Projekt Man Van (MV)

Tło

Wczesna interwencja może potencjalnie uratować życie w przypadku wielu schorzeń. Główną przyczyną zgonów z powodu nowotworu i innych przyczyn jest późne rozpoznanie. Istnieją także kluczowe bariery utrudniające wczesny dostęp, takie jak niski poziom edukacji, trudny dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej (na przykład ze względu na antyspołeczne godziny pracy), a także brak wiedzy na temat istotne objawy, które mogą skutkować skierowaniem pacjenta i dochodzeniem. Projekt Man Van ma na celu zajęcie się niektórymi z tych przyczyn późnego rozpoznania choroby i rozpoczął się od skupienia się początkowo na raku prostaty. Projekt został obecnie poszerzony i obejmuje szereg schorzeń będących głównymi przyczynami śmiertelności i zachorowalności u mężczyzn, takich jak choroby serca i wątroby oraz inne nowotwory urologiczne (prącia, jąder, pęcherza moczowego i nerek). Kliniki Man Van będą skupiać się na populacjach zagrożonych opóźnionym przyjęciem do systemów opieki zdrowotnej, takich jak mężczyźni wykonujący prace fizyczne lub wykonujące prace wymagające niskich kwalifikacji oraz miejsca pracy, w których występuje duża liczba pracowników rasy czarnej i mniejszości etnicznych.

Rak prostaty to najczęstszy nowotwór u mężczyzn w Wielkiej Brytanii. Każdego roku w Wielkiej Brytanii diagnozuje się tam ponad 50 000 nowych przypadków i 15 000 osób umiera z powodu raka prostaty 1. Jest to szczególnie niepokojące w przypadku czarnych mężczyzn z Afryki i Afryki, u których ryzyko zachorowania na raka prostaty wynosi 1 do 4, a także w przypadku mężczyzn, u których w rodzinie występowała ta choroba. Kolejnym wyzwaniem jest to, że zazwyczaj mężczyźni zwracają się do lekarza pierwszego kontaktu z problemami zdrowotnymi, gdy objawy są poważne. Około 20-25% mężczyzn chorych na raka prostaty nadal zgłasza się na oddział ratunkowy z zatrzymaniem choroby. Na tak późnym etapie leczenie ma mniejsze szanse powodzenia i z pewnością będzie wiązać się z większą zachorowalnością pacjenta i kosztami dla systemu opieki zdrowotnej. Niedawna pandemia Covid-19 jeszcze bardziej zaostrzyła ten problem, a liczba rutynowych skierowań do klinik zajmujących się diagnostyką nowotworów spadła o około jedną trzecią (dane własne, Royal Marsden Hospital), co sugeruje rosnący rezerwuar niezdiagnozowanych nowotworów w społeczeństwie.

Do chwili obecnej nie ma konsensusu co do metody badań przesiewowych w kierunku raka prostaty, ale większość badań skupiała się na PSA jako narzędziu przesiewowym, uzupełnionym badaniem MRI i biopsją. Sam PSA ma kontrowersyjną historię w badaniach przesiewowych w kierunku raka prostaty, a badania wykazały różne wyniki. Kluczową kwestią związaną z wykorzystaniem PSA jako narzędzia przesiewowego jest definicja „normalnego” PSA. Poziom PSA wzrasta wraz z wiekiem i łagodnym rozrostem prostaty, ale może być również podwyższony w przypadku infekcji dróg moczowych lub zapalenia prostaty. Zakresy PSA firmy Oesterling dla poszczególnych grup wiekowych z 1993 r. są nadal w użyciu. Rak prostaty jest oczywiście kolejną przyczyną podwyższonego poziomu PSA. Posiadanie wyższego progu PSA do celów badawczych zwiększa dodatnią wartość predykcyjną w wykrywaniu raka prostaty, ale obniża ujemną wartość predykcyjną i jest również odwrotnie. Badanie przeprowadzone przez Gerstenblutha wykazało dodatnią wartość predykcyjną PSA wynoszącą 98,5% w wykrywaniu raka prostaty przy PSA wynoszącym 50 ng/ml lub wyższym.

