Endovaskuläre Zweitlinienbehandlung bei akuter TVT

Die jährliche Inzidenz einer tiefen Venenthrombose (TVT) liegt nachweislich zwischen 45 und 117 Fällen pro 100.000 Personen. Die Krankheit beeinträchtigt das Wohlbefinden des Patienten erheblich und führt zu Symptomen wie Schmerzen, Ödemen der Gliedmaßen, eingeschränkter Beweglichkeit und der Entwicklung von Hautgeschwüren. Das Spektrum der TVT-assoziierten Komplikationen ist breit und umfasst das postthrombotische Syndrom (PTS) bei bis zu 56 % der Patienten [1], eine Lungenembolie (LE) bei schätzungsweise 15 bis 32 % und eine Rezidivrate der TVT innerhalb dieser Zeit ein Jahr in etwa 22 % der Fälle [2] . Überlebensmetriken für TVT-Patienten deuten auf eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 85,4 % ein Jahr nach der Diagnose hin und sinken in epidemiologischen Studien auf 72,6 % nach fünf Jahren [3]. Eine große prospektive Kohortenstudie zeigte, dass bei Patienten mit akuter iliofemoraler TVT ein 2,4-fach höheres Risiko für Rezidive besteht als bei Patienten mit weniger ausgedehnter Erkrankung [4]. Eine andere Studie zeigte ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines PTS bei gleichzeitig erhöhtem Schweregrad bei Patienten mit akuter iliofemoraler TVT und nicht bei Patienten mit weniger ausgeprägter Thrombusbelastung [5, 6].

Obwohl die Standardbehandlung bei akuter TVT die Antikoagulation ist, hat die Bedeutung endovaskulärer Therapien erheblich zugenommen. Mit der FDA-Zulassung von Geräten für die kathetergesteuerte Thrombolyse (CDT) und die mechanische Thrombektomie (MT) dokumentierte eine aktuelle Schadensanalyse von Leistungsempfängern der Centers for Medicare und Medicaid Services einen Anstieg der endovaskulären Behandlung akuter TVT [7]. Allerdings sind weitere Daten erforderlich, um die langfristige Wirksamkeit der endovaskulären Behandlung beurteilen zu können.

Die ATTRACT-Studie, eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von CDT mit Antikoagulationsbehandlung bei akuter TVT, war eine kürzlich durchgeführte groß angelegte Studie mit einer Stichprobengröße von 692 [8]. Die Studie zeigte keinen Nutzen von CDT bei der Prävention von PTS über einen Zeitraum von zwei Jahren (47 % vs. 48 %, p = 0,56). Die ATTRACT-Studie zeigte jedoch eine signifikante Verbesserung der Frühsymptome innerhalb von 30 Tagen im CDT-Arm (p = 0,001). Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die CDT-Behandlung das Auftreten von mittelschwerem oder schwerem PTS reduziert (18 % vs. 28 %, p = 0,02) und gleichzeitig den Schweregrad des PTS verringert (mittlere Unterschiede 1,6 im Villalta-Score zwischen den Gruppen, p = 0,001).

Einer der Rückschläge der ATTRACT-Studie besteht darin, dass die in der Studie verwendeten Geräte nicht mehr in der aktuellen Praxis sind (Trellis) oder modifiziert wurden (AngioJet) und die in der aktuellen Praxis weit verbreiteten direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) wurden nicht in die Studie einbezogen. Die Titration von Warfarin ist eine Herausforderung und kann durch verschiedene Parameter beeinflusst werden. Dank der rasanten Entwicklung der Gesundheitstechnologie werden endovaskuläre Behandlungen der TVT heute sicherer und effizienter durchgeführt. Darüber hinaus erhielten viele neue Thrombektomiegeräte mit großem Durchmesser und fortschrittlicheren Komponenten zur Gerinnselentfernung die FDA-Zulassung für den Einsatz bei der Behandlung akuter und subakuter TVT [9–12]. Angesichts dieser neuen Fortschritte in der Patientenversorgung sind weitere Daten erforderlich, die die aktuelle Praxis widerspiegeln.

