급성 DVT의 2차 혈관내 치료

심부 정맥 혈전증(DVT)의 발생률은 연간 100,000명당 45~117명으로 기록되어 있습니다. 이 질병은 통증, 사지 부종, 이동성 감소, 피부 궤양 발생과 같은 증상을 유발하여 환자의 안녕을 현저하게 손상시킵니다. DVT 관련 합병증의 범위는 환자의 최대 56%에서 발생하는 혈전후증후군(PTS), 약 15~32%에서 발생하는 폐색전증(PE), 그리고 다음 기간 동안 DVT의 재발률을 포함하여 광범위합니다. 사례의 약 22%에서 1년 [2] . DVT 환자의 생존 지표에 따르면 진단 후 1년 생존 확률은 85.4%이며, 역학 연구에서는 5년 생존 확률이 72.6%로 감소합니다[3]. 대규모 전향적 코호트 연구에 따르면 급성 장골대퇴 DVT 환자는 덜 광범위한 질환에 비해 재발 가능성이 2.4배 더 높은 것으로 나타났습니다[4]. 또 다른 연구에서는 혈전 부담이 덜한 환자보다는 급성 장골대퇴 DVT 환자에서 중증도 증가와 함께 PTS 발병 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다[5, 6].

급성 DVT의 표준 치료법은 항응고제이지만, 혈관내 치료법의 역할도 상당히 증가했습니다. 카테터 유도 혈전용해술(CDT)과 기계적 혈전제거술(MT)을 위한 장치에 대한 FDA 승인으로 메디케어 및 메디케이드 서비스 수혜자를 위한 센터의 최근 청구 분석에 따르면 급성 DVT의 혈관내 치료가 증가한 것으로 나타났습니다[7]. 그러나 혈관내 치료의 장기적인 효능을 평가하려면 추가 데이터가 필요합니다.

급성 DVT에 대한 항응고 치료와 CDT를 비교한 무작위 대조 시험인 ATTRACT 시험은 표본 크기가 692명인 최근의 대규모 시험이었습니다[8]. 이 시험에서는 2년 동안 PTS를 예방하는 데 있어 CDT의 이점이 없음을 보여주었습니다(47% 대 48%, p = 0.56). 그러나 ATTRACT 시험에서는 CDT군에서 30일 이내에 초기 증상이 유의하게 개선되는 것으로 나타났습니다(p = 0.001). 더욱이, CDT 치료는 PTS의 중증도도 감소시키면서 중등도 또는 중증 PTS의 발생을 감소시키는 것으로 나타났습니다(18% 대 28%, p = 0.02)(그룹 간 Villalta 점수의 평균 차이 1.6, p = 0.001).

ATTRACT 시험의 문제점 중 하나는 연구에 사용된 장치가 더 이상 현재 진료에 사용되지 않거나(Trellis) 수정되었거나(AngioJet), 현재 진료에 널리 사용되는 직접 경구 항응고제(DOAC) 제제가, 연구에 포함되지 않았습니다. 와파린 적정은 까다로우며 다양한 매개변수의 영향을 받을 수 있습니다. 의료 기술의 급속한 발전으로 인해 DVT의 혈관 내 치료가 더욱 안전하고 효율적으로 수행됩니다. 또한, 보다 발전된 혈전 제거 구성 요소를 갖춘 많은 새로운 대구경 혈전 제거 장치는 급성 및 아급성 DVT 치료에 사용하기 위해 FDA 승인을 받았습니다[9-12]. 환자 치료의 이러한 새로운 발전으로 인해 현대 관행을 반영하는 추가 데이터가 필요합니다.

급성 DVT 관리에 대한 현행 중재방사선학회(SIR) 지침에서는 초기 항응고 시험에도 불구하고 중등도~중증 증상이 지속되거나 보행 장애가 있는 환자의 경우 보조 CDT를 고려해야 한다고 제안하고 있습니다[13]. 이는 CDT가 2차 치료법이 될 수 있음을 의미하며, 이에 대한 데이터는 비 무작위 연구 및 전문가 합의로 제한됩니다. 또한, 환자의 일상적인 치료에서 많은 임상의는 전신 항응고제의 효능을 확인하기 위한 1주간의 후속 초음파 검사를 획득하지 못합니다. 이는 환자의 증상에 의존하며 환자는 자신의 증상을 의사에게 전달하는 기준이 다르기 때문에 치료가 지연되고 효율적인 혈관내 치료 창구가 상실될 수 있습니다.

이 무작위 대조 연구는 1주일 동안 초기 항응고 시험 후에도 개선이 보이지 않는 급성 DVT 환자를 위한 보조 2차 치료법으로 CDT와 MT를 사용하여 이러한 격차를 메우는 것을 목표로 합니다.

표준 치료에 따라 급성 장골대퇴 DVT 진단을 받은 모든 환자는 IR 24/7이 적용되는 DVT 팀에 첫 번째 알림을 보낸 후 1주(+/- 3일) 후에 IR 클리닉에 방문하여 초기 후 개선을 평가합니다. 항응고 시험.

진료소를 방문하는 동안 정맥 이중 초음파 영상이 초기 증상과 비교하여 혈전 부담을 평가하기 위해 수행됩니다. 미국 연구 이후에는 Marder Score와 Villalta Score 시스템을 활용해 임상 평가를 실시할 예정이다. 초기 항응고 치료 후에도 호전되지 않은 환자에게는 연구 등록이 제안됩니다.

등록 후 환자는 웹 기반 무작위 도구를 통해 1:1 비율로 무작위 배정됩니다.

컨트롤 암:

대조군은 그룹 간 교차가 필요하지 않는 한 12개월 동안 표준 치료인 현재의 항응고 치료를 지속하게 됩니다.

개입 팔:

환자는 급성 DVT 치료를 위해 FDA에 의해 승인된 CDT 또는 MT 절차를 받게 됩니다. 현재 우리 기관에서 사용할 수 있는 FDA 승인 혈관내 장치가 두 절차 모두에 사용됩니다. 시술자의 선호도, 장치의 가용성, 환자의 출혈 위험에 따라 절차를 선택하게 됩니다. 혈관내 시술은 초기 증상이 나타난 후 15일 이내에 예정됩니다.

퇴원 시 환자의 시술 후 Villalta 점수와 시술 전/후 정맥 조영술 및 이중 초음파의 Marder 점수가 기록됩니다.

중재 팔로의 교차:

다음 조건이 발생할 경우 제어 부문에서 중재 부문으로의 교차가 고려됩니다.

• Villalta/Marder 점수 시스템에 따른 임상적 및/또는 영상 악화.
• 동맥 혈관 손상을 암시하는 증상
• 항응고 치료 중 새로운 급성 혈전 발생