Das Man Van-Projekt (MV)

Hintergrund

Eine frühzeitige Intervention kann bei einer Reihe von Erkrankungen potenziell lebensrettend sein. Eine Haupttodesursache aufgrund von Krebs und anderen Ursachen ist die verspätete Vorstellung, und es gibt erhebliche Hindernisse für den frühen Zugang, wie z. B. niedriges Bildungsniveau, schwieriger Zugang zur Grundversorgung (z. B. aufgrund unsozialer Arbeitszeiten) sowie mangelndes Wissen darüber relevante Symptome, die eine Überweisung und Untersuchung auslösen könnten. Das Man Van-Projekt versucht, einige dieser Gründe für eine verspätete Präsentation anzugehen und konzentrierte sich zunächst zunächst auf Prostatakrebs. Das Projekt wurde nun ausgeweitet und umfasst nun auch eine Reihe von Erkrankungen, die bei Männern die Hauptursachen für Mortalität und Morbidität darstellen, wie etwa Herz- und Lebererkrankungen sowie andere urologische Krebsarten (Penis-, Hoden-, Blasen- und Nierenkrebs). Die Man Van-Kliniken werden sich auf Bevölkerungsgruppen konzentrieren, bei denen das Risiko einer verspäteten Vorstellung im Gesundheitssystem besteht, wie z. B. Männer in handwerklichen oder gering qualifizierten Berufen und an Arbeitsplätzen mit einer hohen Anzahl schwarzer und ethnischer Minderheiten beschäftigter Arbeitnehmer.

Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern im Vereinigten Königreich. Jedes Jahr werden im Vereinigten Königreich über 50.000 neue Fälle diagnostiziert und 15.000 Menschen sterben durch Prostatakrebs 1. Dies ist besonders besorgniserregend für schwarzafrikanische und afrikanisch-karibische Männer, bei denen das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, bei 1:4 liegt, sowie für Männer, bei denen die Krankheit in der Familie vorkommt. Eine weitere Herausforderung besteht darin, dass Männer in der Regel bei schwerwiegenden Symptomen dazu neigen, sich mit gesundheitlichen Problemen an ihren Hausarzt zu wenden. Ungefähr 20–25 % der Männer mit Prostatakrebs kommen immer noch mit Retention in die Notaufnahme. In diesem Spätstadium ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass die Behandlung erfolgreich ist, und sie wird mit Sicherheit zu mehr Morbidität für den Patienten und höheren Kosten für das Gesundheitssystem führen. Die jüngste COVID-19-Pandemie hat dieses Problem weiter verschärft, da die routinemäßigen Überweisungen an Krebsdiagnosekliniken um etwa ein Drittel zurückgingen (interne Daten, Royal Marsden Hospital), was auf ein wachsendes Reservoir an nicht diagnostiziertem Krebs in der Gemeinde schließen lässt.

Bisher besteht kein Konsens über die Modalität des Prostatakrebs-Screenings, aber die meisten Studien haben sich auf PSA als Screening-Instrument konzentriert, mit MRT-Scans und Biopsien als Ergänzung. PSA selbst hat eine umstrittene Geschichte bei der Früherkennung von Prostatakrebs, wobei Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen führten. Ein zentrales Problem bei der Verwendung des PSA als Screening-Instrument ergibt sich aus der Definition dessen, was ein „normaler“ PSA ist. PSA steigt mit zunehmendem Alter und bei gutartigem Wachstum der Prostata, kann aber auch bei Harnwegsinfektionen oder Prostataentzündungen erhöht sein. Die altersspezifischen PSA-Werte von Oesterling aus dem Jahr 1993 werden auch heute noch verwendet. Prostatakrebs ist natürlich eine weitere Ursache für einen PSA-Anstieg. Ein höherer PSA-Schwellenwert für die Untersuchung erhöht den positiven Vorhersagewert für die Erkennung von Prostatakrebs, senkt jedoch den negativen Vorhersagewert, und das Gegenteil gilt auch. Eine Studie von Gerstenbluth dokumentierte einen positiven Vorhersagewert von 98,5 % für PSA bei der Erkennung von Prostatakrebs ab einem PSA-Wert von 50 ng/ml.

