Chirurgie a redukce ionizujícího záření neznámého primáře (SUPERIOR)

Přibližně 3 % všech pacientů se spinocelulárním karcinomem hlavy a krku (SCC) má onemocnění uzlin z neznámého primárního onemocnění (PUK). Výskyt PUK se zvýšil současně s nárůstem orofaryngeálního SCC (OPSCC) zprostředkovaného lidským papilomavirem (HPV). HPV zprostředkovaná PUK nyní představuje nejméně polovinu populace PUK hlavy a krku s vynikající prognózou a přibližně 90 % 5letého celkového přežití (OS).

Zpracování PUK se výrazně zlepšilo zavedením zobrazování pozitronovou emisní tomografií (PET) a transorální robotickou chirurgií (TORS). PET identifikuje alespoň 40 % primárních jedinců u pacientů s PUK, když je klinické a radiologické vyšetření negativní, a TORS má vyšší míru primární identifikace (70 %–80 %). Současné doporučené postupy doporučují při léčbě pacientů s PUK tonzilektomii a mukosektomii báze jazyka.

Kontroverzní zůstává definitivní léčba HPV zprostředkované PUK, přičemž kurativní možnosti zahrnují primární krční disekci ± adjuvantní léčba nebo primární radioterapie ± souběžná chemoterapie. Morbidita léčby je významná, i přes vynikající výsledky (90 % 5leté OS). Klíčové otázky zahrnují volbu počáteční léčebné modality a zda léčit povrchy sliznic radiací profylakticky.

Současné doporučené postupy doporučují jednomodální operaci (disekci krku) pro maloobjemové onemocnění krku. Toto doporučení je založeno na studiích naznačujících nízkou míru primárního výskytu (1,5 %–7 %) a výsledky srovnatelné s paradigmaty nechirurgické léčby. Důkazy z rané fáze OPSCC podporují samotnou operaci jako bezpečnou možnost pro PUK zprostředkovaný HPV.

Zásadní otázkou je, zda ozařovat povrchy sliznic při použití radioterapie pro HPV zprostředkovanou PUK. Nové údaje naznačují, že vynechání slizničního záření má velmi nízké riziko (<5 %) vzniku primárního nádoru, potenciálně zlepšuje dlouhodobou kvalitu života a snižuje toxicitu, jako je dysfagie a xerostomie. Několik retrospektivních studií podporuje bezpečnost a sníženou toxicitu zahrnuté radioterapie krku bez ozařování sliznic.

Tato studie je speciálně navržena s přední disekcí krku vedle tonzilektomie a mukosektomie báze jazyka. Kombinace předběžné terapeutické krční disekce s konečnou fází diagnostického zpracování má několik výhod. Chirurgické ošetření krku u vybraných pacientů během tonzilektomie a mukosektomie báze jazyka urychluje léčbu, zabraňuje dalším prodlevám, snižuje náklady zdravotnickým zařízením a zabraňuje nutnosti druhé operace, pokud není identifikován žádný primární. Přidání krční disekce k tonzilektomii a mukosektomii báze jazyka také zahrnuje relativně malou další chirurgickou morbiditu v kontextu pacienta, který již podstoupil operaci hltanu. V některých případech může počáteční chirurgická léčba krku dokončit definitivní léčbu při nejbližší příležitosti. Pacienti s onemocněním krku se středním objemem, kteří vyžadují duální léčbu, také těží z žádné další chirurgické prodlevy a mohou přistoupit k radioterapii po jediném chirurgickém zákroku. Přední krční disekce je také zlatým standardem pro hodnocení lymfatických uzlin a může u pacientů přejít do unimodalitního přístupu, čímž se zabrání další toxicitě. Například, pokud zobrazování naznačuje mnohočetné postižené ipsilaterální uzliny u pacienta s PUK zprostředkovaným HPV, konvenční léčba by zahrnovala duální léčbu. Patologický staging může tohoto pacienta snížit do paradigmatu unimodality, čímž se ušetří významné toxicity.

V této randomizované studii fáze II studijní tým předpokládá, že vynechání slizničního ozařování povede ke zlepšení kvality života, snížení toxicity a nízkému výskytu primárního nádoru. Dále vědci předpokládají, že samotná disekce krku u nízkoobjemového PUK zprostředkovaného HPV povede k vynikajícím onkologickým a funkčním výsledkům.

Hlavním cílem je posoudit vliv vynechání slizničního záření na onkologické výsledky, toxicitu, funkční výsledky a kvalitu života (QOL) u pacientů s p16-pozitivní PUK.

Primárním cílovým parametrem je stanovení míry primárního vzniku slizničního p16-pozitivního SCC v horním aerodigestivním traktu ve srovnání s historickými kontrolami.

Mezi sekundární koncové body patří:

Kvalita života (pomocí MDADI, EORTC QLQ-C30 a H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Celkové přežití (OS) Přežití bez onemocnění Regionální recidiva na krku Vzdálená recidiva mimo horní aerodigestivní trakt a úrovně krku Míra záchranné léčby pro primární vzplanutí Míra nezachranitelného primárního vzplanutí Míra zavedení a použití perkutánní sondy po 1 roce Funkce polykání (skóre DIGEST, FOIS) Toxicita (CTCAE verze 5) Pacienti budou randomizováni v poměru 1:2 mezi standardní péčí (rameno 1) a vynechání radiace na povrchy sliznic (rameno 2).

Kombinace krční disekce s tonzilektomií a mukosektomií báze jazyka urychluje léčbu, snižuje náklady a zabraňuje dalším chirurgickým zákrokům. Tento přístup zahrnuje menší další chirurgickou morbiditu a může dokončit definitivní léčbu při nejbližší příležitosti. Přední disekce krku také umožňuje přesné vyhodnocení lymfatických uzlin a potenciální down-staging, čímž šetří pacienty před další toxicitou.

Cílem studie SUPERIOR je zjistit, zda vynechání slizniční radiace zlepšuje kvalitu života a snižuje toxicitu u pacientů s PUK zprostředkovanou HPV, a zároveň vyhodnotit účinnost samotné krční disekce pro maloobjemové onemocnění. Studie se snaží vytvořit doporučení založená na důkazech pro optimální léčbu PUK zprostředkované HPV.