Chirurgie und Reduzierung der ionisierenden Strahlung der unbekannten Primärquelle (SUPERIOR)

Ungefähr 3 % aller Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich (SCC) weisen eine Knotenerkrankung aufgrund eines unbekannten Primärtumors (PUK) auf. Die Inzidenz von PUK hat parallel zur Zunahme von durch humane Papillomaviren (HPV) verursachten oropharyngealen Plattenepithelkarzinomen (OPSCC) zugenommen. HPV-vermittelte PUK machen mittlerweile mindestens die Hälfte der Kopf-Hals-PUK-Population aus, mit einer ausgezeichneten Prognose und einem 5-Jahres-Gesamtüberleben (OS) von etwa 90 %.

Die Abklärung von PUK hat sich durch die Einführung der Positronenemissionstomographie (PET) und der transoralen Roboterchirurgie (TORS) deutlich verbessert. Wenn die klinische und radiologische Untersuchung negativ ausfällt, identifiziert die PET mindestens 40 % der Primärtumoren bei PUK-Patienten, während TORS eine höhere Primäridentifizierungsrate aufweist (70–80 %). Aktuelle Leitlinien empfehlen bei der Abklärung von PUK-Patienten eine Tonsillektomie und Zungengrundmukosektomie.

Die endgültige Behandlung der HPV-vermittelten PUK ist weiterhin umstritten. Zu den Heilungsoptionen gehören eine primäre Halsdissektion ± adjuvante Therapie oder eine primäre Strahlentherapie ± gleichzeitige Chemotherapie. Die Behandlungsmorbidität ist trotz der hervorragenden Ergebnisse (90 % 5-Jahres-OS) erheblich. Zu den wichtigsten Fragen gehören die Wahl der ersten Behandlungsmethode und die Frage, ob Schleimhautoberflächen prophylaktisch mit Strahlung behandelt werden sollen.

Aktuelle Leitlinien empfehlen eine monomodale Operation (Halsdissektion) bei Halserkrankungen mit geringem Volumen. Diese Empfehlung basiert auf Studien, die auf niedrige Erstauftretensraten (1,5–7 %) und Ergebnisse hinweisen, die mit nicht-chirurgischen Behandlungsparadigmen vergleichbar sind. Erkenntnisse aus OPSCC im Frühstadium sprechen dafür, dass eine alleinige Operation eine sichere Option für HPV-vermittelte PUK darstellt.

Eine entscheidende Frage ist, ob Schleimhautoberflächen bestrahlt werden sollten, wenn eine Strahlentherapie bei HPV-vermittelter PUK eingesetzt wird. Neue Daten deuten darauf hin, dass der Verzicht auf Schleimhautbestrahlung ein sehr geringes Risiko (<5 %) für die Entstehung von Primärtumoren birgt, was möglicherweise die langfristige Lebensqualität verbessert und Toxizitäten wie Dysphagie und Xerostomie reduziert. Mehrere retrospektive Studien belegen die Sicherheit und verringerte Toxizität einer Strahlentherapie des betroffenen Halses ohne Schleimhautbestrahlung.