Auch die Evidenz für das Screening ist umstritten, was weltweit zu unterschiedlichen Leitlinien führt. Die Prostata-, Lungen-, Darm- und Eierstockkrebs-Screening-Studie (PLCO) aus den USA untersuchte systematische vs. opportunistische Screenings bei über 76.000 Männern. Bei einem PSA-Schwellenwert von über 4 und einer Nachbeobachtungszeit von 7 bis 10 Jahren wurde kein signifikanter Unterschied in der Mortalität durch Prostatakrebs zwischen den untersuchten und nicht untersuchten Armen festgestellt. Die Studie wies jedoch hohe Kontaminationsraten zwischen den beiden Gruppen auf, wobei schätzungsweise 74 % der Kontrollgruppe während der Studie mindestens einem routinemäßigen PSA-Test unterzogen wurden (95 % im Interventionsarm) und etwa 50 % der Männer in der Kontrollgruppe Gruppe jedes Jahr getestet.

Die European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) untersucht seit 1992 186.000 Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren in Europa. Jetzt, im 16. Jahr der Nachbeobachtung6, zeigen die Ergebnisse eine 20-prozentige Verringerung des krebsspezifischen Überlebens, und die Anzahl der erforderlichen Behandlungen lag nun unter denen, die bei Brustkrebs beobachtet werden, was das Argument für eine Form der Früherkennung untermauert. Insgesamt wurden sieben Studien in verschiedenen Regionen Europas einbezogen, wobei jede Studie unterschiedliche Screening-Kriterien und Behandlungsprotokolle, Intervallzeiten und PSA-Grenzwerte (zwischen 3 und 4) verwendete, was wiederum zu unklaren Ergebnissen führte. Aufgrund dieser widersprüchlichen Beweise schlagen die Richtlinien des National Institute of Clinical Excellence (NICE) einen risikostratifizierten Ansatz zusammen mit der Patientenberatung vor. Die Richtlinien empfehlen, jedem Mann über 50 Jahren, der dies wünscht, einen PSA-Test zu geben, und ihn auch Männern mit Symptomen der unteren Harnwege, Hämaturie, erektiler Dysfunktion oder Symptomen anzubieten, die auf einen fortgeschrittenen Prostatakrebs hinweisen könnten, wie etwa unerklärliche Knochenschmerzen Gewichtsverlust. Ein routinemäßiges systematisches Screening wird jedoch nicht empfohlen.

Begründung

Der Grundgedanke hinter der Einführung des mobilen Outreach-Dienstes von Man Van besteht darin, den Patientenzugang und die Unterstützung bei der Krebsuntersuchung zu verbessern. Dies ist besonders wichtig bei Patientengruppen aus schwächeren sozioökonomischen Gruppen und Hochrisikogruppen, bei denen eine Verzögerung der Frühintervention zu einer verzögerten Präsentation und negativen gesundheitlichen Folgen führen kann. Wir hoffen, die Machbarkeit und Anwendbarkeit eines solchen Dienstes zur Verbesserung der Patientenergebnisse demonstrieren zu können und hoffen, wichtige qualitative und DNA-basierte Daten für die weitere Forschung zu sammeln.

In diesem Forschungsprojekt werden die klinischen Daten analysiert, die aus den routinemäßigen Gesundheitsuntersuchungen jedes Patienten und den Langzeit-Follow-up-Daten von NHS Digital und anderen Gesundheitsdienstleistern gewonnen wurden, um eine vollständige Bewertung darüber vorzunehmen, wie effektiv das mobile Outreach-Modell von Man Van bei der Diagnose von Prostatakrebs ist andere männliche Krebsarten durch einen Vergleich mit den aktuellen Erkennungsraten von Diagnosen, die im Rahmen des traditionellen Screening- und Diagnosewegs gestellt werden. Es wird erwartet, dass die Ergebnisse dieser Studie weitere Beweise für die Inbetriebnahme gezielter Outreach-Programme zur Früherkennung von Prostatakrebs und anderen Krebsarten bei Männern liefern werden.

