Chirurgia e riduzione delle radiazioni ionizzanti del primario sconosciuto (SUPERIOR)

Circa il 3% di tutti i pazienti con carcinoma a cellule squamose (SCC) della testa e del collo presenta una malattia linfonodale di origine sconosciuta (PUK). L’incidenza del PUK è aumentata di pari passo con l’aumento del SCC orofaringeo mediato dal papillomavirus umano (HPV) (OPSCC). I PUK mediati da HPV rappresentano oggi almeno la metà della popolazione PUK della testa e del collo, con una prognosi eccellente e una sopravvivenza globale (OS) a 5 anni pari a circa il 90%.

L'iter diagnostico per la PUK è notevolmente migliorato con l'introduzione della tomografia a emissione di positroni (PET) e della chirurgia robotica transorale (TORS). La PET identifica almeno il 40% dei primari nei pazienti PUK quando l'esame clinico e radiologico è negativo e il TORS ha un tasso di identificazione primaria più elevato (70%-80%). Le attuali linee guida raccomandano la tonsillectomia e la mucosectomia della base della lingua nell'iter diagnostico dei pazienti con PUK.

La gestione definitiva della PUK mediata da HPV rimane controversa, con opzioni curative che includono la dissezione primaria del collo ± terapia adiuvante o la radioterapia primaria ± chemioterapia concomitante. La morbilità del trattamento è significativa, nonostante gli eccellenti risultati (90% OS a 5 anni). Le questioni chiave includono la scelta della modalità di trattamento iniziale e se trattare le superfici della mucosa con radiazioni in modo profilattico.

Le attuali linee guida raccomandano la chirurgia in modalità singola (dissezione del collo) per la malattia del collo a basso volume. Questa raccomandazione si basa su studi che suggeriscono bassi tassi di emergenza primaria (1,5%-7%) e risultati paragonabili ai paradigmi di trattamento non chirurgico. Le prove dell’OPSCC in fase iniziale supportano la sola chirurgia come opzione sicura per la PUK mediata da HPV.

Una questione critica è se irradiare le superfici della mucosa quando si utilizza la radioterapia per la PUK mediata da HPV. Dati emergenti suggeriscono che l’omissione della radioterapia sulla mucosa ha un rischio molto basso (<5%) di insorgenza di tumori primari, migliorando potenzialmente la qualità della vita a lungo termine e riducendo le tossicità come la disfagia e la xerostomia. Numerosi studi retrospettivi supportano la sicurezza e la ridotta tossicità della radioterapia del collo coinvolto senza irradiazione della mucosa.

Questo studio è specificamente progettato con una dissezione frontale del collo insieme alla tonsillectomia e alla mucosectomia della base della lingua. La combinazione di una dissezione terapeutica iniziale del collo con la fase finale dell’iter diagnostico presenta numerosi vantaggi. Il trattamento chirurgico del collo in pazienti selezionati durante la tonsillectomia e la mucosectomia della base della lingua accelera il trattamento, evita ulteriori ritardi, riduce i costi per le istituzioni sanitarie e previene la necessità di un secondo intervento chirurgico se non viene identificato alcun intervento chirurgico primario. L'aggiunta della dissezione del collo alla tonsillectomia e alla mucosectomia della base della lingua comporta anche una morbilità chirurgica aggiuntiva relativamente minore nel contesto di un paziente già sottoposto a intervento chirurgico faringeo. In alcuni casi, il trattamento chirurgico iniziale del collo può completare il trattamento definitivo nel più breve tempo possibile. Anche i pazienti con malattia del collo a volume intermedio, che richiedono un trattamento in doppia modalità, non beneficiano di ulteriori ritardi chirurgici e possono procedere alla radioterapia dopo un unico intervento chirurgico. Una dissezione frontale del collo è anche il gold standard per la valutazione dei linfonodi e può portare i pazienti a un approccio unimodale, evitando così ulteriore tossicità. Ad esempio, se l'imaging suggerisce il coinvolgimento di più linfonodi ipsilaterali in un paziente con PUK mediata da HPV, il trattamento convenzionale comporterebbe una terapia a doppia modalità. La stadiazione patologica può ridimensionare questo paziente in un paradigma unimodale, risparmiandogli una significativa tossicità.

In questo studio randomizzato di fase II, il team di studio ipotizza che l'omissione delle radiazioni sulla mucosa porterà a un miglioramento della qualità della vita, a una diminuzione della tossicità e a bassi tassi di insorgenza di tumori primari. Inoltre, i ricercatori ipotizzano che la sola dissezione del collo per PUK mediata da HPV a basso volume porterà a risultati oncologici e funzionali eccellenti.

L'obiettivo principale è valutare l'impatto dell'omissione della radioterapia sulla mucosa sugli esiti oncologici, sulla tossicità, sugli esiti funzionali e sulla qualità della vita (QOL) nei pazienti con PUK p16-positivo.

L'endpoint primario è determinare il tasso di emergenza primaria di un SCC mucosale p16-positivo nel tratto aerodigestivo superiore rispetto ai controlli storici.

Gli endpoint secondari includono:

Qualità della vita (utilizzando MDADI, EORTC QLQ-C30 e H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Sopravvivenza globale (OS) Sopravvivenza libera da malattia Recidiva regionale all'interno del collo Recidiva a distanza al di fuori del tratto aerodigestivo superiore e dei livelli del collo Tasso di trattamento di salvataggio per emergenza primaria Tasso di emergenza primaria non salvabile Tasso di inserimento e utilizzo della sonda di alimentazione percutanea a 1 anno Funzione di deglutizione (punteggio DIGEST, FOIS) Tossicità (CTCAE versione 5) I pazienti saranno randomizzati 1:2 tra lo standard di cura (braccio 1) e omissione di radiazioni sulle superfici della mucosa (braccio 2).

La combinazione della dissezione del collo con la tonsillectomia e la mucosectomia della base della lingua accelera il trattamento, riduce i costi ed evita ulteriori interventi chirurgici. Questo approccio comporta una minore morbilità chirurgica aggiuntiva e può completare il trattamento definitivo il prima possibile. La dissezione frontale del collo consente inoltre un'accurata valutazione dei linfonodi e un potenziale down-staging, risparmiando così ai pazienti un'ulteriore tossicità.

Lo studio SUPERIOR mira a determinare se l’omissione della radioterapia sulla mucosa migliora la qualità della vita e riduce la tossicità nei pazienti con PUK mediata da HPV, valutando al contempo l’efficacia della sola dissezione del collo per la malattia a basso volume. Lo studio mira a stabilire linee guida basate sull’evidenza per la gestione ottimale del PUK mediato da HPV.