수술 및 미지의 1차 전리 방사선 감소 (SUPERIOR)
P16 양성 구인두 편평 세포 암종 시대의 알려지지 않은 원발성 수술: 전리 방사선 감소(SUPERIOR): 무작위 시험
두경부암 환자 중 약 3%는 림프절에 암이 있지만 의사는 원발성 종양을 발견할 수 없습니다. 이러한 상황은 특정 암과 관련된 바이러스인 인간 유두종 바이러스(HPV)로 인해 더욱 흔해졌습니다. 일반적으로 HPV 관련 암 환자는 약 90%가 최소 5년 동안 생존할 정도로 전망이 좋습니다.
첨단 영상 및 전문 수술과 같은 최근 의료 기술의 발전으로 숨겨진 종양을 찾는 의사의 능력이 크게 향상되었습니다. 이러한 기술을 사용하면 70~80%의 경우에서 원발 종양의 위치를 찾을 수 있습니다. 종양이 발견되지 않은 채 남아 있으면 종양이 매우 작거나 신체의 면역 체계에 의해 잠재적으로 제거될 수 있습니다.
이러한 유형의 암을 치료하는 가장 좋은 방법은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 현재 치료 옵션에는 림프절 제거 수술이나 방사선 요법이 포함됩니다. 어느 영역이 방사선을 받아야 하는지에 대한 명확한 합의는 없습니다. 종종 종양의 기원을 찾기 위해 목의 한쪽에 수술을 시행합니다.
연구자들은 치료의 유해한 부작용을 최소화하는 방법을 모색하고 있습니다. 일부 연구에서는 목에 작은 종양이 있는 환자의 경우 수술만으로도 충분할 수 있다고 제안하지만 더 많은 연구가 필요합니다. 또 다른 중요한 질문은 방사선이 목구멍 전체를 덮을 필요가 있는지 여부입니다. 최근 연구 결과에 따르면 일부 부위에서 방사선을 제거하면 삼키기 어려움, 구강 건조 등의 부작용을 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다.
SUPERIOR 임상시험은 방사선량을 줄이는 것이 여전히 효과적이며 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는지 조사하는 것을 목표로 합니다. 이 연구는 또한 HPV 관련 암이 있는 특정 환자에게 수술만으로 적절한지 여부를 조사합니다.
연구 개요
상태
상세 설명
모든 두경부 편평 세포 암종(SCC) 환자의 약 3%는 알려지지 않은 원발성(PUK)의 결절 질환을 나타냅니다. PUK의 발병률은 인간 유두종 바이러스(HPV) 매개 구인두 SCC(OPSCC)의 증가와 함께 증가했습니다. HPV 매개 PUK는 이제 두경부 PUK 인구의 최소 절반을 차지하며 예후가 좋고 5년 전체 생존율(OS)이 약 90%입니다.
양전자방출단층촬영(PET) 영상과 경구강 로봇수술(TORS)의 도입으로 PUK 정밀검사가 크게 개선되었습니다. PET는 임상 및 방사선 정밀검사가 음성일 때 PUK 환자에서 최소 40%의 원발성을 식별하며 TORS는 더 높은 일차 식별률(70%-80%)을 갖습니다. 현재 지침에서는 PUK 환자의 정밀 검사 시 편도선 절제술과 혀 기저 점막 절제술을 권장합니다.
HPV 매개 PUK의 확실한 관리는 일차 목 해부 ± 보조 요법 또는 일차 방사선 요법 ± 동시 화학 요법을 포함한 치료 옵션과 함께 여전히 논란의 여지가 있습니다. 우수한 결과(90% 5년 OS)에도 불구하고 치료 이환율은 상당합니다. 주요 문제에는 초기 치료 방식의 선택과 예방적으로 점막 표면을 방사선으로 치료할지 여부가 포함됩니다.
현재 지침에서는 규모가 작은 목 질환에 대해 단일 방식 수술(목 해부)을 권장합니다. 이 권장사항은 낮은 일차 발생률(1.5%-7%)과 비수술적 치료 패러다임과 유사한 결과를 제안하는 연구를 기반으로 합니다. 초기 단계 OPSCC의 증거는 수술만이 HPV 매개 PUK의 안전한 옵션임을 뒷받침합니다.