Point-of-Care-Testung (MV-POCT)

Die Point-of-Care-Blutuntersuchung ist eine Funktion des Transporters, die es den Patienten ermöglicht, sofortige Ergebnisse zu erhalten, wodurch Folgetermine entfallen und die Diagnose beschleunigt wird. Sowohl PSA- als auch HbA1c-Tests werden derzeit im Lieferwagen anhand formeller Laborbluttests durchgeführt, die dann per Kurier an das biochemische Labor von Royal Marsden geschickt werden.

Neben einem formellen Laborvalidierungsprozess, der erforderlich ist, bevor ein Point-of-Care-Gerät verwendet werden kann (was nicht Teil des Forschungsprotokolls ist), werden wir ermitteln, welche Auswirkungen der Unterschied zwischen Labor- und Point-of-Care-Tests auf die Entscheidungsfindung haben kann Prozess für Patienten.

Die klinische Entscheidungsfindung im Rahmen des PSA-Tests wird darin bestehen, ob das klinische Team eine Weiterleitung zur Prostatakrebsuntersuchung empfiehlt. Für HbA1c kommt es darauf an, ob das klinische Team eine Überweisung zur Grundversorgung zur Diabetikerbehandlung empfiehlt. Als „wahrer“ Wert wird in diesem Fall der Laborwert herangezogen, auf dessen Grundlage alle endgültigen klinischen Entscheidungen getroffen werden.

Qualitativer Fragebogen (MV-QualQ)

Da der Man Van ein neues klinisches Modell zur Beurteilung von Patienten bietet, sind die Perspektive des Patienten auf das Modell und Vergleiche mit bestehenden klinischen Dienstleistungen wichtig. Um besser zu verstehen, wie Patienten über den Service denken und auf ihn reagieren, wurde eine qualitative Studie entwickelt, die detaillierter ist als ein Fragebogen zur Servicebewertung. Ein qualitativer Fragebogen wurde nach Eingaben der Diskussionsgruppe über einen modifizierten Delphi-Prozess entwickelt.

Die Delphi-Methode ist eine häufig verwendete Methode, um einen Meinungskonsens über reales Wissen von Experten auf diesem Gebiet zu erzielen. Es wurde in den 1950er Jahren von Dalkey und Helmer bei der Rand Corporation entwickelt und zielt auf die Problemlösung, Ideengenerierung oder Festlegung von Prioritäten ab.

Die Komplexität der Probleme, die Männer davon abhalten, medizinische Versorgung zu suchen oder zu finden, und unser mangelndes Verständnis sind der Hauptgrund für diese Studie. Dies gilt insbesondere für Männer aus ethnischen Minderheiten und unteren sozioökonomischen Gruppen. Das Verständnis der Hindernisse und Erleichterungen beim Zugang zur Gesundheitsversorgung kann das Man Van-Projekt weiter unterstützen und zur Entwicklung weiterer Forschungsthemen beitragen, die auf einen verbesserten Zugang zur Gesundheitsversorgung abzielen.

Bei mindestens fünf Patienten werden ausführliche qualitative Patienteninterviews durchgeführt, um die Themen, die sich aus den Fragebögen ergeben, weiter abzugrenzen. Mit Genehmigung werden Interviews aufgezeichnet und transkribiert, um die thematische Analyse zu erleichtern.

Gesundheitsökonomische Analyse (MV-Eco)

Ein Schlüsselelement des Man Van-Projekts ist seine langfristige Nutzung als neuartige Methode zur gezielten Untersuchung und Verbesserung der Ergebnisse der Gesundheitsversorgung. Wie bei allen vom NHS finanzierten Diensten ist eine Kosten-Nutzen-Analyse von wesentlicher Bedeutung, um die Argumente für dieses Projekt in der Zukunft zu unterstützen. Gesundheitsökonomische Argumente bilden einen zentralen Diskussionsgegenstand für die Auftraggebergruppen von NICE und NHS England.