Die aktuellen Richtlinien der Society of Interventional Radiology (SIR) für die Behandlung akuter TVT legen nahe, dass eine zusätzliche CDT bei Patienten in Betracht gezogen werden sollte, die trotz eines anfänglichen Antikoagulationsversuchs weiterhin mittelschwere bis schwere Symptome oder eingeschränkte Gehfähigkeit haben [13]. Dies impliziert, dass CDT eine Zweitlinienbehandlung sein könnte, für die die Daten auf nicht randomisierte Studien und Expertenkonsens beschränkt sind. Außerdem versäumen es viele Kliniker bei der routinemäßigen Versorgung der Patienten, eine einwöchige Nachuntersuchung mittels Ultraschall durchzuführen, um die Wirksamkeit der systemischen Antikoagulation zu bestätigen. Sie verlassen sich auf die Symptome des Patienten, und Patienten haben unterschiedliche Schwellenwerte, um ihre Symptome ihren Ärzten mitzuteilen, was zu einer verzögerten Behandlung und möglicherweise zum Verlust eines effizienten endovaskulären Therapiefensters führen kann.

Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie ist es, diese Lücke zu schließen, indem CDT und MT als ergänzende Zweitlinienbehandlungen für Patienten mit akuter TVT eingesetzt werden, bei denen nach einem ersten einwöchigen Antikoagulationsversuch keine Besserung eintritt.

Gemäß dem Pflegestandard werden alle Patienten, bei denen eine akute iliofemorale TVT diagnostiziert wurde, eine Woche nach (+/- 3 Tagen) der ersten Benachrichtigung an das DVT-Team, das rund um die Uhr von IR betreut wird, in der IR-Klinik untersucht, um die Verbesserung nach der ersten Behandlung zu beurteilen Antikoagulationsversuch.

Während des Klinikbesuchs wird eine venöse Duplex-Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Thrombusbelastung im Vergleich zur Erstvorstellung zu beurteilen. Nach der US-Studie wird die klinische Bewertung mithilfe der Systeme Marder Score und Villalta Score durchgeführt. Patienten, bei denen nach der anfänglichen Antikoagulationsbehandlung keine Besserung eintritt, wird die Aufnahme in die Studie angeboten.

Nach der Einschreibung werden die Patienten mithilfe eines webbasierten Randomisierungstools im Verhältnis 1:1 randomisiert.

Steuerarm:

Der Kontrollarm wird die Fortsetzung der aktuellen Antikoagulationsbehandlung sein, die 12 Monate lang Standardbehandlung ist, sofern kein Wechsel zwischen den Gruppen erforderlich ist.

Interventionsarm:

Die Patienten werden entweder CDT- oder MT-Verfahren unterzogen, die beide von der FDA für die Behandlung akuter TVT zugelassen wurden. Für beide Verfahren werden von der FDA zugelassene endovaskuläre Geräte verwendet, die derzeit an unserer Einrichtung verfügbar sind. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach den Präferenzen des Bedieners, der Verfügbarkeit des Geräts und dem Blutungsrisiko des Patienten. Der endovaskuläre Eingriff wird innerhalb von 15 Tagen nach Auftreten der ersten Symptome geplant.

Die postoperativen Villalta-Scores und Marder-Scores der Patienten vor/nach dem Eingriff Venographie und Duplex-Ultraschall werden bei der Entlassung aufgezeichnet.

Übergang zum Interventionsarm:

Ein Übergang vom Kontrollarm zum Interventionsarm wird in Betracht gezogen, wenn folgende Bedingungen auftreten:

• Klinische und/oder bildgebende Verschlechterung gemäß Villalta/Marder-Score-Systemen.
• Symptome, die auf eine arterielle Gefäßschädigung hinweisen
• Entwicklung eines neuen akuten Thrombus unter Antikoagulation