Trattamento endovascolare di seconda linea nella TVP acuta

È documentato che l'incidenza annuale della trombosi venosa profonda (TVP) è compresa tra 45 e 117 casi su 100.000 individui. La malattia compromette notevolmente il benessere del paziente, causando sintomi quali dolore, edema degli arti, ridotta mobilità e sviluppo di ulcere cutanee. Lo spettro delle complicanze associate alla TVP è ampio e comprende la sindrome post-trombotica (PTS) nel 56% dei pazienti [1], l'embolia polmonare (PE) in una percentuale stimata tra il 15% e il 32% e un tasso di recidiva della TVP entro il 56% dei casi. un anno in circa il 22% dei casi[2] . I parametri di sopravvivenza per i pazienti con TVP indicano una probabilità di sopravvivenza dell'85,4% a un anno dalla diagnosi, che scende al 72,6% a cinque anni negli studi epidemiologici [3]. Un ampio studio prospettico di coorte ha dimostrato che i pazienti con TVP ileofemorale acuta hanno una probabilità 2,4 volte maggiore di recidive rispetto ai pazienti con malattia meno estesa [4]. Un altro studio ha mostrato un aumento del rischio di sviluppare PTS insieme ad una maggiore gravità nei pazienti con TVP ileofemorale acuta piuttosto che nei pazienti con carico trombotico meno esteso [5, 6].

Sebbene il trattamento standard per la TVP acuta sia l’anticoagulazione, il ruolo delle terapie endovascolari è aumentato significativamente. Con l'approvazione da parte della FDA dei dispositivi per la trombolisi diretta da catetere (CDT) e la trombectomia meccanica (MT), una recente analisi delle richieste dei beneficiari dei Centers for Medicare e dei servizi Medicaid ha documentato un aumento nel trattamento endovascolare della TVP acuta [7]. Tuttavia, sono necessari ulteriori dati per valutare l’efficacia a lungo termine del trattamento endovascolare.

Lo studio ATTRACT, uno studio randomizzato e controllato che confronta la CDT con il trattamento anticoagulante per la TVP acuta, è stato un recente studio su larga scala con un campione di 692 persone [8]. Lo studio non ha mostrato alcun beneficio della CDT nella prevenzione della PTS nell'arco di due anni (47% vs 48%, p = 0,56). Tuttavia, lo studio ATTRACT ha dimostrato un miglioramento significativo dei primi sintomi entro 30 giorni nel braccio CDT (p = 0,001). Inoltre, il trattamento CDT ha dimostrato di ridurre l’insorgenza di PTS moderata o grave (18% contro 28%, p = 0,02) riducendo anche la gravità della PTS (differenze medie 1,6 nei punteggi Villalta tra i gruppi, p = 0,001).

Uno degli inconvenienti dello studio ATTRACT è che i dispositivi utilizzati nello studio non sono più nella pratica corrente (Trellis), o sono stati modificati (AngioJet), e gli agenti anticoagulanti orali diretti (DOAC), ampiamente utilizzati nella pratica corrente, non sono stati inclusi nello studio. La titolazione del warfarin è impegnativa e potrebbe essere influenzata da vari parametri. Con i rapidi sviluppi della tecnologia sanitaria, i trattamenti endovascolari della TVP vengono ora eseguiti in modo più sicuro ed efficiente. Inoltre, molti nuovi dispositivi per trombectomia di grande diametro con componenti più avanzati per la rimozione del coagulo hanno ricevuto l'autorizzazione della FDA per l'uso nel trattamento della TVP acuta e subacuta [9-12]. Con questi nuovi progressi nella cura dei pazienti, sono necessari ulteriori dati che riflettano la pratica contemporanea.

Le attuali linee guida della Society of Interventional Radiology (SIR) per la gestione della TVP acuta suggeriscono che la CDT aggiuntiva dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti che continuano ad avere sintomi moderati-gravi o difficoltà di deambulazione nonostante un iniziale processo anticoagulante [13]. Ciò implica che la CDT potrebbe essere un trattamento di seconda linea, per il quale i dati sono limitati a studi non randomizzati e al consenso degli esperti. Inoltre, nella cura di routine dei pazienti, molti medici non riescono a ottenere un follow-up ecografico di 1 settimana per confermare l'efficacia dell'anticoagulazione sistemica. Si basano sui sintomi del paziente e i pazienti hanno soglie diverse per comunicare i propri sintomi ai propri medici, il che può portare a ritardi nelle cure e alla potenziale perdita di un’efficiente finestra terapeutica endovascolare.

Questo studio randomizzato e controllato mira a colmare questa lacuna utilizzando CDT e MT come trattamenti aggiuntivi di seconda linea per i pazienti con TVP acuta che non mostrano alcun miglioramento dopo un iniziale studio anticoagulante per una settimana.

Secondo lo standard di cura, tutti i pazienti con diagnosi di TVP ileofemorale acuta vengono visitati nella clinica IR 1 settimana dopo (+/- 3 giorni) la prima notifica al team DVT che è coperto da IR 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per valutare il miglioramento dopo l'iniziale sperimentazione anticoagulante.

Durante la visita clinica viene eseguita un'ecografia duplex venosa per valutare il carico trombotico rispetto alla presentazione iniziale. Dopo lo studio statunitense, la valutazione clinica verrà eseguita utilizzando i sistemi Marder Score e Villalta Score. Ai pazienti che non sono riusciti a migliorare dopo il trattamento anticoagulante iniziale verrà offerta l'arruolamento nello studio.

Dopo l'arruolamento, i pazienti verranno randomizzati con rapporto 1:1 mediante uno strumento di randomizzazione basato sul web.

Braccio di controllo:

Il braccio di controllo sarà la continuazione dell’attuale trattamento anticoagulante, che rappresenta lo standard di cura per 12 mesi, a meno che non sia necessario il crossover tra i gruppi.

Braccio di intervento:

I pazienti saranno sottoposti a procedure CDT o MT, entrambe autorizzate dalla FDA per il trattamento della TVP acuta. Per entrambe le procedure verranno utilizzati dispositivi endovascolari approvati dalla FDA attualmente disponibili presso il nostro istituto. La scelta della procedura sarà basata sulle preferenze dell'operatore, sulla disponibilità del dispositivo e sul rischio di sanguinamento del paziente. La procedura endovascolare verrà programmata entro 15 giorni dalla comparsa dei sintomi iniziali.

I punteggi Villalta post-procedurali e i punteggi Marder della venografia pre/post-procedura e dell'ecografia duplex verranno registrati alla dimissione.

Crossover al braccio di intervento:

Il crossover dal braccio di controllo al braccio di intervento verrà preso in considerazione quando si verificano le seguenti condizioni:

• Peggioramento clinico e/o dell'imaging secondo i sistemi di punteggio Villalta/Marder.
• Sintomi che suggeriscono una compromissione vascolare arteriosa
• Sviluppo di nuovo trombo acuto sotto terapia anticoagulante