Die gesundheitsökonomischen Argumente für das Prostatakrebs-Screening bleiben wie bei verschiedenen Krankheiten unklar. Ein kombinierter Ansatz, der auf Hochrisikopatienten abzielt und Prostatakrebs, Blasen-/Nierenkrebs, Diabetes, Bluthochdruck und andere im Man Van untersuchte Krankheiten untersucht, könnte jedoch möglich sein sorgen für ein stärkeres wirtschaftliches Argument.

Polygene Risikoscores (MV-PRS)

Prostatakrebs ist mit über 40.000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung bei Männern in der westlichen Welt. Allerdings ist seine Ätiologie nach wie vor sehr wenig verstanden. Die erheblichen Unterschiede in den weltweiten Inzidenzraten legen nahe, dass Lebensstil-Risikofaktoren wichtig sind. Bislang wurden jedoch keine eindeutigen Lebensstil-Risikofaktoren identifiziert.

Wie bei vielen anderen Krebsarten und Krankheiten wurde auch die familiäre Vorgeschichte als bedeutender Risikofaktor für Prostatakrebs identifiziert. Obwohl dies wahrscheinlich auf eine erbliche genetische Veranlagung zurückzuführen ist, muss die Ursache noch vollständig geklärt werden.

Obwohl Genmutationen als ursächliche Faktoren für viele Krankheiten entdeckt wurden, ermöglicht PRS die Verschmelzung größerer Varianten, um einen größeren Anteil von Krankheiten zu erklären, als einzelne Varianten mit geringer Penetranz. PRS hat das Potenzial, die Risikoanfälligkeit eines größeren Teils der Bevölkerung zu erhöhen und neue Möglichkeiten für das Patientenscreening und die Krankheitsprävention zu eröffnen.

Die klinische Anwendung von PRS ist Gegenstand intensiver Debatten und laufender Forschung. Wir hoffen, zu diesem Bereich der laufenden Forschung beitragen zu können, insbesondere durch die Kombination mit Ratschlägen zur Änderung des Lebensstils im Zusammenhang mit PRS. PRS-Scores werden aus Speichel-DNA-Proben generiert. Wie bei vielen Studien üblich, bleibt die Unterrekrutierung und Unterrepräsentation von Patienten ethnischer Minderheiten ein Problem, was zu weniger repräsentativen polygenen Risikoscores für Patienten nicht-weißer Ethnien führt. Wir hoffen, diesem Problem mit dem Man Van entgegenzuwirken, indem wir einen größeren Anteil anderer Ethnien rekrutieren.

DNA-Sammlung (MV-DNA)

Genetische Studien sind zu einem wichtigen Bestandteil der Krebsforschung geworden, sowohl aus Gründen der Frühdiagnose als auch aus prognostischen Gründen. Ein zentrales Thema für Studien ist die Rekrutierung von Studienteilnehmern, wobei es bei der Rekrutierung ethnischer Minderheiten für Studien erhebliche Probleme gibt, was besonders relevant ist, wenn eine Krankheit eine bestimmte ethnische Zugehörigkeit stärker beeinträchtigen könnte (z. B. Prostatakrebs bei schwarzen Männern). Die DNA-Sammlung mit Blut- oder Speichelproben kann dabei helfen, eine Datenbank aufzubauen, die für weitere genetische Studien verwendet werden kann.

DNA-Sammlung von zirkulierenden Harntumoren (MV-UctDNA)

Trotz intensiver Forschung zur Entwicklung neuartiger Harnbiomarker für Blasenkrebs bleibt die Hauptdiagnosemethode eine invasive (oder starre) Zystoskopie. Auch eine Zystoskopie wird nur dann durchgeführt, wenn ein Warnsymptom eine Überweisung auslöst (Hämaturie oder wiederkehrende Infektionen). Es gibt mehrere Tests, aber keiner hat die Zystoskopie als Goldstandard ersetzt, weder für die Diagnose von neuem Blasenkrebs noch für das Wiederauftreten der Erkrankung. Die zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA) aus dem Urin könnte ein neuer Weg für die Entwicklung diagnostischer Tests für Blasenkrebs und auch Prostatakrebs sein.