Leikkaus ja tuntemattoman primaarisen ionisoivan säteilyn vähentäminen (SUPERIOR)

Noin 3 %:lla kaikista pään ja kaulan levyepiteelisyöpäpotilaista (SCC) on tuntemattomasta primaarisesta (PUK) johtuva solmukudossairaus. PUK:n ilmaantuvuus on lisääntynyt samanaikaisesti ihmisen papilloomaviruksen (HPV) välittämän orofaryngeaalisen SCC:n (OPSCC) lisääntymisen kanssa. HPV-välitteinen PUK edustaa nyt vähintään puolta pään ja kaulan alueen PUK-populaatiosta, ja ennuste on erinomainen ja viiden vuoden kokonaiseloonjäämisaste on noin 90 %.

PUK:n käsittely on parantunut merkittävästi positroniemissiotomografian (PET) kuvantamisen ja transoraalisen robottikirurgian (TORS) myötä. PET tunnistaa vähintään 40 % PUK-potilaiden ensisijaisista tutkimuksista, kun kliininen ja radiologinen tulos on negatiivinen, ja TORS:lla on korkeampi ensisijainen tunnistusaste (70-80 %). Nykyiset ohjeet suosittelevat nielurisojen ja kielen tyven mukosektomiaa PUK-potilaiden työstössä.

HPV-välitteisen PUK:n lopullinen hoito on edelleen kiistanalaista, ja hoitovaihtoehtoja ovat primaarinen kaulan dissektio ± adjuvanttihoito tai primaarinen sädehoito ± samanaikainen kemoterapia. Hoidon sairastavuus on merkittävä, huolimatta erinomaisista tuloksista (90 % 5-vuotiaana). Keskeisiä kysymyksiä ovat alkuhoitomenetelmän valinta ja limakalvopintojen profylaktinen hoito säteilyllä.

Nykyiset suuntaviivat suosittelevat yksimuotoista leikkausta (niskaleikkaus) pienimuotoisen kaulan sairauden hoitoon. Tämä suositus perustuu tutkimuksiin, jotka viittaavat alhaisiin ensioireiden ilmaantumiseen (1,5–7 %) ja tuloksiin, jotka ovat verrattavissa ei-kirurgisen hoidon paradigmoihin. Varhaisen vaiheen OPSCC:n todisteet tukevat pelkkä leikkausta turvallisena vaihtoehtona HPV-välitteiselle PUK:lle.

Kriittinen kysymys on, säteilytetäänkö limakalvopintoja käytettäessä sädehoitoa HPV-välitteiseen PUK:iin. Uudet tiedot viittaavat siihen, että limakalvon säteilyn pois jättämisellä on erittäin pieni riski (<5 %) primaarisen kasvaimen ilmaantumisesta, mikä saattaa parantaa pitkän aikavälin elämänlaatua ja vähentää toksisuutta, kuten dysfagiaa ja kserostomiaa. Useat retrospektiiviset tutkimukset tukevat siihen liittyvän kaulan sädehoidon turvallisuutta ja vähentynyttä toksisuutta ilman limakalvon säteilytystä.

