다중 구성 요소 가족 개입은 우울증을 낮추고 네팔의 친밀한 파트너 폭력을 해결하기위한 (MILAP)

친밀한 파트너가 통제, 심리적, 신체적, 성폭력으로 정의 된 친밀한 파트너 폭력 (IPV)은 저소득 및 중간 소득 국가 (LMIC)에서 일생 동안 IPV를 경험 한 3 명의 여성 중 1 명과 함께 주요 공중 보건 문제입니다. . 우리의 연구 현장 인 네팔의 국가 유병률은 IPV의 경우 25%, 우울증의 경우 12%입니다. IPV는 잘 알려진 정신 건강 (MH) 문제로, 무가치 한 느낌, 무력 부여, 반동, 사회적 고립 및 결혼 긴장을 통해 우울증의 비율을 두 배로 늘리고, 외상을 통한 PTSD의 발생률을 높이고, 두려움과 불안을 증가시킵니다. IPV 문제와 MH 문제 사이의 연관성은 남아시아에서 잘 기록되어 있으며 IPV가있는 여성의 25-50%가 우울 증상을보고하고 PTSD의 비율 증가를보고합니다.

몇몇 메타 분석은 IPV를 줄이고 LMIC의 MH를 개선하기위한 중재 부족을 강조했다. 주요 과제는 IPV가 진행중인 경우에도 LMIC의 젊은 여성들이 이혼이나 별거를 겪고 자하는 능력 및/또는 욕구가 적다는 것입니다. 이는 CBT (인지 행동 요법)와 같은 이용 가능한 중재의 영향을 크게 제한하는데, 이는 이미 관계를 끄는 여성들 사이에서 우울증을 개선하여 IPV로 이어진 것으로 밝혀졌다. 따라서 검토 기사는 현재 학대를 겪고있는 여성의 결과를 향상시킬 수있는 행동 중재에 상당한 차이가 있다고 결론 지었다. 따라서, IPV를 동시에 감소시키면서 MH 회복을 향상시키기 위해서는 문화적으로 적절한 증거 기반 개입이 필요하다.

LMIC의 많은 여성들은 IPV와 MH의 운전자에게는 남편뿐만 아니라 종종 시어머니 (MIL)를 포함하는 다세대 가정에 살고 있습니다. MILS는 젊은 여성 (15-24 세)이 남편의 집으로 이동함에 따라 며느리의 자유를 제한하거나 지원하는 데 실질적인 역할을한다는 증거가 있습니다. MILS가 IPV에 영향을 미치거나 직접 폭력을 범한 증거와 결합하여 IPV와 MH 사이의 복잡한 관계를 추진하거나 완화하는 데 중요한 역할을합니다. 그럼에도 불구하고, IPV 및 MH 개입의 대부분은 IPV를 경험하는 여성만을 포함하며 남편도 거의 없지만 온 가족 부대는 아닙니다.

우리는 네팔의 젊은 여성들 사이에서 우울증을 낮추고 친밀한 파트너 폭력 (MILAP, 네팔의 통일과 화해를 의미 함)을 다루기위한 새로운 다중 구성 요소 가족 개입을 개발하고 파일럿 테스트했습니다. MILAP는 각 가족의 세 명의 회원 (트라이어드), 즉 아내 (설명 전반에 걸쳐 며느리 (DILS)로 자주 불리는 아내와 남편과 MILS를 참여시킵니다. MILAP의 첫 번째 구성 요소는 IPV를 해결하고 DIL의 권한 부여와 운동의 자유를 향상시키는 동맹국으로 설립함으로써 DIL과 MILS를 참여시킵니다. MILAP의 두 번째 구성 요소에서 아내와 남편은 의사 소통 기술을 향상시키고, 돌보는 행동을 높이며, 결혼 관계에 대한 신뢰를 향상시키기 위해 행동 커플 치료 (BCT)에 참여합니다. 이 접근법은 IPV와 정신 건강의 낙인을 명시 적으로 다루기보다는 기술 건설 및 관계에 중점을 두었기 때문에 참가자들에게 매우 수용 가능했습니다. 중재는 안전하고 실현 가능성이있는 것으로 밝혀졌으며, 적당한 우울증과 IPV 빈도를 가진 사람들의 비율이 상당히 감소했습니다. 이 파일럿 연구를 바탕으로, 우리는 이제 중재의 효과를 확립하고 중재 영향의 메커니즘을 이해하며 원가 계산 분석을 수행하기 위해 MILAP의 무작위 대조 시험 (RCT)을 수행 할 것을 제안합니다. 또한 MILAP가 MH의 IPV 관련 드라이버를 다루는 프로세스를 이해하는 것을 목표로합니다. 이를 위해, 우리는 정량적 및 질적 평가의 데이터를 결합하여 MILAP의 이론화 된 변화 메커니즘에 대한 혼합 방법 설명 평가를 수행 할 것입니다. 마지막으로, 우리는 MILAP 제공에 대한 투자의 건강 및 경제적 이점을 추정하기 위해 우울증 및 IPV에 대한 MILAP의 비용 효율성 분석을 수행 할 것입니다. 우리는 프로그램 및 재무 데이터를 사용하여 MILAP 제공에 발생하는 비용에 대한 포괄적 인 분석을 수행 할 것입니다. 이 분석의 목적은 정책 입안자/지불 인이 다음을 제공함으로써 잠재적 투자에 대한 MILAP를 평가하는 데 도움이되는 것입니다. b) 가족당 일반 치료 (TRIAD)에 대한 MILAP의 증분 평균 비용 추정; 그리고 c) MILAP의 구성 요소 (Mildil 및 BCT)를 제공하는 데 필요한 비용 분리.

