Cirugía y reducción de la radiación ionizante del primario desconocido. (SUPERIOR)

Aproximadamente el 3% de todos los pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) de cabeza y cuello presentan enfermedad ganglionar de origen primario desconocido (PUK). La incidencia de PUK ha aumentado junto con el aumento del CCE orofaríngeo mediado por el virus del papiloma humano (VPH) (OPSCC). La QPU mediada por el VPH representa ahora al menos la mitad de la población de QUP en cabeza y cuello, con un pronóstico excelente y aproximadamente un 90 % de supervivencia general (SG) a 5 años.

El diagnóstico de PUK ha mejorado significativamente con la introducción de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la cirugía robótica transoral (TORS). La PET identifica al menos el 40% de los primarios en pacientes con PUK cuando el estudio clínico y radiológico es negativo, y la TORS tiene una tasa de identificación primaria más alta (70%-80%). Las directrices actuales recomiendan la amigdalectomía y la mucosectomía de la base de la lengua en el estudio de los pacientes con PUK.

El tratamiento definitivo de la PUK mediada por el VPH sigue siendo controvertido, con opciones curativas que incluyen disección primaria del cuello ± terapia adyuvante o radioterapia primaria ± quimioterapia concurrente. La morbilidad del tratamiento es significativa, a pesar de los excelentes resultados (90 % de SG a 5 años). Las cuestiones clave incluyen la elección de la modalidad de tratamiento inicial y si se deben tratar las superficies mucosas con radiación de forma profiláctica.

Las directrices actuales recomiendan la cirugía de modalidad única (disección del cuello) para la enfermedad del cuello de bajo volumen. Esta recomendación se basa en estudios que sugieren bajas tasas de emergencia primaria (1,5% -7%) y resultados comparables a los paradigmas de tratamiento no quirúrgico. La evidencia del OPSCC en etapa temprana respalda la cirugía sola como una opción segura para la PUK mediada por el VPH.

Una cuestión fundamental es si se deben irradiar las superficies mucosas cuando se utiliza radioterapia para la PUK mediada por el VPH. Los datos emergentes sugieren que omitir la radiación de la mucosa tiene un riesgo muy bajo (<5%) de aparición de tumores primarios, lo que potencialmente mejora la calidad de vida a largo plazo y reduce toxicidades como la disfagia y la xerostomía. Varios estudios retrospectivos respaldan la seguridad y la toxicidad reducida de la radioterapia del cuello afectado sin irradiación de la mucosa.

Esta prueba está diseñada específicamente con una disección frontal del cuello junto con amigdalectomía y mucosectomía de la base de la lengua. Combinar una disección terapéutica inicial del cuello con la etapa final del estudio diagnóstico tiene varios beneficios. El tratamiento quirúrgico del cuello en pacientes seleccionados durante la amigdalectomía y la mucosectomía de la base de la lengua acelera el tratamiento, evita retrasos adicionales, reduce los costos para las instituciones de atención médica y evita la necesidad de una segunda cirugía si no se identifica ninguna primaria. La adición de la disección del cuello a la amigdalectomía y la mucosectomía de la base de la lengua también implica una morbilidad quirúrgica adicional relativamente menor en el contexto de un paciente que ya se somete a una cirugía faríngea. En algunos casos, el tratamiento quirúrgico inicial del cuello puede completar el tratamiento definitivo lo antes posible. Los pacientes con enfermedad del cuello de volumen intermedio, que requieren tratamiento de doble modalidad, tampoco se benefician de ningún retraso quirúrgico adicional y pueden proceder a la radioterapia después de un único encuentro quirúrgico. Una disección frontal del cuello también es el estándar de oro para la evaluación de los ganglios linfáticos y puede reducir el estadio de los pacientes a un enfoque unimodal, evitando así toxicidad adicional. Por ejemplo, si las imágenes sugieren múltiples ganglios ipsilaterales afectados en un paciente con PUK mediada por VPH, el tratamiento convencional implicaría una terapia de modalidad dual. La estadificación patológica puede rebajar a este paciente a un paradigma de unimodalidad, evitándole una toxicidad significativa.

En este ensayo aleatorizado de fase II, el equipo de estudio plantea la hipótesis de que omitir la radiación de la mucosa conducirá a una mejor calidad de vida, una disminución de la toxicidad y bajas tasas de aparición de tumores primarios. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que la disección del cuello por sí sola para la PUK de bajo volumen mediada por el VPH dará como resultado excelentes resultados oncológicos y funcionales.

El objetivo principal es evaluar el impacto de omitir la radiación de las mucosas sobre los resultados oncológicos, la toxicidad, los resultados funcionales y la calidad de vida (CV) en pacientes con PUK p16 positivo.

El criterio de valoración principal es determinar la tasa de aparición primaria de un CCE mucoso positivo para p16 en el tracto aerodigestivo superior en comparación con los controles históricos.

Los criterios de valoración secundarios incluyen:

Calidad de vida (utilizando MDADI, EORTC QLQ-C30 y H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Supervivencia general (SG) Supervivencia libre de enfermedad Recurrencia regional dentro del cuello Recurrencia a distancia fuera del tracto aerodigestivo superior y niveles del cuello Tasa de tratamiento de rescate para emergencia primaria Tasa de emergencia primaria insalvable Tasa de inserción y uso de sondas de alimentación percutánea al año Función de deglución (puntuación DIGEST, FOIS) Toxicidad (CTCAE versión 5) Los pacientes serán asignados al azar 1:2 entre el estándar de atención (Grupo 1) y omisión de radiación a las superficies mucosas (grupo 2).

La combinación de disección del cuello con amigdalectomía y mucosectomía de la base de la lengua acelera el tratamiento, reduce los costos y evita cirugía adicional. Este enfoque implica una morbilidad quirúrgica adicional menor y puede completar el tratamiento definitivo lo antes posible. La disección frontal del cuello también permite una evaluación precisa de los ganglios linfáticos y una posible reducción de la estadificación, evitando así que los pacientes sufran toxicidad adicional.

El ensayo SUPERIOR tiene como objetivo determinar si omitir la radiación de la mucosa mejora la calidad de vida y reduce la toxicidad en pacientes con PUK mediada por el VPH, al tiempo que evalúa la eficacia de la disección del cuello sola para la enfermedad de bajo volumen. El estudio busca establecer pautas basadas en evidencia para el manejo óptimo de la PUK mediada por el VPH.