Tämä koe on suunniteltu erityisesti kaulan etuosan leikkausleikkauksella nielurisojen ja kielen pohjan mukosektomian ohella. Yhdistämällä etukäteinen terapeuttinen kaulan dissektio diagnostisen käsittelyn viimeiseen vaiheeseen tarjoaa useita etuja. Valittujen potilaiden kaulan kirurginen hoito nielurisojen ja kielen tyven mukosektomian aikana nopeuttaa hoitoa, välttää ylimääräisiä viivästyksiä, vähentää hoitolaitoksille aiheutuvia kustannuksia ja estää toisen leikkauksen tarpeen, jos ensisijaista ei löydy. Kaulan dissektion lisääminen nielurisojen poistoon ja kielen pohjan mukosektomiaan sisältää myös suhteellisen vähäisen lisäkirurgisen sairastuvuuden potilaalla, jolle jo tehdään nielun leikkaus. Joissakin tapauksissa kaulan etukäteiskirurginen hoito saattaa saattaa lopullisen hoidon päätökseen mahdollisimman pian. Potilaat, joilla on keskipitkän kaulan sairaus ja jotka tarvitsevat kaksimuotoista hoitoa, eivät myöskään hyödy enää leikkauksen viivästymisestä ja voivat siirtyä sädehoitoon yhden leikkauksen jälkeen. Etuosan kaulan leikkaus on myös kultainen standardi imusolmukkeiden arvioinnissa, ja se voi ohjata potilaat yksimuotoiseen lähestymistapaan, jolloin vältetään lisätoksisuus. Esimerkiksi, jos kuvantaminen viittaa siihen, että HPV-välitteisellä PUK-potilaalla on useita ipsilateraalisia solmuja, tavanomaiseen hoitoon sisältyisi kaksimuotoinen hoito. Patologinen vaiheistus voi alentaa tämän potilaan unimodaalisuuden paradigmaa, säästäen hänet merkittävältä myrkyllisyydeltä.

Tässä satunnaistetussa vaiheen II tutkimuksessa tutkimusryhmä olettaa, että limakalvosäteilyn pois jättäminen parantaa elämänlaatua, vähentää toksisuutta ja primaaristen kasvainten ilmaantumista. Lisäksi tutkijat olettavat, että pelkkä kaulan dissektio pienen volyymin HPV-välitteisen PUK:n vuoksi johtaa erinomaisiin onkologisiin ja toiminnallisiin tuloksiin.

Päätavoitteena on arvioida limakalvosäteilyn pois jättämisen vaikutusta onkologisiin tuloksiin, toksisuuteen, toiminnallisiin tuloksiin ja elämänlaatuun (QOL) potilailla, joilla on p16-positiivinen PUK.

Ensisijainen päätetapahtuma on määrittää limakalvon p16-positiivisen SCC:n primaarisen ilmaantumisen nopeus ylemmissä ruuansulatuskanavassa verrattuna historiallisiin kontrolleihin.

Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat:

Elämänlaatu (käyttäen MDADI:ta, EORTC QLQ-C30:tä ja H&N35:tä, EQ-5D-5L:tä, NDII:tä) Kokonaiseloonjääminen (OS) Taudista vapaa eloonjääminen Alueellinen uusiutuminen kaulassa Kaukainen uusiutuminen ylemmän ruoansulatuskanavan ja kaulan ulkopuolella Pelastushoidon määrä primaariselle ilmaantumiselle Pelastuskelvottoman primaarisen ilmaantumisen nopeus Perkutaanisen syöttöletkun asettamisen ja käytön nopeus 1 vuoden kohdalla. Nielemistoiminto (DIGEST-pistemäärä, FOIS) Toksisuus (CTCAE-versio 5) Potilaat satunnaistetaan 1:2 hoidon standardin (käsivarsi 1) ja säteilyn puuttuminen limakalvopinnoilta (käsivarsi 2).

Kaulan dissektion yhdistäminen nielurisojen ja kielen pohjan mukosektomiaan nopeuttaa hoitoa, vähentää kustannuksia ja välttää lisäleikkauksia. Tämä lähestymistapa sisältää vähäisen lisäkirurgisen sairastuvuuden, ja se voi suorittaa lopullisen hoidon mahdollisimman pian. Kaulan etuosan dissektio mahdollistaa myös tarkan imusolmukkeiden arvioinnin ja mahdollisen laskemisen, mikä säästää potilaat ylimääräiseltä toksisuudelta.

SUPERIOR-tutkimuksen tavoitteena on selvittää, parantaako limakalvosäteilyn pois jättäminen elämänlaatua ja vähentää toksisuutta HPV-välitteisillä PUK-potilailla, ja samalla arvioida pelkän kaulan dissektion tehokkuutta pienivoluisissa sairauksissa. Tutkimuksen tavoitteena on luoda näyttöön perustuvat ohjeet HPV-välitteisen PUK:n optimaaliseen hallintaan.