højrisikogrupper, hvor forsinkelser i tidlig indsats kan resultere i forsinket præsentation og ugunstige helbredsudfald. Vi håber at demonstrere gennemførligheden og anvendeligheden af ​​en sådan service for at forbedre patientresultater og håber at indsamle vigtige kvalitative og DNA-baserede data til yderligere forskning.

Dette forskningsprojekt vil analysere de kliniske data opnået fra hver patients rutinemæssige helbredsscreening og langsigtede opfølgningsdata fra NHS Digital og andre sundhedsudbydere for at foretage en fuldstændig vurdering af, hvor effektiv Man Van mobile outreach-modellen er til at diagnosticere prostata og andre mandlige kræftformer ved at foretage en sammenligning med de nuværende detektionsrater fra diagnoser stillet under den traditionelle screenings- og diagnosevej. Det forventes, at resultaterne af denne undersøgelse vil give yderligere bevis for idriftsættelse af målrettede opsøgende programmer til tidlig påvisning af prostata- og andre kræftformer hos mænd.

Point of care test (MV-POCT)

Point of care-blodprøver er en funktion af varevognen, som vil give patienterne øjeblikkelige resultater, hvilket forhindrer behovet for opfølgende aftaler og fremskynder diagnoser. Både PSA- og HbA1c-tests udføres i øjeblikket på varevognen ved hjælp af formelle laboratorieblodprøver, som derefter sendes med kurer til Royal Marsden biokemiske laboratorium.

Ud over en formel laboratorievalideringsproces, som er påkrævet, før en behandlingsmaskine kan bruges (som ikke er en del af forskningsprotokollen), vil vi bestemme, hvilken effekt forskellen mellem laboratorie- og behandlingsstedstest kan have på beslutningstagningen proces for patienter.

Den kliniske beslutningstagning fra PSA-testning vil være, om en videre henvisning til prostatacancerundersøgelse anbefales af det kliniske team. For HbA1c vil det være, om det kliniske team anbefaler en henvisning til primærpleje til diabetesbehandling. Laboratorieværdien vil blive taget som den "sande" værdi i dette tilfælde som al endelig klinisk beslutningstagning baseret på dette.

Kvalitativt spørgeskema (MV-QualQ)

Da Man Van giver en ny klinisk model til vurdering af patienter, er patienternes perspektiv på modellen og sammenligninger med eksisterende kliniske tjenester vigtigt. For at gå mere i detaljer end et serviceevalueringsspørgeskema er der udviklet en kvalitativ undersøgelse for bedre at forstå, hvordan patienter har det med og reagerer på servicen. Et kvalitativt spørgeskema er blevet udviklet efter diskussionsgruppeinput via en modificeret Delphi-proces.

Delphi-metoden er en almindeligt anvendt metode til at opnå en konsensus om den virkelige verdens viden fra eksperter på området. Det blev udviklet af Dalkey og Helmer hos Rand Corporation i 1950'erne og er rettet mod problemløsning, idégenerering eller fastlæggelse af prioriteter.

Kompleksiteten af ​​problemer, der forhindrer mænd i at søge eller finde sundhedspleje, og vores manglende forståelse er nøgledrivkraften for denne undersøgelse. Dette er især relevant for mænd fra etniske minoriteter og lavere socioøkonomiske grupper. Forståelse af barriererne og facilitatorerne for adgang til sundhedsydelser kan give yderligere støtte til Man Van-projektet og kan hjælpe med at udvikle yderligere forskningstemaer, der sigter mod at øge adgangen til sundhedsydelser.

Der vil blive gennemført dybdegående kvalitative patientinterviews med mindst 5 patienter for yderligere at afgrænse temaer, som udspringer af spørgeskemaerne. Med tilladelse vil interviews blive optaget og transskriberet for at hjælpe med tematisk analyse.