중요한 질문은 HPV 매개 PUK에 방사선 요법을 사용할 때 점막 표면을 조사할지 여부입니다. 새로운 데이터에 따르면 점막 방사선을 생략하면 원발성 종양 발생 위험이 매우 낮고(5% 미만) 잠재적으로 장기적인 삶의 질이 향상되고 연하곤란 및 구강 건조증과 같은 독성이 감소하는 것으로 나타났습니다. 여러 후향적 연구는 점막 방사선 조사 없이 관련된 목 방사선 치료의 안전성과 독성 감소를 뒷받침합니다.
이 시험은 편도선 절제술 및 혀 기저 점막 절제술과 함께 목 앞쪽 절개술을 포함하도록 특별히 설계되었습니다. 선행 치료 목 절개와 진단 정밀 검사의 최종 단계를 결합하면 여러 가지 이점이 있습니다. 편도선 절제술 및 혀 기저 점막 절제술 중 특정 환자의 목을 외과적으로 치료하면 치료 속도가 빨라지고 추가 지연이 방지되며 의료 기관에 대한 비용이 절감되고 일차 수술이 확인되지 않은 경우 2차 수술의 필요성이 방지됩니다. 편도선 절제술과 혀 기저 점막 절제술에 목 해부를 추가하는 것은 이미 인두 수술을 받고 있는 환자의 상황에서 비교적 경미한 추가 수술 이병률을 수반합니다. 어떤 경우에는 목에 대한 선행 수술 치료가 가장 빠른 시일 내에 최종 치료를 완료할 수 있습니다. 이중 요법 치료가 필요한 중간 용량의 목 질환 환자도 더 이상의 수술 지연이 없고 단 한 번의 수술 후에 방사선 치료를 진행할 수 있다는 이점이 있습니다. 목 앞부분 절개는 림프절 평가의 표준이기도 하며 환자의 단계를 단일 방식 접근법으로 하향 조정하여 추가적인 독성을 피할 수 있습니다. 예를 들어, 영상에서 HPV 매개 PUK 환자의 동측 림프절이 여러 개 포함된 것으로 나타나면 기존 치료에는 이중 방식 요법이 사용됩니다. 병리학적 병기 설정은 이 환자의 단계를 단일 양식 패러다임으로 하향 조정하여 심각한 독성을 피할 수 있습니다.
이 무작위 2상 시험에서 연구팀은 점막 방사선 조사를 생략하면 삶의 질이 향상되고 독성이 감소하며 원발성 종양 발생률이 낮아질 것이라는 가설을 세웠습니다. 또한 연구자들은 소량의 HPV 매개 PUK에 대한 경부 절개만으로도 우수한 종양학적 및 기능적 결과를 가져올 것이라고 가설을 세웠습니다.
주요 목표는 p16 양성 PUK 환자의 종양학적 결과, 독성, 기능적 결과 및 삶의 질(QOL)에 대한 점막 방사선 생략의 영향을 평가하는 것입니다.
1차 종료점은 과거 대조군과 비교하여 상부 호흡소화관에서 점막 p16 양성 SCC의 1차 출현 비율을 결정하는 것입니다.
보조 끝점에는 다음이 포함됩니다.
삶의 질(MDADI, EORTC QLQ-C30 및 H&N35, EQ-5D-5L, NDII 사용) 전체 생존(OS) 무질병 생존 목 내 국소 재발 상부 호흡소화관 및 목 수준 외부의 원격 재발 구제 치료 비율 일차 발생에 대한 구제 불가능한 일차 발생 비율 1년째 경피 영양관 삽입 및 사용 비율 삼키는 기능(DIGEST 점수, FOIS) 독성(CTCAE 버전 5) 환자는 표준 치료(군 1)와 치료군 간에 1:2로 무작위 배정됩니다. 점막 표면에 대한 방사선 누락(Arm 2).
목 해부술과 편도선 절제술, 혀기저점막절제술을 병용하면 치료 속도가 빨라지고 비용이 절감되며 추가 수술이 필요하지 않습니다. 이 접근법은 경미한 추가 수술 이병률을 수반하며 가장 빠른 기회에 최종 치료를 완료할 수 있습니다. 또한 전방 경부 절개를 통해 정확한 림프절 평가와 잠재적인 단계 하향 조정이 가능하므로 환자가 추가적인 독성을 겪지 않도록 할 수 있습니다.
SUPERIOR 시험은 점막 방사선 치료를 생략하면 HPV 매개 PUK 환자의 삶의 질이 향상되고 독성이 감소하는지 확인하는 동시에 규모가 작은 질병에 대한 경부 절개 단독의 효능을 평가하는 것을 목표로 합니다. 이 연구에서는 HPV 매개 PUK의 최적 관리를 위한 증거 기반 지침을 확립하고자 합니다.