이 연구에는 중재 그룹 및 대조군에 무작위 1 : 1이 될 가족 단위 (트라이어드)가 포함됩니다. 이 연구에는 300 명의 트라이어드 (아내, 남편 및 MIL)의 900 명의 참가자가 포함되며, 여기서 150 개의 트라이어드가 중재 그룹에 배정되고 150 개의 트라이어드가 대조군에 배정됩니다. 동원 된 지역 사회 보건 노동자 (CHW)는 커뮤니티의 잠재적 후보자를 소집하여 직원이 자격을 위해 추천 개인을 선별 할 수있는 채용 사이트로 언급 할 것입니다. 조사관이 훈련 한 연구 직원은 IVAWS (International Violence in Women Survey)에서 조정 된 선별 도구를 사용하여 IPV의 존재에 대한 초기 선별 검사를 실시 할 것입니다. 지역 사회 기반 조직 및 여성 그룹에서 초기 심사를받을 것이며,이 그룹은 지역 사회 기반 파트너 조직인 WOREC (Women 's Rehabilitation Center)의 사무실에서 잘 다치고 주최합니다. 여성 (아내)이 기준을 충족하는 경우, 연구팀이 남편과 MIL에 연구 참여에 대해 접근 할 수있는 권한을 부여해야합니다. 그녀의 반응이 긍정적이라면, 그녀는 남편과 MIL을 참여시키는 가장 적절한 방법을 선택하도록 요청받을 것입니다. a) 다음 방문에 그들을 데려 올 것입니다. 또는 b) 연구 직원은 직접 전화하여 채용 장소로 오라고 요청할 것입니다. 또는 c) CHW는 남편에게 접근하고 집에서 MIL에 접근 할 것이다. 가족의 세 명의 구성원과의 구두 동의 후 (각 회원으로부터 동의가 별도로 얻어지게), 연구 직원은 서면 사전 동의 과정에 참가자를 참여시킬 것이며, 이는 3 명의 가족 구성원 각각에 대해 개별적으로 발생합니다. 동의 과정 후, 연구 직원은 Wive, 남편 및 MIL 참가자와 별도로 기준 평가를 수행합니다. 그런 다음 연구 직원은 트라이어드를 중재 또는 통제 ARM에 무작위로 할당합니다. 중재가 시작되기 전에, 연구의 구현에 직접 관여하지 않은 통계학자는 컴퓨터 생성 된 "임의의 과제 순서"목록을 그릴 것입니다. 이 임의의 과제는 밀봉 된 번호가 매겨진 봉투에 미리 배치되므로 연구 직원은 다가오는 과제를 알지 못합니다. 기준 평가 세션이 끝날 때, 무작위 배정 할당은 다음에 이용 가능한 봉투를 그 존재로 인출함으로써 트라이어드에 공개됩니다. 평가 직원은 할당 상태에서 눈을 멀게합니다. 개입 된 일반적인 치료는 중재 구성 요소에 대한 교육을받지 않을 Worec 기반 카운슬러 ( "심리 사회 상담사"라고 말하며 네팔에서 널리 이용할 수있는)에 의해 제공 될 것입니다. 개입, 즉 MILAP는 리서치 카운슬러에 의해 전달되며, 그는 연구팀의 교육 및 지원을받을 것입니다.

