Kirurgi og reduktion af ioniserende stråling af den ukendte primære (SUPERIOR)

Ca. 3 % af alle patienter med planocellulært pladecellekarcinom (SCC) i hoved og hals har nodalsygdom fra en ukendt primær (PUK). Forekomsten af ​​PUK er steget i takt med stigningen af ​​human papillomavirus (HPV)-medieret oropharyngeal SCC (OPSCC). HPV-medieret PUK repræsenterer nu mindst halvdelen af ​​hoved- og hals-PUK-populationen med en fremragende prognose og ca. 90 % 5-års samlet overlevelse (OS).

Oparbejdningen af ​​PUK er væsentligt forbedret med introduktionen af ​​positronemissionstomografi (PET) billeddannelse og transoral robotkirurgi (TORS). PET identificerer mindst 40 % af primære patienter hos PUK-patienter, når klinisk og radiologisk oparbejdning er negativ, og TORS har en højere primær identifikationsrate (70 %-80 %). Gældende retningslinjer anbefaler tonsillektomi og tungebase mucosectomy i oparbejdning af PUK-patienter.

Den endelige håndtering af HPV-medieret PUK er fortsat kontroversiel, med helbredende muligheder, herunder primær halsdissektion ± adjuverende terapi eller primær strålebehandling ± samtidig kemoterapi. Behandlingssygeligheden er signifikant på trods af de fremragende resultater (90 % 5-års OS). Nøglespørgsmål omfatter valget af indledende behandlingsmodalitet, og hvorvidt slimhindeoverflader skal behandles profylaktisk med stråling.

Gældende retningslinjer anbefaler enkeltmodalitetskirurgi (nakkedissektion) ved lavvolumen nakkesygdom. Denne anbefaling er baseret på undersøgelser, der tyder på lave primære fremspiringsrater (1,5%-7%) og resultater, der er sammenlignelige med ikke-kirurgiske behandlingsparadigmer. Evidens fra OPSCC i et tidligt stadie understøtter kirurgi alene som en sikker mulighed for HPV-medieret PUK.

Et kritisk spørgsmål er, om man skal bestråle slimhindeoverflader ved brug af strålebehandling til HPV-medieret PUK. Nye data tyder på, at udeladelse af slimhindestråling har en meget lav risiko (<5%) for primær tumorfremkomst, hvilket potentielt forbedrer langsigtet livskvalitet og reducerer toksiciteter som dysfagi og xerostomi. Adskillige retrospektive undersøgelser understøtter sikkerheden og reduceret toksicitet af involveret nakkestrålebehandling uden slimhindebestråling.

Dette forsøg er specifikt designet med en nakkedissektion på forsiden sammen med tonsillektomi og tungebase mucosectomy. At kombinere en forhåndsterapeutisk nakkedissektion med den sidste fase af den diagnostiske oparbejdning har flere fordele. Kirurgisk behandling af nakken hos udvalgte patienter under tonsillektomi og tungebase mucosectomy accelererer behandlingen, undgår yderligere forsinkelser, reducerer omkostningerne til sundhedsinstitutioner og forhindrer behovet for en anden operation, hvis ingen primær er identificeret. Tilføjelsen af ​​nakkedissektion til tonsillektomi og tungebase mucosectomy involverer også relativt mindre yderligere kirurgisk morbiditet i forbindelse med en patient, der allerede gennemgår pharyngeal kirurgi. I nogle tilfælde kan forudgående kirurgisk behandling af nakken fuldføre den endelige behandling ved førstkommende lejlighed. Patienter med nakkesygdom med mellemvolumen, som kræver dobbeltmodalitetsbehandling, har heller ikke gavn af yderligere kirurgisk forsinkelse og kan fortsætte til strålebehandling efter et enkelt kirurgisk møde. En halsdissektion foran er også guldstandarden for lymfeknudevurdering og kan nedtrappe patienterne til en unimodalitetstilgang og derved undgå yderligere toksicitet. For eksempel, hvis billeddannelse tyder på flere involverede ipsilaterale knuder hos en HPV-medieret PUK-patient, vil konventionel behandling involvere dual-modalitetsterapi. Patologisk stadieinddeling kan nedstage denne patient til et unimodalitetsparadigme, hvilket sparer dem for betydelig toksicitet.

I dette randomiserede fase II-forsøg antager undersøgelsesholdet, at udeladelse af slimhindestråling vil føre til forbedret livskvalitet, nedsat toksicitet og lave forekomster af primær tumor. Yderligere antager forskerne, at nakkedissektion alene for lavvolumen HPV-medieret PUK vil resultere i fremragende onkologiske og funktionelle resultater.

Hovedformålet er at vurdere virkningen af ​​at udelade slimhindestråling på onkologiske resultater, toksicitet, funktionelle resultater og livskvalitet (QOL) hos patienter med p16-positiv PUK.

Det primære endepunkt er at bestemme hastigheden af ​​primær fremkomst af en mucosal p16-positiv SCC i den øvre luftvejskanal sammenlignet med historiske kontroller.

De sekundære endepunkter inkluderer:

Livskvalitet (ved brug af MDADI, EORTC QLQ-C30 og H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Samlet overlevelse (OS) Sygdomsfri overlevelse Regionalt recidiv i nakken Fjernt tilbagefald uden for den øvre luftvejskanal og nakkebehandlingsrate. for primær fremkomst Rate af uoprettelig primær fremkomst Rate af perkutan ernæringssondeindsættelse og brug efter 1 år Synkefunktion (DIGEST score, FOIS) Toksicitet (CTCAE version 5) Patienterne vil blive randomiseret 1:2 mellem standardbehandling (arm 1) og udeladelse af stråling til slimhindeoverflader (arm 2).

Ved at kombinere nakkedissektion med tonsillektomi og tungebase mucosectomy accelererer behandlingen, reducerer omkostningerne og undgår yderligere kirurgi. Denne tilgang involverer mindre yderligere kirurgisk morbiditet og kan fuldføre den endelige behandling så tidligt som muligt. Halsdissektion foran giver også mulighed for nøjagtig lymfeknudeevaluering og potentiel down-stage, hvilket sparer patienterne for yderligere toksicitet.

SUPERIOR-studiet har til formål at afgøre, om udeladelse af slimhindestråling forbedrer livskvaliteten og reducerer toksicitet hos HPV-medierede PUK-patienter, samtidig med at effektiviteten af ​​nakkedissektion alene evalueres for lavvolumen sygdom. Studiet søger at etablere evidensbaserede retningslinjer for optimal håndtering af HPV-medieret PUK.