Dowody dotyczące badań przesiewowych są również kontrowersyjne, co skutkuje różnymi wytycznymi na całym świecie. W badaniu przesiewowym w kierunku raka prostaty, płuc, jelita grubego i jajnika (PLCO) przeprowadzonym w USA porównywano systematyczne i oportunistyczne badania przesiewowe u ponad 76 000 mężczyzn. Stosując próg PSA wynoszący ponad 4 i 7–10 lat obserwacji, nie stwierdzono istotnej różnicy w śmiertelności z powodu raka prostaty pomiędzy ramionami objętymi badaniem przesiewowym i nieobjętymi badaniami przesiewowymi. Jednakże w badaniu wykazano wysoki poziom zakażenia pomiędzy obiema grupami – szacunkowo 74% grupy kontrolnej zostało poddane co najmniej jednemu rutynowemu badaniu PSA podczas badania (95% w grupie interwencyjnej) i około 50% mężczyzn w grupie kontrolnej grupa badana co roku.

Od 1992 roku w europejskim randomizowanym badaniu przesiewowym w kierunku raka prostaty (ERSPC) wzięło udział 186 000 mężczyzn w wieku od 55 do 69 lat w Europie. Obecnie, w 16. roku obserwacji6, wyniki wskazują na 20% redukcję przeżycia specyficznego dla nowotworu, a liczba osób wymagających leczenia jest obecnie niższa niż obserwowana w przypadku raka piersi, co wzmacnia argument za jakąś formą badań przesiewowych. Łącznie uwzględniono siedem badań przeprowadzonych w różnych regionach Europy, przy czym w każdym z nich stosowano inne kryteria przesiewowe i protokoły leczenia, czas trwania przerw i wartości graniczne PSA (od 3 do 4), co ponownie spowodowało zmętnienie wód. W wyniku tych sprzecznych dowodów wytyczne Narodowego Instytutu Doskonałości Klinicznej (NICE) sugerują podejście oparte na stratyfikacji ryzyka wraz z poradnictwem dla pacjenta. Wytyczne zalecają wykonanie badania PSA każdemu mężczyźnie powyżej 50. roku życia, który o to poprosi, a także zaproponowanie go mężczyznom z objawami ze strony dolnych dróg moczowych, krwiomoczem, zaburzeniami erekcji lub objawami mogącymi sugerować zaawansowany rak prostaty, takimi jak niewyjaśniony ból kości lub utrata wagi. Nie zaleca się jednak rutynowych, systematycznych badań przesiewowych.

Racjonalne uzasadnienie

Powodem wprowadzenia mobilnej usługi pomocy Man Van jest zwiększenie dostępu pacjentów do ścieżek leczenia raka i zwiększenie ich wsparcia. Jest to szczególnie ważne w grupach pacjentów z grup o niższym statusie społeczno-ekonomicznym i grupach wysokiego ryzyka, gdzie opóźnienie wczesnej interwencji może skutkować opóźnieniem zgłoszenia i niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi. Mamy nadzieję wykazać wykonalność i przydatność takiej usługi w celu poprawy wyników pacjentów oraz zebrać ważne dane jakościowe i oparte na DNA do dalszych badań.

W ramach tego projektu badawczego zostaną przeanalizowane dane kliniczne uzyskane z rutynowych badań przesiewowych każdego pacjenta oraz dane z długoterminowej obserwacji z NHS Digital i innych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, aby dokonać pełnej oceny skuteczności mobilnego modelu zasięgu Man Van w diagnozowaniu prostaty i prostaty. innych nowotworów u mężczyzn, porównując z obecnymi wskaźnikami wykrywalności diagnoz postawionych w ramach tradycyjnej ścieżki badań przesiewowych i diagnozy. Oczekuje się, że wyniki tego badania dostarczą dalszych dowodów uzasadniających uruchomienie programów ukierunkowanych na wczesne wykrywanie raka prostaty i innych nowotworów u mężczyzn.