연구 유형
등록 (추정된)
단계
- 2 단계
연락처 및 위치
연구 연락처
- 이름: Halema Khan, PhD
- 전화번호: 5196858500
- 이메일: halema.khan@lhsc.on.ca
연구 연락처 백업
- 이름: Adrian I Mendez, MD
- 전화번호: 5196858058
- 이메일: adrian.mendez@lhsc.on.ca
연구 장소
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Ontario
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London, Ontario, 캐나다, N6A 5W9
- London Health Sciences Centre
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연락하다:
- Adrian Mendez, MD
- 전화번호: 5196858058
- 이메일: adrian.mendez@lhsc.on.ca
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South Australia
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Adelaide, South Australia, 호주, 5000
- Royal Adelaide Hospital
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연락하다:
- Jake Jerivs-Bardy
- 전화번호: +1670740000
- 이메일: jake.jervis-bardy@sa.gov.au
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수석 연구원:
- Jake Jervis-Bardy
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Adelaide, South Australia, 호주, 5042
- Flinders Medical Centre
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수석 연구원:
- Jake Jervis-Bardy
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연락하다:
- Jake Jervis-Bardy
- 전화번호: +6182045511
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
- 성인
- 고령자
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
등록 단계의 포함 기준
- 목의 p16 양성 PUK SCC
- 18세 이상
- 사전 동의를 제공할 의지가 있음
- 동부협동종양학그룹(ECOG) 성과 상태 0-2
- 임상 결절 단계 N1, AJCC 8판(예: 임상적 일측성 결절 질환, 6cm를 넘지 않음)
- CT 경부, 비인두경 검사를 통한 신체 검사, PET/CT를 포함한 완전한 임상 정밀검사를 수행하며 원발 종양의 증거는 없습니다. 핵의학 전문의의 의견에 따르면 PET/CT 스캔은 원발 종양과 관련된 국소 대사 활동이 없어야 합니다. 특히 정상적인 생리적 범위 내에 있는 편도선과 혀 밑 부분의 대사 활동은 참여를 배제하지 않습니다.
무작위화 단계의 포함 기준
원발 종양의 증거 없이 동측 편도선 절제술 및 혀 기저부 점막 절제술 완료
o 초기에 양성이어서 4.10의 기준을 충족하지 않는 PET/CT를 받았지만 FDG(플루오로데옥시글루코스)-열성 부위의 생검을 이용한 범내시경 검사에서 악성 종양이 보이지 않는 환자는 등록할 수 있으며 4.10에 다시 반환됩니다. 또는 무작위 배정 전 목 해부
- 림프절외 확장의 증거가 없는 병리상의 동측 림프절 질환
제외 기준:
- 방사선학적 또는 병리학적 림프절외 확장
- 엡스타인-바 바이러스(EBV) 양성
- 임상 결절 단계(예: 목 해부 전) N2-3, AJCC 8판(예: 양측 림프절 또는 림프절 >6cm)
- 병리학적 결절 단계(즉, 목 해부 후) pN3
- 2년 이내 두경부암 과거력
- 비흑색증 피부암, 저위험 전립선암, I-IVA기 유두상 또는 여포상 갑상선암을 제외한 기타 활동성 침습성 악성종양
- 알려진 전이성 질환
- QOL 설문지를 작성할 수 없습니다.
- 임신 또는 수유 중인 여성
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 치료
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 병렬 할당
- 마스킹: 하나의
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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활성 비교기: Arm1: 치료 표준
동측 목 및 점막 위험에 대한 방사선 치료 두 가지 가능한 복용량 수준이 있습니다.
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Arm 1의 환자는 수술 후 위험 점막에 방사선 치료를 받게 됩니다.
이들 환자는 목 해부, TORS 편도선 절제술(치료 의사의 재량에 따른 일측성 대 양측 편도선 절제술) + 동측 혀 기저 점막 절제술을 받게 됩니다.
Arm1의 경우 수술 후 환자는 동측 목에 방사선 치료를 받게 됩니다.
Arm2의 경우, 동측 림프절이 여러 개 또는 3cm를 초과하는 단일 동측 림프절이 관찰되는 경우 환자는 목에만 IMRT를 받게 됩니다.
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실험적: 팔 2: 위험 점막에 대한 IMRT가 생략되었지만 목에 대한 조건부 IMRT
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이들 환자는 목 해부, TORS 편도선 절제술(치료 의사의 재량에 따른 일측성 대 양측 편도선 절제술) + 동측 혀 기저 점막 절제술을 받게 됩니다.
Arm1의 경우 수술 후 환자는 동측 목에 방사선 치료를 받게 됩니다.
Arm2의 경우, 동측 림프절이 여러 개 또는 3cm를 초과하는 단일 동측 림프절이 관찰되는 경우 환자는 목에만 IMRT를 받게 됩니다.
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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1차 평가변수: 점막 p16 양성 편평세포암종의 1차 출현율
기간: 2년
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이 임상 시험의 1차 평가변수는 p16 양성 환자의 상부 호흡소화관(구강, 인두 또는 후두 포함)에서 원발성 점막 p16 양성 편평 세포 암종(SCC)이 나타나는 비율을 평가하는 것입니다. 머리와 목의 PUK.
이 비율을 과거 대조군과 비교하여 이들 환자에서 점막 방사선 치료를 생략한 경우의 영향을 결정합니다.
일차 목적은 이 치료 접근법과 관련된 종양학적 결과를 평가하는 것입니다.
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2년
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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MD 앤더슨 연하 장애 목록(MDADI)
기간: 기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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MD 앤더슨 삼킴곤란 검사(MDADI): 삼키는 데 어려움이 환자의 일상 생활과 정서적 웰빙에 미치는 영향을 측정합니다. 스케일 범위: 20~100. 해석: 점수가 높을수록 삼킴 기능이 향상되고 삶의 질에 미치는 영향이 적음을 반영하여 더 나은 결과를 나타냅니다. |
기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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유럽 암 연구 및 치료 기구 삶의 질 설문지 핵심 30(EORTC QLQ-C30)
기간: 기간: 기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가되었습니다.
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결과 측정: 신체 기능, 역할 기능, 정서적 기능 및 전반적인 건강을 포함하여 암 환자의 일반적인 건강 상태 및 전반적인 삶의 질. 스케일 범위: 0 ~ 100. 해석: 기능 척도와 전반적인 건강 상태에서 점수가 높을수록 더 나은 결과를 나타냅니다. 증상 척도에서 점수가 높을수록 결과가 더 나쁘다는 것을 나타냅니다. |
기간: 기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가되었습니다.
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유럽 암 연구 및 치료 기구 삶의 질 설문지 머리와 목 35(EORTC QLQ-H&N35)
기간: 기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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결과 측정: 특히 치료 효과와 관련된 두경부암 관련 증상 및 문제. 스케일 범위: 0 ~ 100. 해석: 증상 척도의 점수가 높을수록 두경부암과 관련된 더 심각한 증상이나 문제를 반영하여 더 나쁜 결과를 나타냅니다. |
기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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유럽 삶의 질(Euro-QoL) 5차원 5레벨(EQ-5D-5L): 시각적 아날로그 척도
기간: 기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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결과 측정: 이동성, 자기 관리, 일상 활동, 통증/불편함, 불안/우울의 5가지 차원에 걸친 건강 관련 삶의 질. 스케일 범위: -0.281 ~ 1(인덱스 값) 및 0 ~ 100(시각적 아날로그 스케일). 해석: 지수 값의 경우 점수가 높을수록 더 나은 결과(건강 관련 삶의 질이 더 좋음)를 나타냅니다. 시각적 아날로그 척도의 경우 점수가 높을수록 전반적인 건강 상태가 더 좋다는 것을 의미합니다. |
기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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목 해부 손상 지수(NDII):
기간: 기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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결과 측정: 목 부위의 신체적, 기능적 문제를 포함하여 목 해부와 관련된 특정 손상. 스케일 범위: 0 ~ 100. 해석: 점수가 높을수록 손상이 적고 목 기능이 향상되어 더 나은 결과를 나타냅니다. |
기준선, 무작위 배정 후 6개월 및 1년에 평가됨
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전체 생존
기간: 무작위 배정 날짜부터 어떤 원인으로든 사망한 날짜까지 최소 5년 동안 평가됩니다.
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전체 생존(OS): 무작위 배정부터 사망 또는 마지막 추적 관찰 중 먼저 발생하는 시점까지의 시간으로 정의됩니다.
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무작위 배정 날짜부터 어떤 원인으로든 사망한 날짜까지 최소 5년 동안 평가됩니다.
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질병 없는 생존
기간: 무작위 배정 날짜부터 처음으로 문서화된 질병 재발 또는 진행 날짜 또는 어떤 원인으로든 사망 날짜 중 먼저 발생하는 날짜까지 최소 5년 동안 평가되었습니다.
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무작위 배정부터 질병 재발, 사망 또는 마지막 추적 관찰 중 먼저 발생하는 시점까지의 시간입니다.
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무작위 배정 날짜부터 처음으로 문서화된 질병 재발 또는 진행 날짜 또는 어떤 원인으로든 사망 날짜 중 먼저 발생하는 날짜까지 최소 5년 동안 평가되었습니다.
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지역 재발
기간: 무작위 배정 날짜부터 처음 기록된 지역적 재발 날짜까지 또는 어떤 원인으로든 사망 날짜까지, 최소 5년의 추적 관찰로 연구 전반에 걸쳐 평가되었습니다.
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특히 목의 결절 부위(레벨 I-VI) 내에서 재발성 암이 발생합니다.
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무작위 배정 날짜부터 처음 기록된 지역적 재발 날짜까지 또는 어떤 원인으로든 사망 날짜까지, 최소 5년의 추적 관찰로 연구 전반에 걸쳐 평가되었습니다.
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원격 재발
기간: 무작위 배정 날짜부터 처음 기록된 원격 재발 날짜까지 또는 모든 원인으로 인한 사망 날짜까지, 최소 5년의 추적 관찰로 연구 전반에 걸쳐 평가되었습니다.
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상부 호흡소화관 및 목 부위 외부에서 재발성 암이 발생합니다.
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무작위 배정 날짜부터 처음 기록된 원격 재발 날짜까지 또는 모든 원인으로 인한 사망 날짜까지, 최소 5년의 추적 관찰로 연구 전반에 걸쳐 평가되었습니다.
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일차발현에 대한 구제처리율
기간: 연구 전반에 걸쳐 평가되었으며, 무작위 배정 후 최소 5년 동안 추적 관찰되었습니다.
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치료 목적으로 p16 양성 원발성 점막 종양의 출현에 필요한 추가 치료(수술 ± 방사선 요법)의 빈도.
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연구 전반에 걸쳐 평가되었으며, 무작위 배정 후 최소 5년 동안 추적 관찰되었습니다.
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구제 불가능한 1차 출현 비율
기간: 무작위 배정 날짜부터 일차 출현에 대한 구제 치료 시작까지, 최소 5년의 추적 관찰로 연구 전반에 걸쳐 평가되었습니다.
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치료 목적의 수술이나 방사선 요법으로 치료할 수 없는 p16 양성 원발성 점막 종양의 출현 빈도.
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무작위 배정 날짜부터 일차 출현에 대한 구제 치료 시작까지, 최소 5년의 추적 관찰로 연구 전반에 걸쳐 평가되었습니다.
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경피적 영양관 삽입 및 사용 비율
기간: 무작위 배정일부터 1년까지, 1년마다 후속 평가가 이루어집니다. 이 기간 동안 경피적 영양공급관 삽입 및 사용이 기록됩니다.
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무작위 배정 후 1년 후 경피 영양관 삽입 빈도와 영양관 사용률.
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무작위 배정일부터 1년까지, 1년마다 후속 평가가 이루어집니다. 이 기간 동안 경피적 영양공급관 삽입 및 사용이 기록됩니다.
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동적 영상 삼키는 독성 등급(DIGEST) 점수
기간: 무작위 배정 날짜로부터 무작위 배정 후 1년 후에 삼킴 기능을 평가했습니다.
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삼키는 독성의 동적 영상 등급(DIGEST) 점수: 특히 암 치료가 삼키는 능력에 미치는 영향과 관련된 삼키는 기능 장애의 심각도를 측정합니다. 이는 형광 투시 또는 비디오 투시와 같은 영상 기술을 통해 관찰되는 삼킴 기능의 변화를 평가합니다. 사용된 척도: 일반적으로 DIGEST 점수는 0~4등급 범위의 범주형 척도입니다. 낮은 점수: 삼킴 기능 장애가 덜 심하거나 기능 장애가 없음을 나타냅니다. 점수가 높을수록: 먹고 마시는 능력에 더 큰 영향을 미치면서 더 심각한 삼킴 장애를 나타냅니다. |
무작위 배정 날짜로부터 무작위 배정 후 1년 후에 삼킴 기능을 평가했습니다.