맹인 연구 직원은 기준선 (동의 후), 1 개월 (Mildil과 BCT 사이) 및 1 년마다 1 년마다 후속 조치까지 평가를 수행합니다. 파일럿을 기준으로, 우리는 평가가 45-75 분 사이에 지속될 것으로 추정합니다 (아내는 더 많은 평가를 완료 할 수 있도록 아내의 경우 더 길다). 연구 직원은 기준선에서 연락처 정보를 수집하여 후속 조치에서 업데이트합니다. 직원은 인터뷰 및 평가에 대한 교육 및 인증, 사회적 바람직성 편견을 줄이기위한 전략, 참가자가 중재 또는 통제 부서에 있는지 여부를 밝힐 수있는 질문을 피하고 인간의 대상 보호 및 연구 프로토콜을 따를 수 있습니다. 모든 평가는 현지 언어 및 Worec의 사무실의 개인 실 또는 개인 정보를 제공하는 서로 다른 편리한 위치로 수행됩니다. 응답은 태블릿 기반 버전의 REDCAP (Research Electronic Data Capture)에 입력됩니다. 우리는 다음 도구를 사용하여 참가자로부터 데이터를 수집합니다.

1. 인구 통계 정보 - 연령, 교육, 언어, 종교, 소득, 카스트, 이민 신분, 결혼 날짜 이후 몇 개월
2. 유년기 경험 : 유년기 사건을 목격하고 경험할 때 각각 8 개 항목. MIL의 경우 IPV 경험의 역사에 대한 IVAW의 추가 질문
3. 환자 건강 설문지 -9 (PHQ-9) : 여성 참가자들 사이에서 우울증을 측정하기위한 9 개 항목 척도
4. 인도 가족 폭력 및 통제 규모 (IFVC) : 63 개 항목 도구 학대 통제, 심리적, 신체적 및 성폭력 친밀한 파트너가 가해지는 도구
5. 외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 체크리스트 -Civilian 버전 (PCL-C) : 17 항목 자체보고 등급 척도 PTSD
6. 운동의 자유 (FOM) : 4 가구 밖으로 이동하는 여성의 능력을 측정하는 4 항목 도구
7. 젠더 공평한 남성 척도 (GEMS) : 4- 항목, 3 점 응답 하위 스케일 IPV
8. 불안 민감성 척도 (ASI) : 인식 된 위협 수준을 평가하기위한 16 개 항목
9. 두려움 조사 일정 (FSS) : 부상 및 성 침략에 대한 서브 스케일 두려움
10. 배우자 품질 관계 척도 (SQRS) : 21 파트너 간의 헌신, 신뢰 및 만족에 관한 항목; MILRQS : MIL-DIL 관계에 관한 7 개 항목
11. 행동 활성화 및 우울증 척도 - 짧은 형태 (Bads -SF) : 보람 활동에서 철수 또는 참여를 평가하는 9 개 항목
12. Rosenberg 자부심 척도 : 자기 자신에 대한 긍정적이고 부정적인 감정을 측정하여 전 세계적으로 자기 가치 10 개 항목
13. 성관 관계 전력 규모 (SRP) : 8 항목 관계의 의사 결정 능력을위한 항목 하위 척도
14. 세계 보건기구 생명의 품질 BREF (WHOQOL-BREF) : 심리적 복지 및 사회적 기능에 관한 17 개 항목
15. 세계 보건기구 장애 평가 일정 2.0 (Whodas 2.0) : 16 개 항목 도구 문화 전반의 건강과 장애를 측정합니다.
16. 일반 불안 장애 (GAD-7) : 7 개의 일반 불안 장애 스크리닝 항목

정 성적 데이터는 일련의 심층 인터뷰 (IDIS)를 통해 중재 암 샘플의 22 개 트라이어드에서 주제 포화도에 도달 할 예정 수의 ~ 15% (n = 66 참가자)에서 두 번 수집됩니다. 트라이어드는 MILAP 중재 활동과의 참여의 변화에 ​​따라 의도적으로 선택됩니다. 모든 IDI는 반 구조화 된 가이드를 따르며 현지 언어에 능통하고 안전 및 대응 절차에 대한 교육을받은 숙련 된 직원이 구현할 것입니다. 직렬 IDI는 MILAP 개입이 끝나고 12 개월 후속 방문에서 두 가지 시계에서 수행됩니다.

중등도에서 중증 우울증 (1 차 결과), IPV 수준 (1 차 결과) 및 PTSD (2 차 결과)를 갖는 여성의 비율 (DIL)을 줄이기위한 MILAP의 효과는 의도를 통해 평가 될 것보다 훨씬 더 많은 일반적인 치료가 평가됩니다. -시험이 끝날 때 (ITT) 회귀 분석 (12 개월 후속 조치, 단일 시점) 및 중재 ARM과의 상호 작용을 통한 종 방향으로 분석합니다. 참가자 (= DIL)에 반복되는 측정 값과 참가자에 대한 임의의 절편이있는 2 단계 회귀 모델의 시간. 이것은 이진 우울증 결과에 대한 로지스틱 회귀 모델이며 연속 IPV (IFVCS 점수) 및 PTSD (PCL-C 점수) 결과에 대한 선형 모델이 될 것입니다.

