Az ismeretlen elsődleges sebészet és az ionizáló sugárzás csökkentése (SUPERIOR)

Az összes fej-nyaki laphámsejtes karcinómában (SCC) szenvedő betegek körülbelül 3%-a ismeretlen elsődleges (PUK) eredetű csomóponti betegségben szenved. A PUK előfordulása a humán papillomavírus (HPV) által közvetített oropharyngealis SCC (OPSCC) növekedésével párhuzamosan nőtt. A HPV által közvetített PUK ma már a fej és a nyak PUK populációjának legalább a felét képviseli, kiváló prognózissal és körülbelül 90%-os 5 éves teljes túléléssel (OS).

A PUK feldolgozása jelentősen javult a pozitronemissziós tomográfia (PET) képalkotás és a transzorális robotsebészet (TORS) bevezetésével. A PET a PUK-betegeknél a primer betegek legalább 40%-át azonosítja, ha a klinikai és radiológiai feldolgozás negatív, és a TORS-nál magasabb az elsődleges azonosítási arány (70%-80%). A jelenlegi irányelvek mandula- és nyelv alap mucosectomiát javasolnak a PUK-betegek feldolgozása során.

A HPV által közvetített PUK végleges kezelése továbbra is ellentmondásos, a gyógyítási lehetőségek közé tartozik az elsődleges nyakdisszekció ± adjuváns terápia vagy az elsődleges sugárterápia ± egyidejű kemoterápia. A kezelési morbiditás a kiváló eredmények ellenére (90% 5 éves OS) jelentős. A kulcskérdések közé tartozik a kezdeti kezelési mód megválasztása, valamint a nyálkahártya felületek profilaktikus sugárzással történő kezelése.

A jelenlegi irányelvek egymódusú műtétet (nyaki disszekciót) javasolnak kis volumenű nyaki betegségek esetén. Ez az ajánlás olyan tanulmányokon alapul, amelyek alacsony elsődleges kitörési arányt (1,5–7%) és a nem sebészeti kezelési paradigmákhoz hasonló eredményeket sugallnak. A korai stádiumú OPSCC bizonyítékai alátámasztják, hogy a műtét önmagában is biztonságos megoldás a HPV által közvetített PUK esetén.

Kritikus kérdés, hogy be kell-e sugározni a nyálkahártya felületeit, amikor a HPV által közvetített PUK sugárkezelést alkalmazzák. Az újonnan feltárt adatok arra utalnak, hogy a nyálkahártya-sugárzás elhagyása nagyon alacsony kockázatot jelent (<5%) az elsődleges daganat kialakulásának, ami potenciálisan javítja a hosszú távú életminőséget és csökkenti az olyan toxicitásokat, mint a dysphagia és a xerostomia. Számos retrospektív tanulmány támasztja alá a nyálkahártya besugárzása nélküli érintett nyaki sugárkezelés biztonságosságát és csökkentett toxicitását.

Ezt a vizsgálatot kifejezetten elülső nyaki disszekcióval tervezték, a mandula-eltávolítás és a nyelvalap mucosectomia mellett. Az előzetes terápiás nyakmetszés és a diagnosztikai munka végső szakaszának kombinálása számos előnnyel jár. A kiválasztott betegek nyakának sebészeti kezelése mandulaeltávolítás és nyelvbázis mucosectomia során felgyorsítja a kezelést, elkerüli a további késéseket, csökkenti az egészségügyi intézmények költségeit, és megelőzi a második műtét szükségességét, ha nem azonosítják az elsődleges műtétet. A nyaki disszekció kiegészítése a mandulaműtéttel és a nyelvalapi mucosectomiával szintén viszonylag csekély további műtéti morbiditást jelent a már garatműtéten átesett beteg esetében. Egyes esetekben a nyak előzetes sebészeti kezelése a lehető leghamarabb befejezheti a végleges kezelést. A közepes volumenű nyaki betegségben szenvedő betegek, akiknek kettős kezelésre van szükségük, szintén nem részesülnek további műtéti késleltetésből, és egyetlen műtét után sugárkezelést kaphatnak. Az elülső nyaki disszekció szintén a nyirokcsomók értékelésének arany standardja, és a betegeket az unimodalitás megközelítésére irányíthatja, elkerülve ezzel a további toxicitást. Például, ha a képalkotás több érintett ipszilaterális csomópontra utal egy HPV-közvetített PUK-betegben, a hagyományos kezelés kettős modalitású terápiát foglalna magában. A kóros stádiumbesorolás egy unimodalitás paradigmájába süllyesztheti ezt a pácienst, megkímélve őket a jelentős toxicitástól.

Ebben a randomizált II. fázisú vizsgálatban a kutatócsoport azt feltételezi, hogy a nyálkahártya-sugárzás mellőzése az életminőség javulásához, a toxicitás csökkenéséhez és az elsődleges daganatok kialakulásának alacsony arányához vezet. Ezenkívül a kutatók azt feltételezik, hogy a kis mennyiségű HPV által közvetített PUK esetében önmagában a nyak disszekciója kiváló onkológiai és funkcionális eredményeket eredményez.

A fő cél a nyálkahártya-sugárzás elhagyásának a p16-pozitív PUK-ban szenvedő betegek onkológiai kimenetelére, toxicitására, funkcionális kimenetelére és életminőségére (QOL) gyakorolt ​​hatásának felmérése.

Az elsődleges végpont a nyálkahártya p16-pozitív SCC elsődleges megjelenési arányának meghatározása a felső aeroemésztőtraktusban a korábbi kontrollokhoz képest.

A másodlagos végpontok a következők:

Életminőség (MDADI, EORTC QLQ-C30 és H&N35, EQ-5D-5L, NDII használatával) Teljes túlélés (OS) Betegségmentes túlélés Regionális kiújulás a nyakon belül Távoli recidíva a felső aero-emésztőrendszeren és a nyaki szinteken kívül A mentőkezelés aránya Elsődleges kelésre Menthetetlen primer kelés aránya Perkután etetőcső behelyezésének és használatának aránya 1 év múlva Nyelési funkció (DIGEST pontszám, FOIS) Toxicitás (CTCAE 5. verzió) A betegeket 1:2 arányban randomizálják a standard ellátás (1. kar) és a nyálkahártya felületek sugárzásának kihagyása (2. kar).

A nyaki disszekciót mandulaeltávolítással és a nyelvbázis mucosectomiával kombinálva felgyorsítja a kezelést, csökkenti a költségeket és elkerüli a további műtéteket. Ez a megközelítés kisebb további sebészeti morbiditást jelent, és a lehető leghamarabb befejezheti a végleges kezelést. Az elülső nyaki disszekció lehetővé teszi a nyirokcsomók pontos értékelését és az esetleges downstaging-et is, ezáltal megkímélve a betegeket a további toxicitástól.

A SUPERIOR vizsgálat célja annak megállapítása, hogy a nyálkahártya-sugárzás elhagyása javítja-e az életminőséget és csökkenti-e a toxicitást HPV-közvetített PUK-betegeknél, ugyanakkor értékeli a nyaki disszekció hatékonyságát önmagában kis volumenű betegségek esetén. A tanulmány bizonyítékokon alapuló irányelveket kíván megállapítani a HPV által közvetített PUK optimális kezeléséhez.