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기능성 경구 섭취 점수(FOIS)
기간: 무작위 배정 날짜로부터 무작위 배정 후 1년 후에 삼킴 기능을 평가했습니다.
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기능적 경구 섭취 점수(FOIS): 입으로 음식과 음료를 섭취하는 능력을 평가합니다. 환자가 안전하게 섭취할 수 있는 음식과 액체의 양과 유형을 평가합니다. 사용된 척도: FOIS는 1~7등급 범위의 범주형 척도입니다. 낮은 점수: 비경구 수유 방법에 대한 의존도가 높거나 경구 섭취가 더 제한됨을 나타냅니다. 점수가 높을수록: 제한이 적고 다양한 음식과 음료를 입으로 섭취할 수 있는 능력이 더 뛰어나다는 것을 나타냅니다. |
무작위 배정 날짜로부터 무작위 배정 후 1년 후에 삼킴 기능을 평가했습니다.
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독성 : CTCAE v5.0을 이용한 치료 관련 이상사례 평가
기간: 무작위 배정 후 최대 1년 또는 사망일 중 먼저 도래하는 날짜까지 정기적인 간격으로 평가하여 연구 전반에 걸쳐 독성을 모니터링합니다.
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독성은 환자가 경험하는 부작용의 심각도와 유형을 분류하는 CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events) 버전 5.0을 사용하여 평가됩니다. 평가는 다음에 중점을 둡니다. 부작용의 심각도: 경증부터 중증까지 치료와 관련된 부작용의 강도를 평가합니다. 부작용 유형: 메스꺼움, 피로, 통증 및 기타 치료 관련 증상과 같은 특정 부작용을 식별합니다. 빈도 및 기간: 환자가 이러한 부작용을 경험하는 빈도와 기간을 모니터링합니다. |
무작위 배정 후 최대 1년 또는 사망일 중 먼저 도래하는 날짜까지 정기적인 간격으로 평가하여 연구 전반에 걸쳐 독성을 모니터링합니다.
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공동 작업자 및 조사자
수사관
- 수석 연구원: Adrian I Mendez, MD, Lawson Health Research Institute
- 수석 연구원: Jake Jervis-Bardy, MD, Royal Adelaide Hospital
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
- Chaturvedi AK, Anderson WF, Lortet-Tieulent J, Curado MP, Ferlay J, Franceschi S, Rosenberg PS, Bray F, Gillison ML. Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and oropharyngeal cancers. J Clin Oncol. 2013 Dec 20;31(36):4550-9. doi: 10.1200/JCO.2013.50.3870. Epub 2013 Nov 18.
- Lauer MS, D'Agostino RB Sr. The randomized registry trial--the next disruptive technology in clinical research? N Engl J Med. 2013 Oct 24;369(17):1579-81. doi: 10.1056/NEJMp1310102. Epub 2013 Aug 31. No abstract available.
- Maghami E, Ismaila N, Alvarez A, Chernock R, Duvvuri U, Geiger J, Gross N, Haughey B, Paul D, Rodriguez C, Sher D, Stambuk HE, Waldron J, Witek M, Caudell J. Diagnosis and Management of Squamous Cell Carcinoma of Unknown Primary in the Head and Neck: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020 Aug 1;38(22):2570-2596. doi: 10.1200/JCO.20.00275. Epub 2020 Apr 23.
- Ryan JF, Motz KM, Rooper LM, Mydlarz WK, Quon H, Gourin CG, Tan M, Eisele DW, Fakhry C. The Impact of a Stepwise Approach to Primary Tumor Detection in Squamous Cell Carcinoma of the Neck With Unknown Primary. Laryngoscope. 2019 Jul;129(7):1610-1616. doi: 10.1002/lary.27625. Epub 2018 Nov 22.
- Ren J, Yang W, Su J, Ren X, Fazelzad R, Albert T, Habbous S, Goldstein DP, de Almeida JR, Hansen A, Jang R, Bratman SV, Hope A, Chen R, Wang J, Xu Y, Cheng D, Zhao Y, Xu W, Liu G. Human papillomavirus and p16 immunostaining, prevalence and prognosis of squamous carcinoma of unknown primary in the head and neck region. Int J Cancer. 2019 Sep 15;145(6):1465-1474. doi: 10.1002/ijc.32164. Epub 2019 Feb 19.
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