Badanie w miejscu opieki (MV-POCT)

Badanie krwi w miejscu opieki to funkcja furgonetki, która umożliwi natychmiastowe przekazanie wyników pacjentom, eliminując konieczność wizyt kontrolnych i przyspieszając diagnozę. Zarówno testy PSA, jak i HbA1c są obecnie przeprowadzane w furgonetce przy użyciu formalnych laboratoryjnych badań krwi, które następnie wysyłane są kurierem do laboratorium biochemicznego Royal Marsden.

Oprócz formalnego procesu walidacji laboratoryjnej, który jest wymagany przed użyciem jakiegokolwiek urządzenia w miejscu opieki (co nie jest częścią protokołu badawczego), ustalimy, jaki wpływ może mieć różnica między badaniem laboratoryjnym a badaniem w miejscu opieki na podejmowanie decyzji proces dla pacjentów.

Decyzja kliniczna na podstawie badania PSA będzie dotyczyć tego, czy zespół kliniczny zaleci dalsze skierowanie na badanie w kierunku raka prostaty. W przypadku HbA1c będzie to zależeć od tego, czy zespół kliniczny zaleci skierowanie do podstawowej opieki zdrowotnej w celu leczenia cukrzycy. Wartość laboratoryjna zostanie w tym przypadku przyjęta jako wartość „prawdziwa” i na jej podstawie będą podejmowane wszystkie ostateczne decyzje kliniczne.

Kwestionariusz jakościowy (MV-QualQ)

Ponieważ Man Van zapewnia nowy model kliniczny do oceny pacjentów, ważne jest spojrzenie pacjentów na model i porównanie z istniejącymi usługami klinicznymi. Opracowano badanie jakościowe, które ma charakter bardziej szczegółowy niż kwestionariusz oceny usług, aby lepiej zrozumieć, co pacjenci czują i reagują na usługę. Kwestionariusz jakościowy został opracowany w oparciu o uwagi grup dyskusyjnych w zmodyfikowanym procesie Delphi.

Metoda Delphi jest powszechnie stosowaną metodą osiągania konsensusu opinii ekspertów w danej dziedzinie na temat wiedzy o świecie rzeczywistym. Został opracowany przez Dalkeya i Helmera w Rand Corporation w latach pięćdziesiątych XX wieku i ma na celu rozwiązywanie problemów, generowanie pomysłów lub określanie priorytetów.

Złożoność kwestii, które uniemożliwiają mężczyznom szukanie lub znalezienie opieki zdrowotnej, oraz nasz brak zrozumienia są głównymi czynnikami napędzającymi to badanie. Jest to szczególnie istotne w przypadku mężczyzn z mniejszości etnicznych i niższych grup społeczno-ekonomicznych. Zrozumienie barier i ułatwień w dostępie do opieki zdrowotnej może zapewnić dalsze wsparcie projektu Man Van i pomóc w opracowaniu dalszych tematów badawczych mających na celu zwiększenie dostępu do opieki zdrowotnej.

Pogłębione wywiady jakościowe z pacjentami zostaną przeprowadzone z co najmniej 5 pacjentami w celu dalszego określenia tematów wynikających z kwestionariuszy. Za zgodą wywiady będą nagrywane i transkrybowane w celu ułatwienia analizy tematycznej.

Analiza ekonomiczna zdrowia (MV-Eco)

Kluczowym elementem projektu Man Van jest jego długoterminowe zastosowanie jako nowatorskiej metody ukierunkowanych badań przesiewowych i poprawy wyników opieki zdrowotnej. Podobnie jak w przypadku wszystkich usług finansowanych przez NHS, analiza kosztów i korzyści jest integralną częścią wsparcia uzasadnienia tego projektu w przyszłości. Argumenty ekonomiczne dotyczące zdrowia stanowią kluczową część dyskusji grup zlecających NICE i NHS England.

