Kirurgi og reduksjon av ioniserende stråling av den ukjente primæren (SUPERIOR)

Omtrent 3 % av alle pasienter med plateepitelkarsinom (SCC) i hode og hals har nodalsykdom fra en ukjent primær (PUK). Forekomsten av PUK har økt i takt med økningen av humant papillomavirus (HPV)-mediert orofaryngeal SCC (OPSCC). HPV-mediert PUK representerer nå minst halvparten av hode- og hals-PUK-populasjonen, med en utmerket prognose og omtrent 90 % 5-års total overlevelse (OS).

Opparbeidelsen for PUK har blitt betydelig forbedret med introduksjonen av positronemisjonstomografi (PET) bildebehandling og transoral robotkirurgi (TORS). PET identifiserer minst 40 % av primærbehandlingen hos PUK-pasienter når klinisk og radiologisk opparbeiding er negativ, og TORS har en høyere primæridentifikasjonsrate (70 %-80 %). Gjeldende retningslinjer anbefaler tonsillektomi og tungebase mukosektomi ved opparbeiding av PUK-pasienter.

Definitiv behandling av HPV-mediert PUK er fortsatt kontroversiell, med kurative alternativer inkludert primær nakkedisseksjon ± adjuvant terapi eller primær strålebehandling ± samtidig kjemoterapi. Behandlingssykelighet er betydelig, til tross for de utmerkede resultatene (90 % 5-års OS). Sentrale spørsmål inkluderer valg av innledende behandlingsmodalitet og hvorvidt slimhinneoverflater skal behandles profylaktisk med stråling.

Gjeldende retningslinjer anbefaler enkeltmodalitetskirurgi (nakkedisseksjon) for lavvolums nakkesykdom. Denne anbefalingen er basert på studier som antyder lave primære fremvekstrater (1,5 %-7 %) og resultater som kan sammenlignes med ikke-kirurgiske behandlingsparadigmer. Bevis fra tidlig stadium OPSCC støtter kirurgi alene som et trygt alternativ for HPV-mediert PUK.

Et kritisk spørsmål er om man skal bestråle slimhinneoverflater ved bruk av strålebehandling for HPV-mediert PUK. Nye data tyder på at utelatelse av slimhinnestråling har en svært lav risiko (<5 %) for fremkomst av primær svulst, noe som potensielt kan forbedre langsiktig livskvalitet og redusere toksisiteter som dysfagi og xerostomi. Flere retrospektive studier støtter sikkerheten og redusert toksisitet ved involvert nakkestrålebehandling uten slimhinnebestråling.

Denne studien er spesielt utformet med en nakkedisseksjon på forhånd sammen med tonsillektomi og tungebase mucosectomy. Å kombinere en forhåndsterapeutisk nakkedisseksjon med sluttfasen av den diagnostiske opparbeidingen har flere fordeler. Kirurgisk behandling av nakken hos utvalgte pasienter under tonsillektomi og tungebase mucosectomy akselererer behandlingen, unngår ytterligere forsinkelser, reduserer kostnader til helseinstitusjoner og forhindrer behovet for en ny operasjon hvis ingen primær er identifisert. Tillegget av nakkedisseksjon til tonsillektomi og tungebasemukosektomi innebærer også relativt liten ytterligere kirurgisk sykelighet i sammenheng med en pasient som allerede gjennomgår svelgkirurgi. I noen tilfeller kan kirurgisk behandling av nakken på forhånd fullføre endelig behandling så tidlig som mulig. Pasienter med nakkesykdom med middels volum, som trenger to-modalitetsbehandling, drar heller ikke nytte av ytterligere kirurgisk forsinkelse og kan fortsette til strålebehandling etter et enkelt kirurgisk møte. En forutgående nakkedisseksjon er også gullstandarden for lymfeknute-evaluering og kan senke pasienter inn i en unimodalitetstilnærming, og dermed unngå ytterligere toksisitet. For eksempel, hvis bildediagnostikk antyder flere involverte ipsilaterale noder hos en HPV-mediert PUK-pasient, vil konvensjonell behandling innebære dual-modalitetsterapi. Patologisk iscenesettelse kan nedfase denne pasienten til et unimodalitetsparadigme, og spare dem for betydelig toksisitet.

I denne randomiserte fase II-studien antar studieteamet at utelatelse av slimhinnestråling vil føre til forbedret livskvalitet, redusert toksisitet og lav forekomst av primær svulst. Videre antar forskerne at nakkedisseksjon alene for lavvolum HPV-mediert PUK vil resultere i utmerkede onkologiske og funksjonelle resultater.

Hovedmålet er å vurdere virkningen av å utelate slimhinnestråling på onkologiske utfall, toksisitet, funksjonelle utfall og livskvalitet (QOL) hos pasienter med p16-positiv PUK.

Det primære endepunktet er å bestemme frekvensen av primær fremvekst av en mukosal p16-positiv SCC i den øvre luftveiskanalen sammenlignet med historiske kontroller.

De sekundære endepunktene inkluderer:

Livskvalitet (ved bruk av MDADI, EORTC QLQ-C30 og H&N35, EQ-5D-5L, NDII) Total overlevelse (OS) Sykdomsfri overlevelse Regionalt residiv i nakken Fjernt residiv utenfor øvre luftveier og nakkenivåer Behandlingsrate for primær oppvekst Frekvens av uløselig primær oppvekst Frekvens av perkutan ernæringsrørinnsetting og bruk ved 1 år Svelgefunksjon (DIGEST score, FOIS) Toksisitet (CTCAE versjon 5) Pasientene vil bli randomisert 1:2 mellom standardbehandling (arm 1) og utelatelse av stråling til slimhinneoverflater (arm 2).

Ved å kombinere nakkedisseksjon med tonsillektomi og tungebase mukosektomi akselererer behandlingen, reduserer kostnadene og unngår ytterligere kirurgi. Denne tilnærmingen innebærer mindre ytterligere kirurgisk sykelighet og kan fullføre definitiv behandling så tidlig som mulig. Nakkedisseksjon foran muliggjør også nøyaktig lymfeknuteevaluering og potensiell ned-stadie, og sparer dermed pasienter for ytterligere toksisitet.

SUPERIOR-studien tar sikte på å avgjøre om utelatelse av slimhinnestråling forbedrer livskvaliteten og reduserer toksisitet hos HPV-mediert PUK-pasienter, samtidig som man evaluerer effekten av nakkedisseksjon alene for lavvolumssykdom. Studien søker å etablere evidensbaserte retningslinjer for optimal håndtering av HPV-mediert PUK.