Хирургия и снижение ионизирующего излучения неизвестного первичного (SUPERIOR)

Приблизительно у 3% всех пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи (SCC) наблюдается поражение узлов из неизвестной первичной опухоли (PUK). Заболеваемость ПУК увеличилась одновременно с ростом заболеваемости орофарингеальным плоскоклеточным раком, опосредованным вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ-опосредованная ПУК в настоящее время представляет собой по меньшей мере половину популяции ПУК головы и шеи, с отличным прогнозом и примерно 90% 5-летней общей выживаемостью (ОВ).

Обследование ПУК значительно улучшилось с внедрением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и трансоральной роботизированной хирургии (ТОРС). ПЭТ выявляет не менее 40% первичных заболеваний у пациентов с ПУК, когда клинические и рентгенологические исследования отрицательны, а TORS имеет более высокий уровень первичной идентификации (70-80%). Современные рекомендации рекомендуют тонзиллэктомию и мукозэктомию основания языка при обследовании пациентов с ПУК.

Окончательное лечение ПУК, опосредованного ВПЧ, остается спорным, варианты лечения включают первичную диссекцию шеи ± адъювантную терапию или первичную лучевую терапию ± одновременную химиотерапию. Заболеваемость при лечении значительна, несмотря на отличные результаты (90% 5-летняя общая выживаемость). Ключевые вопросы включают выбор метода начального лечения и необходимость профилактической лучевой обработки поверхностей слизистых оболочек.

Современные рекомендации рекомендуют одномодальную операцию (диссекцию шеи) при небольших объемах заболеваний шеи. Эта рекомендация основана на исследованиях, предполагающих низкую частоту возникновения первичных заболеваний (1,5–7%) и результаты, сопоставимые с парадигмами нехирургического лечения. Данные OPSCC на ранней стадии подтверждают, что хирургическое вмешательство является безопасным вариантом при ПУК, опосредованном ВПЧ.

Критический вопрос заключается в том, следует ли облучать поверхности слизистых оболочек при использовании лучевой терапии при ПУК, опосредованном ВПЧ. Новые данные свидетельствуют о том, что отказ от облучения слизистых оболочек имеет очень низкий риск (<5%) возникновения первичной опухоли, потенциально улучшая долгосрочное качество жизни и уменьшая такие токсичности, как дисфагия и ксеростомия. Несколько ретроспективных исследований подтверждают безопасность и снижение токсичности лучевой терапии шеи без облучения слизистой оболочки.

Это исследование специально разработано с использованием передней диссекции шеи наряду с тонзиллэктомией и мукозэктомией основания языка. Сочетание предварительной терапевтической диссекции шеи с заключительным этапом диагностического обследования имеет несколько преимуществ. Хирургическое лечение шеи у отдельных пациентов во время тонзиллэктомии и мукозэктомии основания языка ускоряет лечение, позволяет избежать дополнительных задержек, снижает затраты медицинских учреждений и предотвращает необходимость повторной операции, если первичная не выявлена. Добавление шейной диссекции к тонзиллэктомии и мукозэктомии основания языка также связано с относительно небольшими дополнительными хирургическими осложнениями в контексте пациента, уже перенесшего операцию на глотке. В некоторых случаях предварительное хирургическое лечение шеи может завершить окончательное лечение при первой же возможности. Пациенты с заболеванием шеи среднего объема, которым требуется двухмодальное лечение, также не имеют дальнейшей хирургической задержки и могут приступить к лучевой терапии после однократного хирургического вмешательства. Передняя шейная диссекция также является золотым стандартом для оценки лимфатических узлов и может перевести пациентов на этап унимодального подхода, тем самым избегая дополнительной токсичности. Например, если визуализация предполагает наличие множественных вовлеченных ипсилатеральных узлов у пациента с ПУК, опосредованным ВПЧ, обычное лечение будет включать двухмодальную терапию. Патологическое определение стадии может понизить стадию этого пациента до унимодальной парадигмы, избавив его от значительной токсичности.

В этом рандомизированном исследовании фазы II исследовательская группа выдвинула гипотезу, что отказ от облучения слизистой оболочки приведет к улучшению качества жизни, снижению токсичности и снижению частоты возникновения первичных опухолей. Кроме того, исследователи предполагают, что только диссекция шеи при малообъемном ПУК, опосредованном ВПЧ, приведет к отличным онкологическим и функциональным результатам.

Основная цель — оценить влияние отсутствия облучения слизистой оболочки на онкологические исходы, токсичность, функциональные результаты и качество жизни (КЖ) у пациентов с p16-положительным ПУК.

Первичной конечной точкой является определение частоты первичного появления р16-положительного плоскоклеточного рака слизистой оболочки в верхних отделах пищеварительного тракта по сравнению с историческим контролем.

Вторичные конечные точки включают в себя:

Качество жизни (с использованием MDADI, EORTC QLQ-C30 и H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Общая выживаемость (ОВ) Безрецидивная выживаемость Региональный рецидив в пределах шеи Отдаленный рецидив за пределами верхних отделов аэропищеварительного тракта и шеи Частота спасательного лечения для первичного появления Частота неустранимых первичных выходов Частота чрескожного введения и использования зонда для питания через 1 год Функция глотания (оценка DIGEST, FOIS) Токсичность (CTCAE версия 5) Пациенты будут рандомизированы 1:2 между стандартным лечением (группа 1) и отсутствие облучения поверхностей слизистых оболочек (группа 2).

Сочетание диссекции шеи с тонзиллэктомией и мукозэктомией основания языка ускоряет лечение, снижает затраты и позволяет избежать дополнительных операций. Этот подход предполагает незначительные дополнительные хирургические осложнения и позволяет завершить окончательное лечение при первой же возможности. Передняя шейная диссекция также позволяет точно оценить лимфатические узлы и потенциально снизить стадию, тем самым избавляя пациентов от дополнительной токсичности.

Исследование SUPERIOR направлено на то, чтобы определить, улучшает ли отказ от облучения слизистой оболочки качество жизни и снижает токсичность у пациентов с ВПЧ-опосредованной ПУК, одновременно оценивая эффективность только диссекции шеи при небольших объемах заболевания. Исследование направлено на разработку научно обоснованных рекомендаций по оптимальному лечению ПУК, опосредованного ВПЧ.