우리는 정량적 평가의 전체 코호트와 일련의 IDI의 데이터를 22 가족과 결합하여 중재가 IPV 관련 운전자를 다루는 프로세스를 이해하여 중재의 이론화 된 변화 메커니즘에 대한 혼합 방법 설명 평가를 수행 할 것입니다. IDI 사본의 분석은 Dedoose 질적 데이터 분석 소프트웨어를 사용하여 코딩 및 요약에 대한 주제별 접근 방식을 사용합니다. 예비 코드북은 인터뷰 가이드 및 빠른 분석 내용에서 개발 된 다음 모든 분석가가 일련의 전 사체를 독립적으로 코딩하고 합의를 통해 불일치를 해결 한 후에 개선됩니다. 나머지 전 사체는 단일 코딩되어 Dedoose의 코딩 테스트 기능 및 후속 Kappa 계산을 사용하여 코딩 프로세스 전반에 걸쳐 80% 이상의 인터 코더 신뢰성을 유지합니다. 코딩 메모는 변화 프레임 워크 이론의 구성 (예 : 중재 프로세스와 가설 된 변화 메커니즘 사이의 관계 또는 변화의 메커니즘, 양적 데이터에 대한 삼각 측량을 허용하는 것 사이의 관계를 요약하고 탐구하는 데 사용될 것입니다. 분석가는 각 참가자의 데이터 세트 내에서 코딩 된 직렬 IDI 컨텐츠를 검토하고 분석하여 시간이 지남에 따라 지속적인 결과를 이해하기 위해 패턴을 특별히 검토 할 것입니다. 질적 및 정량적 분석의 결과는 행동 메커니즘의 가정 된 변화가 어떻게 의도 된 결과와 변화를 창출하는 데 상대적 가중치를 초래했는지에 대한보다 포괄적 인 이해를 쌓기 위해 삼각 측량 될 것입니다. 데이터 세트의 차이와 유사성은 개념 모델의 구성들 사이의 관계를 이해하고 질적 또는 정량적 방법으로 고유하게 식별 될 수있는 요인을 강조하기 위해 조사되고 제시 될 것입니다. 이 데이터는 스케일 업에 필요한 세련미에 대한 효과 성 발견 및 다음 단계에 대한 해석을 알려줍니다.

비용 효율성 분석은 중재 전달 기간 동안 프로그래밍 및 재무 데이터를 사용하여 수행됩니다. 측정 된 비용에는 다음이 포함됩니다. MILAP 개입 비용을 추정하기 위해 수혜자 (TRIAD) 수준에서 상향식 또는 마이크로 비용 접근 방식을 사용합니다. 이러한 비용에는 재발하고 자본 비용의 감가 상각 및/또는 상각과 관련이있는 직간접 시설 수준 비용이 포함됩니다. 수혜자 당 시설의 총 비용은 계산되며 반복 측정을 통해 평균 시설 수준의 MILAP 중재 비용이 추정됩니다. 시설 수준 MILAP 비용을 분석하기위한 주요 접근 방식은 서비스 제공 및 서비스 제공 전반에 걸쳐 서비스를 제공하는 데 사용되는 자원을 연구하는 수혜자 중심의 원가 계산 방법 인 TDABC (Time Defined Activity Based)입니다. 일반적인 치료 비용에는 카운슬러의 비용, IPV 재활 서비스, 교육 자료, 랩 어라운드 서비스에 대한 의뢰 비용 및 해당 가능한 주 병원의 원 스톱 IPV 센터에 의뢰 비용이 포함됩니다. 비공식 서비스 부문 비용에는 수혜자 (TRIAD) 시간 비용, 운송 비용 및 MILAP 개입 또는 일반적인 치료 그룹에서 수혜자 (TRIAD)가 부담하는 기타 중재 별 비용이 포함됩니다. 포괄적 인 원가 계산이 완료되면, 우리는 향상된 일반 치료 그룹과 비교하여 MILAP 중재 그룹의 관심 결과 차이를 평가하고 단위 결과의 차이 차이 당 증분 비용을 추정 할 것입니다. Service Systems 참조 사례에는 MILAP 또는 향상된 치료의 공식 서비스 부문 비용 만 포함됩니다. 우리는 다음 출처를 사용하여 구현 기간 동안 프로그램 및 재무 데이터를 모두 수집 할 것입니다. 기준선, 중간 및 종말 설문 조사에서 비공식 서비스 부문 비용에 대한 참가자의 설문 조사 입력 강화 및 D) 설문 조사 입력에서 발생하는 비용에 대한 데이터. 결과 데이터는 프로그램 레코드에서 추출됩니다.

성공적인 경우,이 연구는 네팔 정부 및 기타 LMIC에 통합 된 중재와 중간 정도에서 중증 우울증 및 IPV를보고하는 여성의 비율을 줄이기위한 중재를 제공하기위한 일련의 구현 전략을 제공 할 것입니다.