Leczenie wewnątrznaczyniowe drugiej linii w ostrej ZŻG

Udokumentowano, że roczna częstość występowania zakrzepicy żył głębokich (DVT) wynosi od 45 do 117 przypadków na 100 000 osób. Choroba znacznie pogarsza samopoczucie pacjenta, objawiając się bólem, obrzękiem kończyn, ograniczeniem ruchomości i rozwojem owrzodzeń skórnych. Spektrum powikłań związanych z ZŻG jest szerokie i obejmuje zespół pozakrzepowy (PTS) występujący u aż 56% pacjentów [1], zatorowość płucną (PE) u około 15–32% pacjentów oraz odsetek nawrotów ZŻG w ciągu jeden rok w około 22% przypadków [2] . Wskaźniki przeżycia pacjentów z DVT wskazują, że prawdopodobieństwo przeżycia wynosi 85,4% po roku od postawienia diagnozy i spada do 72,6% po pięciu latach w badaniach epidemiologicznych [3]. Duże prospektywne badanie kohortowe wykazało, że u pacjentów z ostrą ZŻG biodrowo-udową ryzyko nawrotów jest 2,4 razy większe w porównaniu z chorobą o mniej rozległym przebiegu [4]. Inne badanie wykazało zwiększone ryzyko rozwoju PTS wraz ze zwiększonym nasileniem u pacjentów z ostrą ZŻG w odcinku biodrowo-udowym, a nie u pacjentów z mniejszym obciążeniem skrzepliną [5, 6].

Chociaż standardowym leczeniem ostrej ZŻG jest leczenie przeciwzakrzepowe, znacznie wzrosła rola terapii wewnątrznaczyniowych. Wraz z zatwierdzeniem przez FDA urządzeń do trombolizy kierowanej przez cewnik (CDT) i trombektomii mechanicznej (MT), niedawna analiza roszczeń beneficjentów Centrów Medicare i Medicaid Services udokumentowała wzrost endowaskularnego leczenia ostrej ZŻG [7]. Jednakże potrzebne są dalsze dane, aby ocenić długoterminową skuteczność leczenia wewnątrznaczyniowego.

Badanie ATTRACT, randomizowane, kontrolowane badanie porównujące CDT z leczeniem przeciwzakrzepowym ostrej DVT, było niedawno zakrojonym na dużą skalę badaniem z udziałem 692 osób [8]. Badanie nie wykazało korzyści CDT w zapobieganiu PTS w ciągu dwóch lat (47% vs. 48%, p = 0,56). Jednakże badanie ATTRACT wykazało znaczną poprawę wczesnych objawów w ciągu 30 dni w ramieniu CDT (p = 0,001). Co więcej, wykazano, że leczenie CDT zmniejsza występowanie umiarkowanego lub ciężkiego PTS (18% vs. 28%, p = 0,02), a także zmniejsza nasilenie PTS (średnie różnice 1,6 w punktacji Villalta pomiędzy grupami, p = 0,001).

Jedną z niepowodzeń badania ATTRACT jest to, że urządzenia użyte w badaniu nie są już stosowane w obecnej praktyce (Trellis) lub zostały zmodyfikowane (AngioJet), a szeroko stosowane w obecnej praktyce bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC) nie zostały uwzględnione w badaniu. Dostosowanie dawki warfaryny jest trudne i może mieć na nie wpływ wiele parametrów. Dzięki szybkiemu rozwojowi technologii opieki zdrowotnej wewnątrznaczyniowe leczenie ZŻG jest obecnie bezpieczniejsze i skuteczniejsze. Ponadto wiele nowych urządzeń do trombektomii o dużej średnicy z bardziej zaawansowanymi elementami do usuwania skrzepów uzyskało zezwolenie FDA na stosowanie w leczeniu ostrej i podostrej DVT [9-12]. W obliczu tych nowych postępów w opiece nad pacjentem potrzebne są dalsze dane odzwierciedlające współczesną praktykę.

Aktualne wytyczne Towarzystwa Radiologii Interwencyjnej (SIR) dotyczące leczenia ostrej ZŻG sugerują, że należy rozważyć leczenie wspomagające CDT u pacjentów, u których pomimo wstępnej próby leczenia przeciwzakrzepowego nadal występują umiarkowanie ciężkie objawy lub zaburzenia chodzenia [13]. Oznacza to, że CDT może być leczeniem drugiego rzutu, dla którego dane ograniczają się do badań nierandomizowanych i konsensusu ekspertów. Ponadto w rutynowej opiece nad pacjentami wielu klinicystów nie wykonuje 1-tygodniowego badania kontrolnego USG w celu potwierdzenia skuteczności ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego. Opierają się na objawach pacjenta, a pacjenci mają różne progi informowania lekarzy o swoich objawach, co może prowadzić do opóźnień w opiece i potencjalnej utraty skutecznego wewnątrznaczyniowego okna terapeutycznego.

Celem tego randomizowanego, kontrolowanego badania jest wypełnienie tej luki poprzez zastosowanie CDT i MT jako terapii wspomagającej drugiego rzutu u pacjentów z ostrą ZŻG, u których nie obserwuje się poprawy po wstępnym badaniu przeciwzakrzepowym trwającym tydzień.

Zgodnie ze standardem opieki wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano ostrą ZŻG biodrowo-udową, zgłaszają się do kliniki IR 1 tydzień po (+/- 3 dniach) pierwszego powiadomienia zespołu ds. ZŻG objętego całodobową opieką IR, w celu oceny poprawy po wstępnym próba antykoagulacyjna.

Podczas wizyty w klinice wykonuje się badanie ultrasonograficzne żył duplex w celu oceny obciążenia skrzepliną w porównaniu do stanu wyjściowego. Po badaniu w USA ocena kliniczna zostanie przeprowadzona przy użyciu systemów Marder Score i Villalta Score. Do badania zaproponujemy włączenie pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa po początkowym leczeniu przeciwzakrzepowym.

Po włączeniu pacjenci zostaną randomizowani w stosunku 1:1 za pomocą internetowego narzędzia do randomizacji.

Ramię sterujące:

Ramię kontrolną stanowić będzie kontynuacja obecnego leczenia przeciwzakrzepowego, które stanowi standard leczenia przez 12 miesięcy, chyba że konieczne będzie przejście pomiędzy grupami.

Ramię interwencyjne:

Pacjenci będą poddawani procedurom CDT lub MT, które zostały dopuszczone przez FDA do leczenia ostrej ZŻG. W obu procedurach będą stosowane urządzenia wewnątrznaczyniowe posiadające atest FDA, które są obecnie dostępne w naszej instytucji. Wybór procedury będzie oparty na preferencjach operatora, dostępności urządzenia i ryzyku krwawienia u pacjenta. Zabieg endowaskularny zostanie zaplanowany w ciągu 15 dni od wystąpienia pierwszych objawów.

Przy wypisie ze szpitala rejestrowana będzie pooperacyjna punktacja pacjentów w skali Villalta oraz punktacja Mardera w zakresie flebografii przed i po zabiegu oraz USG typu duplex.

Przejście do ramienia interwencyjnego:

Przejście z ramienia kontrolnego na ramię interwencyjne zostanie rozważone, jeśli wystąpią następujące warunki:

• Pogorszenie stanu klinicznego i/lub obrazowania według systemów punktacji Villalta/Marder.
• Objawy sugerujące uszkodzenie naczyń tętniczych
• Rozwój nowego ostrego skrzepliny w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego