Cirurgia e redução da radiação ionizante do primário desconhecido (SUPERIOR)

Aproximadamente 3% de todos os pacientes com carcinoma espinocelular (CEC) de cabeça e pescoço apresentam doença nodal de origem desconhecida (PUK). A incidência de PUK aumentou juntamente com o aumento do CEC de orofaringe mediado pelo papilomavírus humano (HPV) (OPSCC). O PUK mediado por HPV representa agora pelo menos metade da população de PUK de cabeça e pescoço, com um excelente prognóstico e aproximadamente 90% de sobrevida global (SG) em 5 anos.

A investigação do PUK melhorou significativamente com a introdução da tomografia por emissão de pósitrons (PET) e da cirurgia robótica transoral (TORS). PET identifica pelo menos 40% de primários em pacientes com PUK quando a investigação clínica e radiológica é negativa, e TORS tem uma taxa de identificação primária mais alta (70%-80%). As diretrizes atuais recomendam amigdalectomia e mucosectomia da base da língua na avaliação de pacientes com PUK.

O manejo definitivo da PUK mediada por HPV permanece controverso, com opções curativas incluindo esvaziamento cervical primário ± terapia adjuvante ou radioterapia primária ± quimioterapia concomitante. A morbidade do tratamento é significativa, apesar dos excelentes resultados (90% de OS em 5 anos). As questões principais incluem a escolha da modalidade de tratamento inicial e se as superfícies mucosas devem ser tratadas com radiação profilaticamente.

As diretrizes atuais recomendam cirurgia de modalidade única (esvaziamento cervical) para doenças cervicais de baixo volume. Esta recomendação baseia-se em estudos que sugerem baixas taxas de emergência primária (1,5%-7%) e resultados comparáveis ​​aos paradigmas de tratamento não cirúrgico. As evidências do OPSCC em estágio inicial apoiam a cirurgia isoladamente como uma opção segura para PUK mediada por HPV.

Uma questão crítica é se deve-se irradiar superfícies mucosas ao usar radioterapia para PUK mediada por HPV. Dados emergentes sugerem que a omissão da radiação mucosa tem um risco muito baixo (<5%) de surgimento de tumor primário, melhorando potencialmente a qualidade de vida a longo prazo e reduzindo toxicidades como disfagia e xerostomia. Vários estudos retrospectivos apoiam a segurança e a redução da toxicidade da radioterapia do pescoço envolvido sem irradiação da mucosa.

Este estudo foi projetado especificamente com uma dissecção cervical inicial juntamente com amigdalectomia e mucosectomia da base da língua. Combinar um esvaziamento cervical terapêutico inicial com a fase final da investigação diagnóstica tem vários benefícios. O tratamento cirúrgico do pescoço em pacientes selecionados durante amigdalectomia e mucosectomia da base da língua acelera o tratamento, evita atrasos adicionais, reduz custos para instituições de saúde e evita a necessidade de uma segunda cirurgia se nenhuma cirurgia primária for identificada. A adição do esvaziamento cervical à amigdalectomia e à mucosectomia da base da língua também envolve morbidade cirúrgica adicional relativamente pequena no contexto de um paciente já submetido a cirurgia faríngea. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico inicial do pescoço pode completar o tratamento definitivo na primeira oportunidade. Pacientes com doença cervical de volume intermediário, que necessitam de tratamento de modalidade dupla, também não se beneficiam de nenhum atraso cirúrgico adicional e podem prosseguir para a radioterapia após uma única consulta cirúrgica. Uma dissecção cervical inicial também é o padrão-ouro para avaliação de linfonodos e pode reduzir o estágio dos pacientes para uma abordagem unimodal, evitando assim toxicidade adicional. Por exemplo, se a imagem sugerir múltiplos nódulos ipsilaterais envolvidos em um paciente com PUK mediada por HPV, o tratamento convencional envolveria terapia de dupla modalidade. O estadiamento patológico pode rebaixar esse paciente para um paradigma de unimodalidade, poupando-o de toxicidade significativa.

Neste estudo randomizado de fase II, a equipe do estudo levanta a hipótese de que a omissão da radiação da mucosa levará à melhoria da qualidade de vida, diminuição da toxicidade e baixas taxas de surgimento de tumor primário. Além disso, os pesquisadores levantam a hipótese de que apenas o esvaziamento cervical para PUK de baixo volume mediado por HPV resultará em excelentes resultados oncológicos e funcionais.

O objetivo principal é avaliar o impacto da omissão da radiação da mucosa nos resultados oncológicos, toxicidade, resultados funcionais e qualidade de vida (QV) em pacientes com PUK p16 positivo.

O endpoint primário é determinar a taxa de emergência primária de um CEC positivo para p16 da mucosa no trato aerodigestivo superior em comparação com controles históricos.

Os endpoints secundários incluem:

Qualidade de vida (usando MDADI, EORTC QLQ-C30 e H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Sobrevida global (SG) Sobrevida livre de doença Recorrência regional dentro do pescoço Recorrência distante fora do trato aerodigestivo superior e níveis do pescoço Taxa de tratamento de resgate para emergência primária Taxa de emergência primária incurável Taxa de inserção de tubo de alimentação percutânea e uso em 1 ano Função de deglutição (pontuação DIGEST, FOIS) Toxicidade (CTCAE versão 5) Os pacientes serão randomizados 1:2 entre o padrão de atendimento (Braço 1) e omissão de radiação nas superfícies mucosas (Braço 2).

A combinação do esvaziamento cervical com amigdalectomia e mucosectomia da base da língua acelera o tratamento, reduz custos e evita cirurgias adicionais. Esta abordagem envolve pequena morbidade cirúrgica adicional e pode completar o tratamento definitivo na primeira oportunidade. A dissecção cervical inicial também permite a avaliação precisa dos linfonodos e o potencial downstaging, poupando assim os pacientes de toxicidade adicional.

O estudo SUPERIOR tem como objetivo determinar se a omissão da radiação da mucosa melhora a qualidade de vida e reduz a toxicidade em pacientes com PUK mediada por HPV, ao mesmo tempo que avalia a eficácia do esvaziamento cervical isoladamente para doenças de baixo volume. O estudo busca estabelecer diretrizes baseadas em evidências para o manejo ideal da PUK mediada por HPV.