Chirurgia i redukcja promieniowania jonizującego nieznanej pierwotnej (SUPERIOR)

U około 3% wszystkich pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym głowy i szyi (SCC) stwierdza się chorobę węzłów chłonnych o nieznanym pierwotnym podłożu (PUK). Częstość występowania PUK wzrosła wraz ze wzrostem zachorowalności na SCC jamy ustnej i gardła, w którym pośredniczy wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), (OPSCC). PUK zależną od HPV stanowi obecnie co najmniej połowę populacji PUK w regionie głowy i szyi, z doskonałym rokowaniem i około 90% 5-letnim przeżyciem całkowitym (OS).

Prace nad PUK uległy znacznej poprawie wraz z wprowadzeniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i przezustnej chirurgii robotycznej (TORS). PET pozwala na identyfikację co najmniej 40% pierwotnych zmian u pacjentów z PUK, gdy wyniki badań klinicznych i radiologicznych są negatywne, a TORS ma wyższy wskaźnik identyfikacji pierwotnej (70–80%). Aktualne wytyczne zalecają wycięcie migdałków i mukozektomię podstawy języka w diagnostyce pacjentów z PUK.

Ostateczne leczenie PUK zależnego od HPV pozostaje kontrowersyjne, a opcje leczenia obejmują pierwotne wycięcie szyi + leczenie uzupełniające lub pierwotna radioterapia + jednoczesna chemioterapia. Pomimo doskonałych wyników leczenia (90% 5-letniego OS), zachorowalność na leczenie jest znaczna. Do kluczowych kwestii należy wybór początkowej metody leczenia oraz możliwość profilaktycznego leczenia powierzchni błon śluzowych promieniowaniem.

Aktualne wytyczne zalecają operację jednomodalną (wycięcie szyi) w przypadku chorób szyi o małej objętości. Zalecenie to opiera się na badaniach sugerujących niski odsetek pierwotnych wyzdrowień (1,5–7%) i wyniki porównywalne z modelami leczenia niechirurgicznego. Dowody pochodzące z badania OPSCC we wczesnym stadium potwierdzają, że sama operacja jest bezpieczną opcją w przypadku PUK zależnego od HPV.

Kluczowym pytaniem jest, czy należy napromieniać powierzchnie błon śluzowych podczas stosowania radioterapii w przypadku PUK zależnego od HPV. Pojawiające się dane sugerują, że pominięcie napromieniania błon śluzowych wiąże się z bardzo niskim ryzykiem (<5%) pojawienia się guza pierwotnego, potencjalnie poprawiając długoterminową jakość życia i zmniejszając toksyczność, taką jak dysfagia i kserostomia. Kilka badań retrospektywnych potwierdza bezpieczeństwo i zmniejszoną toksyczność radioterapii szyi bez napromieniania błon śluzowych.

Badanie to zostało specjalnie zaprojektowane i obejmuje wycięcie szyi od przodu, wycięcie migdałków i mukozektomię nasady języka. Połączenie wstępnej terapeutycznej sekcji szyi z końcowym etapem diagnostyki ma kilka zalet. Chirurgiczne leczenie szyi u wybranych pacjentów podczas wycięcia migdałków i mukozektomii podstawy języka przyspiesza leczenie, pozwala uniknąć dodatkowych opóźnień, zmniejsza koszty dla instytucji opieki zdrowotnej i zapobiega konieczności wykonywania drugiej operacji, jeśli nie zostanie zidentyfikowana pierwotna operacja. Dodanie wycięcia szyi do wycięcia migdałków i mukozektomii nasady języka wiąże się również ze stosunkowo niewielkimi dodatkowymi powikłaniami chirurgicznymi w kontekście pacjenta już poddawanego operacji gardła. W niektórych przypadkach wcześniejsze leczenie chirurgiczne szyi może zakończyć ostateczne leczenie najwcześniej, jak to możliwe. Pacjenci z chorobą szyi o średniej objętości, którzy wymagają leczenia dwumodalnego, również nie odnoszą dalszych opóźnień w leczeniu chirurgicznym i mogą przystąpić do radioterapii po pojedynczej wizycie chirurgicznej. Wycięcie szyi z góry jest również złotym standardem w ocenie węzłów chłonnych i może sprowadzić pacjentów do leczenia jednomodalnego, unikając w ten sposób dodatkowej toksyczności. Na przykład, jeśli obrazowanie sugeruje wiele zajętych ipsilateralnych węzłów chłonnych u pacjenta z PUK zależną od HPV, leczenie konwencjonalne będzie obejmować terapię dwumodalną. Stopień zaawansowania patologicznego może obniżyć stopień zaawansowania tego pacjenta do paradygmatu jednomodalności, oszczędzając mu znaczną toksyczność.

W tym randomizowanym badaniu II fazy zespół badawczy stawia hipotezę, że pominięcie napromieniania błon śluzowych doprowadzi do poprawy jakości życia, zmniejszenia toksyczności i niskiego wskaźnika pojawiania się guza pierwotnego. Co więcej, badacze stawiają hipotezę, że samo wycięcie szyi w celu uzyskania małej objętości PUK zależnego od HPV zapewni doskonałe wyniki onkologiczne i funkcjonalne.

Głównym celem jest ocena wpływu pominięcia napromieniania błon śluzowych na wyniki onkologiczne, toksyczność, wyniki funkcjonalne i jakość życia (QOL) u pacjentów z PUK p16-dodatnim.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest określenie częstości występowania pierwotnego raka SCC błony śluzowej p16-dodatniego w górnym odcinku przewodu oddechowego i pokarmowego w porównaniu z historycznymi kontrolami.

Drugorzędowe punkty końcowe obejmują:

Jakość życia (przy użyciu MDADI, EORTC QLQ-C30 i H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Przeżycie całkowite (OS) Przeżycie wolne od choroby Wznowa regionalna w obrębie szyi Odległa wznowa poza górnym odcinkiem przewodu oddechowego i szyją Wskaźnik leczenia ratunkowego w przypadku pierwotnego wylęgu. Odsetek niemożliwych do uratowania pierwotnych wylęgów. Częstotliwość zakładania i stosowania przezskórnej rurki do żywienia po 1 roku. Funkcja połykania (wynik DIGEST, FOIS). Toksyczność (CTCAE wersja 5). Pacjenci będą losowo przydzielani w stosunku 1:2 pomiędzy opieką standardową (Ramię 1) a pominięcie promieniowania na powierzchnie błon śluzowych (Ramię 2).

Połączenie wycięcia szyi z wycięciem migdałków i mukozektomią nasady języka przyspiesza leczenie, zmniejsza koszty i pozwala uniknąć dodatkowych operacji. Takie podejście wiąże się z niewielkimi dodatkowymi powikłaniami chirurgicznymi i pozwala na możliwie najszybsze zakończenie ostatecznego leczenia. Preparowanie szyi od przodu pozwala również na dokładną ocenę węzłów chłonnych i potencjalne zmniejszenie stopnia zaawansowania, oszczędzając w ten sposób pacjentom dodatkowej toksyczności.

Badanie SUPERIOR ma na celu ustalenie, czy pominięcie napromieniania błon śluzowych poprawia jakość życia i zmniejsza toksyczność u pacjentów z PUK zależną od HPV, przy jednoczesnej ocenie skuteczności samego rozwarstwienia szyi w przypadku choroby o małej objętości. Celem badania jest ustalenie opartych na dowodach wytycznych dotyczących optymalnego postępowania w przypadku PUK zależnego od HPV.