Chirurgie et réduction des rayonnements ionisants du primaire inconnu (SUPERIOR)

Environ 3 % de tous les patients atteints d'un carcinome épidermoïde de la tête et du cou (CSC) présentent une maladie ganglionnaire d'origine inconnue (PUK). L'incidence de la PUK a augmenté parallèlement à l'augmentation du CSC oropharyngé médié par le virus du papillome humain (VPH) (OPSCC). La PUK médiée par le VPH représente désormais au moins la moitié de la population de PUK de la tête et du cou, avec un excellent pronostic et une survie globale (SG) à 5 ans d'environ 90 %.

Le traitement de la PUK s'est considérablement amélioré avec l'introduction de l'imagerie par tomographie par émission de positons (TEP) et de la chirurgie robotique transorale (TORS). La TEP identifie au moins 40 % des primaires chez les patients PUK lorsque le bilan clinique et radiologique est négatif, et le TORS a un taux d'identification primaire plus élevé (70 % à 80 %). Les lignes directrices actuelles recommandent l'amygdalectomie et la mucosectomie de la base de la langue dans le bilan des patients PUK.

La prise en charge définitive de la PUK médiée par le VPH reste controversée, avec des options curatives comprenant une dissection primaire du cou ± un traitement adjuvant ou une radiothérapie primaire ± une chimiothérapie concomitante. La morbidité du traitement est significative, malgré les excellents résultats (90 % de SG à 5 ans). Les questions clés comprennent le choix de la modalité de traitement initiale et l’opportunité de traiter les surfaces muqueuses par radiothérapie prophylactique.

Les lignes directrices actuelles recommandent une chirurgie à modalité unique (dissection du cou) pour les maladies du cou de faible volume. Cette recommandation est basée sur des études suggérant de faibles taux d'émergence primaire (1,5 % à 7 %) et des résultats comparables aux paradigmes de traitement non chirurgicaux. Les données probantes issues de l'OPSCC à un stade précoce soutiennent la chirurgie seule comme une option sûre pour la PUK médiée par le VPH.

Une question cruciale est de savoir s’il faut irradier les surfaces muqueuses lors de l’utilisation de la radiothérapie pour la PUK médiée par le VPH. Des données émergentes suggèrent que l'omission de l'irradiation des muqueuses présente un risque très faible (<5 %) d'émergence d'une tumeur primaire, améliorant potentiellement la qualité de vie à long terme et réduisant les toxicités telles que la dysphagie et la xérostomie. Plusieurs études rétrospectives soutiennent la sécurité et la toxicité réduite de la radiothérapie cervicale impliquée sans irradiation des muqueuses.

Cet essai est spécifiquement conçu avec une dissection frontale du cou ainsi qu'une amygdalectomie et une mucosectomie de la base de la langue. La combinaison d'une dissection thérapeutique initiale du cou avec l'étape finale du bilan diagnostique présente plusieurs avantages. Le traitement chirurgical du cou chez des patients sélectionnés lors d'une amygdalectomie et d'une mucosectomie de la base de la langue accélère le traitement, évite des retards supplémentaires, réduit les coûts pour les établissements de santé et évite la nécessité d'une deuxième intervention chirurgicale si aucune primaire n'est identifiée. L'ajout de la dissection du cou à l'amygdalectomie et à la mucosectomie de la base de la langue implique également une morbidité chirurgicale supplémentaire relativement mineure dans le contexte d'un patient subissant déjà une chirurgie pharyngée. Dans certains cas, un traitement chirurgical initial du cou peut compléter le traitement définitif dans les plus brefs délais. Les patients atteints d'une cervicalgie de volume intermédiaire, qui nécessitent un traitement bi-modal, ne bénéficient également d'aucun délai chirurgical supplémentaire et peuvent passer à la radiothérapie après une seule intervention chirurgicale. Une dissection frontale du cou est également la référence en matière d'évaluation des ganglions lymphatiques et peut faire reculer les patients vers une approche unimodale, évitant ainsi une toxicité supplémentaire. Par exemple, si l’imagerie suggère plusieurs ganglions ipsilatéraux impliqués chez un patient PUK médié par le VPH, le traitement conventionnel impliquerait une thérapie à double modalité. La stadification pathologique peut faire descendre ce patient dans un paradigme d'unimodalité, lui épargnant ainsi une toxicité importante.

Dans cet essai randomisé de phase II, l'équipe d'étude émet l'hypothèse que l'omission du rayonnement des muqueuses entraînera une amélioration de la qualité de vie, une diminution de la toxicité et de faibles taux d'émergence de tumeurs primaires. De plus, les chercheurs émettent l'hypothèse que la dissection du cou seule pour la PUK médiée par le VPH à faible volume entraînera d'excellents résultats oncologiques et fonctionnels.

L'objectif principal est d'évaluer l'impact de l'omission du rayonnement muqueux sur les résultats oncologiques, la toxicité, les résultats fonctionnels et la qualité de vie (QOL) chez les patients atteints de PUK p16-positive.

Le critère d'évaluation principal est de déterminer le taux d'émergence primaire d'un CSC muqueux p16-positif dans les voies aérodigestives supérieures par rapport aux témoins historiques.

Les critères d'évaluation secondaires comprennent :

Qualité de vie (en utilisant MDADI, EORTC QLQ-C30 et H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Survie globale (OS) Survie sans maladie Récidive régionale dans le cou Récidive à distance en dehors des voies aérodigestives supérieures et au niveau du cou Taux de traitement de sauvetage pour l'émergence primaire Taux d'émergence primaire irrécupérable Taux d'insertion et d'utilisation d'une sonde d'alimentation percutanée à 1 an Fonction de déglutition (score DIGEST, FOIS) Toxicité (CTCAE version 5) Les patients seront randomisés 1: 2 entre la norme de soins (bras 1) et omission de rayonnement sur les surfaces muqueuses (bras 2).

La combinaison d'une dissection du cou avec une amygdalectomie et une mucosectomie de la base de la langue accélère le traitement, réduit les coûts et évite une intervention chirurgicale supplémentaire. Cette approche implique une morbidité chirurgicale supplémentaire mineure et permet d'achever un traitement définitif dans les plus brefs délais. La dissection frontale du cou permet également une évaluation précise des ganglions lymphatiques et un éventuel down-stading, épargnant ainsi aux patients une toxicité supplémentaire.

L'essai SUPERIOR vise à déterminer si l'omission du rayonnement des muqueuses améliore la qualité de vie et réduit la toxicité chez les patients PUK médiés par le VPH, tout en évaluant l'efficacité de la dissection du cou seule pour les maladies à faible volume. L'étude vise à établir des lignes directrices fondées sur des preuves pour la prise en charge optimale de la PUK médiée par le VPH.