Diese Studie ist speziell auf eine Halsdissektion im Vorfeld sowie eine Tonsillektomie und Zungenbasis-Mukosektomie ausgelegt. Die Kombination einer therapeutischen Halsdissektion im Vorfeld mit der letzten Phase der diagnostischen Abklärung hat mehrere Vorteile. Die chirurgische Behandlung des Halses bei ausgewählten Patienten während der Tonsillektomie und Zungenbasis-Mukosektomie beschleunigt die Behandlung, vermeidet zusätzliche Verzögerungen, senkt die Kosten für Gesundheitseinrichtungen und verhindert die Notwendigkeit einer zweiten Operation, wenn keine primäre Operation identifiziert werden kann. Die Hinzufügung einer Halsdissektion zur Tonsillektomie und Zungenbasismukosektomie bringt auch eine relativ geringe zusätzliche chirurgische Morbidität mit sich, wenn sich ein Patient bereits einer Rachenoperation unterzieht. In einigen Fällen kann eine vorherige chirurgische Behandlung des Halses die endgültige Behandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt abschließen. Patienten mit Halserkrankungen mittleren Ausmaßes, die eine Behandlung mit zwei Modalitäten benötigen, profitieren außerdem von keiner weiteren chirurgischen Verzögerung und können nach einem einzigen chirurgischen Eingriff mit der Strahlentherapie fortfahren. Eine vorherige Halsdissektion ist auch der Goldstandard für die Lymphknotenbeurteilung und kann bei Patienten zu einem unimodalen Ansatz führen und so zusätzliche Toxizität vermeiden. Wenn beispielsweise die Bildgebung darauf hindeutet, dass bei einem HPV-vermittelten PUK-Patienten mehrere ipsilaterale Knoten beteiligt sind, würde die konventionelle Behandlung eine Therapie mit zwei Modalitäten umfassen. Das pathologische Stadieneinteilung kann diesen Patienten in ein Unimodalitätsparadigma herabstufen und ihm erhebliche Toxizität ersparen.

In dieser randomisierten Phase-II-Studie geht das Studienteam davon aus, dass der Verzicht auf Schleimhautbestrahlung zu einer verbesserten Lebensqualität, einer geringeren Toxizität und einer geringeren Rate an Primärtumorentstehungen führen wird. Darüber hinaus gehen die Forscher davon aus, dass die alleinige Halsdissektion bei HPV-vermittelter PUK mit geringem Volumen zu hervorragenden onkologischen und funktionellen Ergebnissen führen wird.

Das Hauptziel besteht darin, die Auswirkungen des Verzichts auf Schleimhautbestrahlung auf onkologische Ergebnisse, Toxizität, funktionelle Ergebnisse und Lebensqualität (QOL) bei Patienten mit p16-positivem PUK zu bewerten.

Der primäre Endpunkt besteht darin, die Rate des primären Auftretens eines p16-positiven Plattenepithelkarzinoms der Schleimhaut im oberen Luft- und Verdauungstrakt im Vergleich zu historischen Kontrollen zu bestimmen.

Zu den sekundären Endpunkten gehören:

Lebensqualität (unter Verwendung von MDADI, EORTC QLQ-C30 und H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Gesamtüberleben (OS) Krankheitsfreies Überleben Regionales Rezidiv im Nacken Fernrezidiv außerhalb des oberen Luft- und Verdauungstrakts und der Halsebene Rate der Salvage-Behandlung für primäre Emergenz Rate nicht rettbarer primärer Emergenz Rate der perkutanen Einführung und Verwendung einer Ernährungssonde nach 1 Jahr Schluckfunktion (DIGEST-Score, FOIS) Toxizität (CTCAE Version 5) Die Patienten werden im Verhältnis 1:2 zwischen dem Behandlungsstandard (Arm 1) und randomisiert Unterlassung der Strahlung auf Schleimhautoberflächen (Arm 2).

Die Kombination einer Halsdissektion mit einer Tonsillektomie und Zungenbasis-Mukosektomie beschleunigt die Behandlung, senkt die Kosten und vermeidet zusätzliche chirurgische Eingriffe. Dieser Ansatz bringt eine geringe zusätzliche chirurgische Morbidität mit sich und kann die endgültige Behandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt abschließen. Die Upfront-Neck-Dissektion ermöglicht auch eine genaue Lymphknotenbeurteilung und ein mögliches Downstaging, wodurch Patienten vor zusätzlicher Toxizität bewahrt werden.

Ziel der SUPERIOR-Studie ist es, festzustellen, ob der Verzicht auf Schleimhautbestrahlung die Lebensqualität verbessert und die Toxizität bei HPV-vermittelten PUK-Patienten verringert. Gleichzeitig soll die Wirksamkeit der Halsdissektion allein bei Erkrankungen mit geringem Volumen bewertet werden. Ziel der Studie ist es, evidenzbasierte Leitlinien für die optimale Behandlung von HPV-vermittelter PUK zu etablieren.