Argumenty ekonomiczne i zdrowotne przemawiające za badaniami przesiewowymi w kierunku raka prostaty pozostają niejasne, podobnie jak w przypadku różnych chorób, jednak połączone podejście ukierunkowane na pacjentów wysokiego ryzyka i oceniające raka prostaty, raka pęcherza moczowego/nerki, cukrzycę, nadciśnienie i inne choroby oceniane w badaniu Man Van może przedstawić silniejszy argument ekonomiczny.

Skala ryzyka wielogenowego (MV-PRS)

Rak prostaty jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn w świecie zachodnim, z ponad 40 000 nowych przypadków rocznie. Jednak jego etiologia pozostaje bardzo słabo poznana. Znaczące zróżnicowanie wskaźników zachorowalności na całym świecie sugeruje, że czynniki ryzyka związane ze stylem życia są ważne, jednak jak dotąd nie zidentyfikowano żadnych konkretnych czynników ryzyka związanych ze stylem życia.

Wywiad rodzinny został zidentyfikowany jako istotny czynnik ryzyka raka prostaty, podobnie jak w przypadku wielu innych nowotworów i chorób. Chociaż jest to prawdopodobnie spowodowane dziedzicznymi predyspozycjami genetycznymi, związek przyczynowy nie został jeszcze w pełni ustalony.

Chociaż odkryto, że mutacje genowe są czynnikami sprawczymi wielu chorób, PRS pozwala na łączenie większej liczby wariantów w celu wyjaśnienia większego odsetka chorób, a nie pojedynczych wariantów o niskiej penetracji. PRS może zwiększyć podatność na ryzyko większej części populacji i zaoferować nowe możliwości badań przesiewowych pacjentów i zapobiegania chorobom.

Kliniczne zastosowanie PRS jest przedmiotem intensywnej debaty i ciągłych badań. Mamy nadzieję wzbogacić ten obszar trwających badań, w szczególności poprzez połączenie oferowania porad dotyczących modyfikacji stylu życia w kontekście PRS. Wyniki PRS zostaną wygenerowane na podstawie próbek DNA ze śliny. Jak to często bywa w przypadku wielu badań, problemem pozostaje niedostateczna rekrutacja i niedostateczna reprezentacja pacjentów z mniejszości etnicznych, co skutkuje mniej reprezentatywnymi wynikami ryzyka wielogenowego w przypadku pacjentów z grup etnicznych innych niż biała. Mamy nadzieję rozwiązać ten problem za pośrednictwem Man Van, rekrutując większy odsetek przedstawicieli innych grup etnicznych.

Pobieranie DNA (MV-DNA)

Badania genetyczne stały się kluczową częścią badań nad nowotworami, zarówno ze względu na wczesną diagnostykę, jak i ze względów prognostycznych. Kluczową kwestią w badaniach jest rekrutacja do badań, przy czym istotne problemy dotyczą rekrutacji mniejszości etnicznych do badań, co jest szczególnie istotne, gdy choroba może w większym stopniu dotykać określonej grupy etnicznej (np. rak prostaty u czarnoskórych mężczyzn). Pobranie DNA z próbek krwi lub śliny może pomóc w stworzeniu bazy danych, którą można wykorzystać w dalszych badaniach genetycznych.

Pobieranie DNA nowotworu krążącego w moczu (MV-UctDNA)

Pomimo wielu badań nad opracowaniem nowych biomarkerów moczu wykrywających raka pęcherza moczowego, podstawową diagnostyką pozostaje inwazyjna cystoskopia elastyczna (lub sztywna). Nawet cystoskopię przeprowadza się dopiero po skierowaniu na leczenie sygnalizowanym sygnałem ostrzegawczym (krwiomocz lub nawracające infekcje). Istnieje kilka badań, ale żaden nie zastąpił cystoskopii jako złotego standardu w diagnostyce nowego raka pęcherza moczowego lub nawrotu choroby. Krążące DNA nowotworu (ctDNA) z moczu ma potencjał jako nowa droga rozwoju testów diagnostycznych w kierunku raka pęcherza moczowego, a także raka prostaty.