Sundhedsøkonomisk analyse (MV-Eco)

Et nøgleelement i Man Van-projektet er dets langsigtede brug som en ny metode til målrettet screening og forbedring af sundhedsydelser. Som alle NHS-finansierede tjenester er en cost-benefit-analyse integreret for at understøtte sagen for dette projekt i fremtiden. Sundhedsøkonomiske argumenter udgør vigtige dele af diskussionen for NICE og NHS Englands idriftsættelsesgrupper.

De sundhedsøkonomiske argumenter for prostatacancerscreening er stadig uklare, som de gør for forskellige sygdomme, men en kombineret tilgang, der retter sig mod højrisikopatienter og vurderer for prostatacancer, blære-/nyrekræft, diabetes, hypertension og andre sygdomme, der vurderes for i Man Van kan skabe et stærkere økonomisk argument.

Polygenisk risikoscore (MV-PRS)

Prostatacancer er den hyppigste kræftsygdom hos mænd i den vestlige verden med over 40.000 nye tilfælde om året. Dens ætiologi er dog stadig meget dårligt forstået. Den betydelige variation i incidensrater på verdensplan tyder på, at livsstilsrisikofaktorer er vigtige, men ingen konkrete livsstilsrisikofaktorer er blevet identificeret indtil dato.

Familiehistorie er blevet identificeret som en væsentlig risikofaktor for prostatakræft, som det er i mange andre kræftformer og sygdomme. Selvom dette sandsynligvis skyldes en arvelig genetisk disposition, er årsagssammenhængen endnu ikke helt fastlagt.

Selvom genmutationer er blevet opdaget som værende årsagsfaktorer for mange sygdomme, tillader PRS sammenlægningen af ​​større varianter for at forklare en større andel af sygdomme snarere end enkelte lav penetransvarianter. PRS har potentialet til at øge risikomodtageligheden for en større del af befolkningen og tilbyde nye veje inden for patientscreening og sygdomsforebyggelse.

Den kliniske anvendelse af PRS er genstand for intens debat og løbende forskning. Vi håber at føje til dette område af igangværende undersøgelse, især med kombinationen af ​​at tilbyde livsstilsændringsrådgivning i forbindelse med PRS. PRS-score vil blive genereret fra spytprøver af DNA. Som det er almindeligt med mange undersøgelser, er underrekruttering og underrepræsentation af etniske minoritetspatienter fortsat et problem, hvilket resulterer i mindre repræsentative polygene risikoscore for patienter af ikke-hvid etnicitet. Vi håber at løse dette via Man Van ved at rekruttere højere andele af andre etniciteter.

DNA-indsamling (MV-DNA)

Genetiske undersøgelser er blevet en central del af kræftforskningen, både af tidlig diagnose og af prognostiske årsager. Et nøglespørgsmål for undersøgelser er forsøgsrekruttering, med væsentlige problemer i rekrutteringen af ​​etniske minoriteter til forsøg, hvilket er særligt relevant, når en sygdom kan påvirke en bestemt etnicitet mere (for eksempel prostatacancer hos sorte mænd). DNA-indsamling med enten blod- eller spytprøver kan hjælpe med at opbygge en database, som kan bruges til yderligere genetiske undersøgelser.

Urincirkulerende tumor DNA-indsamling (MV-UctDNA)

På trods af megen forskning i udviklingen af ​​nye urin-biomarkører for blærekræft, forbliver grundpillen i diagnosen invasiv med en fleksibel (eller rigid) cystoskopi. Selv cystoskopi udføres kun efter et rødt flag-symptom udløser en henvisning (hæmaturi eller tilbagevendende infektioner). Der eksisterer adskillige tests, men ingen har erstattet cystoskopi som den gyldne standard, hverken for diagnosticering af ny blærekræft eller sygdomstilbagefald. Cirkulerende tumor-DNA (ctDNA) fra urin har potentiale som en ny vej til udvikling af diagnostiske tests for blærekræft og også prostatacancer.